江健韻，翟瑞萍，應(yīng)紅梅

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療中心，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2. 上海市放射腫瘤學(xué)重點實驗室，上海 200032；

3. 上海市放射治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200032

調(diào)強適形放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）的使用可顯著提高鼻咽癌患者的局部無復(fù)發(fā)生存（locoregional relapse-free survival，LRFS）和總生存（overall survival，OS）率。然而，局部晚期鼻咽癌患者的預(yù)后仍無法令人滿意，這些患者5年總生存率僅為67% ～ 77%，5年局部復(fù)發(fā)（locoregional relapse，LR）的概率為10% ～ 20%，5年遠處轉(zhuǎn)移（distant metastasis，DM）的概率為20% ～ 40%［1-5］。因此，確定有效和準確的預(yù)后預(yù)測標志物對改善放療效果和實現(xiàn)個體化治療至關(guān)重要。

白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)是免疫系統(tǒng)狀況的一個重要標志［6］。在多種腫瘤中，劑量學(xué)參數(shù)被認為有助于評估放療劑量對循環(huán)免疫細胞的影響，并與血液系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風險有關(guān)［7］。然而，鼻咽癌患者WBC計數(shù)的動態(tài)變化與患者生存結(jié)局的關(guān)系尚未被深入探討。本研究擬評估放療期間各種WBC計數(shù)的百分比變化對局部晚期患者預(yù)后的影響。劑量-體積直方圖（dose-volume diagram，DVH）中基于體積的劑量學(xué)參數(shù)可用于評估血液系統(tǒng)并發(fā)癥的風險［8］，本研究采用DVH分析與血液毒性相關(guān)的身體劑量參數(shù)，并分析其與WBC水平之間的關(guān)系，觀察患者的生存情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究納入2012年1月1日—2016年12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受根治性放療的423例鼻咽癌患者，末次隨訪時間截至2022年12月15日。具體入選標準如下：基于美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）第7版分期系統(tǒng)的Ⅲ ～ Ⅳa期鼻咽癌；治療前未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移灶；完整的放療周期；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）表現(xiàn)狀態(tài)為0 ～ 1級。所有患者均采用同步加量（simultaneous-integrated boost，SIB）調(diào)強放療技術(shù)。放療計劃和對計劃評價的具體標準參考先前發(fā)表的研究［9］。所有患者模擬定位計算機斷層掃描（computed tomography，CT）的范圍皆為頭頂?shù)芥i骨頭下緣下2 cm，進行5 mm層厚的連續(xù)掃描。在分析前，導(dǎo)出的所有治療計劃均由同一位放療科醫(yī)師和物理師重新評估過，以消除人為因素造成的誤差。

1.2 數(shù)據(jù)收集

在放療前7天內(nèi)收集患者的絕對WBC計數(shù)、淋巴細胞（lymphocyte，LYM）計數(shù)、絕對單核細胞（monocyte，MONO）計數(shù)、絕對中性粒細胞（neutrophil，NEU）計數(shù)和絕對血小板（platelet，PLT）計數(shù)，放療期間每周至少檢測1次。不同細胞計數(shù)的百分比變化幅度（ΔWBC%、ΔLYM%、ΔMONO%以及ΔNEU%和ΔPLT%）的計算方法為：（放療前的細胞計數(shù)-放療期間細胞計數(shù)最低值）/放療前的細胞計數(shù)h 100%。身體劑量參數(shù)從劑量-體積直方圖中提取，VdGy(%)定義為暴露于d Gy以上射線的身體體積百分比，從V5開始到V70，以5為單位進行收集。此外，還采集了輻照平均身體劑量（mean body dose，MBD）和身體輻照總劑量（integral body dose，IBD）。MBD代表放療計劃中CT定位確定的身體體積在整個放療過程中接受輻射的平均劑量，該數(shù)據(jù)是從復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科的Philips Pinnacle 2 治療計劃系統(tǒng)導(dǎo)出；IBD則是身體輻照平均劑量MBD和CT模擬定位體積（即頭頂?shù)芥i骨頭下緣下2 cm的掃描范圍）的乘積。最后獲得共計16個身體劑量參 數(shù)。

1.3 臨床終點與隨訪

本研究的主要終點是OS，定義為從開始治療的時間到死亡或隨訪截至日期（2022年12月15日）。次要終點是LRFS和無遠處轉(zhuǎn)移生存（distant metastasis free survival，DMFS），前者指從放療開始到首次出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)的時間，后者指放療開始到首次出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的時間。通過影像學(xué)檢查確定患者是否出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。對于沒有定期隨訪的患者，我們通過電話隨訪來獲取信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用Chi-square檢驗或Fisher’s精確檢驗方法對分類變量進行分析，用t檢驗對連續(xù)變量進行分析。對于ΔWBC%、ΔLYM%、ΔMONO%、ΔNEU%和ΔPLT%，將其中位細胞計數(shù)作為截斷值，分為高、低兩組。使用Kaplan-Meier和logrank分析方法來描繪生存曲線。采用Cox比例危險模型，確定與患者生存結(jié)局相關(guān)的影響因素。最后用LASSO回歸和logistic回歸模型來確定導(dǎo)致WBC減少的因素。P＜0.10時的因素進入多因素分析。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)分析都在SPSS 26.0和R 4.2.1軟件中完成。使用的R軟件包包括 “survival”、“survminer”和 “rms”。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基線資料

共計423例局部晚期鼻咽癌患者被納入，患者中位年齡為49歲（范圍：14 ～ 70歲）。其中男性313例（74.0%），女性110例（26.0%）；分期為Ⅲ期的患者占39.7%，ⅣA期占60.3%。ΔWBC%、ΔLYM%、ΔMONO%、ΔNEU%和ΔPLT%的中位數(shù)分別為25.5%、77.0%、28.5%、22.6%和17.0%。本研究患者隊列的5年OS率為82.3%，5年LRFS率為80.2%，5年DMFS率為78.4%。對所有患者的中位隨訪時間為80.4個月（表1）。

表1 所有患者的特征Tab. 1 Characteristics of all patients

2.2 WBC計數(shù)百分比變化的預(yù)后價值

對OS的多因素分析中，年齡、ⅣA期（vsⅢ）、有誘導(dǎo)化療、輔助化療、ΔLYM%和ΔMONO%都與OS獨立相關(guān)。對于LRFS、ⅣA期（vsⅢ期）、有誘導(dǎo)化療和ΔLYM%是獨立預(yù)后因素。DMFS的獨立預(yù)后因素為ⅣA期、有誘導(dǎo)化療、ΔLYM%和ΔMONO%（表2）。

表2 對OS、LRFS和DMFS的多因素Cox回歸分析Tab. 2 Multivariable Cox regression analyses for OS, LRFS, and DMFS

高、低ΔLYM%和ΔMONO%兩組的Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，ΔLYM%（82.5%vs72.8%）和ΔMONO%（82.9%vs74.5%）組之間的5年OS率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。低ΔLYM%組的LRFS（84.9%vs73.7%）和DMFS（85.3%vs71.4%）也比高ΔLYM%組的生存期更長。同樣，低ΔMONO%組和高ΔMONO%組的DMFS率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（83.9%vs72.1%，P＜0.05）。然而，LRFS在高、低ΔMONO%組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（78.2%vs76.5%，P＞0.05）。

圖1 高、低ΔLYM%和ΔMONO%組患者OS、LRFS和DMFS生存曲線的比較Fig. 1 Survival curves between high, low ΔLYM%, and ΔMONO% groups

2.3 ΔLYM%和ΔMONO%的預(yù)測因素

根據(jù)LASSO回歸分析，16個身體劑量參數(shù)中篩選出9個與高ΔLYM%相關(guān)，分別是MBD、IBD、body V5、V15、V45、V55、V60、V65和V70；篩選出5個與高ΔMONO%相關(guān)，分別是MBD、IBD、body V5、V55和V70（圖2）。將上述變量與其余臨床變量一起納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示，多因素分析中，年齡（OR = 1.071，P＜0.001）、IBD（OR = 1.004，P= 0.037）和body V60（OR = 1.046，P= 0.036）是ΔLYM%的獨立預(yù)測因子；Ⅳa期（vsⅢ，OR = 0.512，P= 0.035），body V70(OR = 0.734，P= 0.022), V55（OR = 1.132，P= 0.009）是ΔMONO%的獨立預(yù)測因子（表3、4）。

圖2 將身體劑量參數(shù)對ΔLYM%和對ΔMONO%進行LASSO回歸分析（10倍數(shù)交叉驗證）Fig. 2 LASSO analysis for body dose parameters (10-fold cross validation) with ΔLYM% and ΔMONO%

表3 ΔLYM%的logistic回歸分析Tab. 3 Logistic regression analyses for percentage change in absolute lymphocyte count

表4 ΔMONO%的logistic回歸分析Tab. 4 Logistic regression analyses for percentage change in absolute lymphocyte count

3 討 論

在該研究中，我們發(fā)現(xiàn)放療期間LYM和MONO計數(shù)的百分比變化對患者生存結(jié)局具有預(yù)測意義，此外，還證實了我們提出的假設(shè)——身體劑量參數(shù)與LYM及MONO計數(shù)的減少有關(guān)。IBD和body V60是放療期間LYM減少的兩個不良預(yù)測因素；body V55和V70是MONO減少的不良預(yù)測因素。

身體輻射體積可用于估計循環(huán)血細胞的輻射暴露程度。一項研究表明，較高的身體輻照劑量與WBC、LYM、NEU、PLT計數(shù)的減低有關(guān)［10］。Mai等［11］驗證了ΔLYM%和ΔMONO%對于接受同步放化療的鼻咽癌患者的預(yù)后價值。我們的研究還納入了僅接受放療的患者，不過在多因素分析中，不同治療方案對放療期間LYM和MONO的影響并無統(tǒng)計學(xué)意義（表3、4）。誘導(dǎo)化療對LYM減低的影響不明顯，這與先前鼻咽惡性腫瘤及其他廣泛研究的腫瘤得出的結(jié)論一致［12-13］。通常情況下，同期化療會引起LYM計數(shù)波動。在我們的分析中，雖然同期化療也是LYM減少的危險因素（OR = 1.471），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.103）?？赡茉蚴俏覀儗YM變化范圍作為分類變量進行了分析，在放療的基礎(chǔ)上加入同期化療，導(dǎo)致LYM下降程度未達到整體下降的中位數(shù)百分比。以往有證據(jù)表明，在放療靶區(qū)是否涉及骨髓或淋巴組織、是否接受同期化療等條件下，放療都會無例外地導(dǎo)致明顯的LYM減少［14-15］。在一項類似的研究［16］中，當LYM計數(shù)的最低值作為分類變量（G4級vsG3級LYM減低）時，同期化療也無顯著影響，而與放療方式及LYM基線值密切相關(guān)。針對MONO，目前對于誘導(dǎo)化療和同期化療對其影響的研究較為有限。在結(jié)直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移患者中，已有研究［17］報道誘導(dǎo)化療不會影響到肝內(nèi)駐留的MONO；同樣，在一項子宮頸癌的研究［18］中，同期化療程數(shù)與MONO之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中，logistic回歸分析表明誘導(dǎo)化療與同期化療時MONO變化的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為本研究中的患者通常接受順鉑單藥治療2個周期，對比之下，放療引起的血細胞變化更加突出。顯然，關(guān)于放療與MONO之間的關(guān)系還需要進一步探討。

鼻咽癌的一個典型組織學(xué)特征是有大量的炎癥細胞浸潤。多項研究［6，19-20］結(jié)果表明，治療前的中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、淋巴細胞與單核細胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）可作為衡量機體免疫力的指標，并影響疾病預(yù)后。有研究［21-23］結(jié)果表明，治療期間LYM的數(shù)量減少對總生存期有不良影響。以往鼻咽癌的研究也表明基線LYM計數(shù)較高是一種預(yù)后保護性因素［22，24］；而治療期間LYM的最低值越低，則與較差的PFS和DMFS顯著相關(guān)［21-22］。其中的機制可能是：治療前LYM水平較高，代表T淋巴細胞更容易從外周血進入腫瘤中發(fā)揮作用，于是影響放療的效果［25］；而最低值越低，則代表機體免疫力受損越嚴重［26］。此外，血細胞的動態(tài)變化和功能狀態(tài)也會受到輻射劑量的影響。有研究［16］發(fā)現(xiàn)與二維適形放療（twodimensional conventional radiotherapy，2D-CRT）相比，IMRT對身體輻照的總劑量更高，因此更容易引起鼻咽癌患者的LYM減少。與此類似，在一項關(guān)于食管癌的研究中，與質(zhì)子放療相比，接受光子放療的患者的身體輻照平均劑量更高，因此其LYM水平也更低［14］。對于MONO，一些研究［27-28］表明放射線照射后循環(huán)MONO的數(shù)量會下降，但也有其他研究發(fā)現(xiàn)輻射暴露引起MONO計數(shù)增加［29］。因此放射線對MONO影響的確切機制仍不完全清楚，可能涉及復(fù)雜的炎癥反應(yīng)，并取決于多種因素，包括放療時間、輻照總劑量、身體輻照范圍以及機體免疫反應(yīng)。一項肺癌研究［13］顯示身體輻照總劑量與治療后LYM減少之間存在相關(guān)性。還有研究［30-31］表明，高劑量輻照區(qū)域與鼻咽癌患者的預(yù)后有關(guān)，進一步限制CTV的劑量與體積有助于減少晚期并發(fā)癥。我們的結(jié)果與以往的劑量學(xué)研究結(jié)論是一致的：高劑量區(qū)域V60和V55與LYM減少相關(guān)。V60和V55分別大致對應(yīng)高危臨床靶體積（clinical target volume 1，CTV1）和低危臨床靶體積（clinical target volume 2，CTV2），是富含淋巴結(jié)和淋巴管的區(qū)域，因此容易引起LYM和MONO數(shù)量的變化。

循環(huán)免疫細胞計數(shù)的波動在放療期間很常見。我們認為相比于基線值和治療期間的最低值，細胞計數(shù)的波動范圍是更好的預(yù)測指標，因為它同時反映機體的免疫力和對輻射劑量的反應(yīng)?；谏眢w輻照體積的劑量參數(shù)對LYM減少癥發(fā)生概率的影響在各種惡性腫瘤中已被廣泛探討［12，32-34］。近期的一項系統(tǒng)綜述提出，限制特定的劑量體積參數(shù)以維持機體的免疫功能可以與既定的放療準則相結(jié)合［35］。在本研究中，我們首次證實了鼻咽癌治療期間身體劑量參數(shù)與免疫細胞減少之間的關(guān)聯(lián)。對IBD、V60和V55、V70進行適當限制可能有助于減輕鼻咽癌患者的LYM減少和MONO減少的程度，不過這一點仍需要前瞻性研究進行驗證。

然而，我們的研究存在幾點局限性：首先，這是一項單中心研究，可能會導(dǎo)致區(qū)域偏差。其次，由于有一定比例的患者在放療結(jié)束后未進行定期的復(fù)查，因此我們沒有記錄分析免疫細胞計數(shù)在放療結(jié)束后的變化，而放療劑量對血液指標的影響可能會延續(xù)到放療后3個月以上［36］。最后，由于鼻咽癌的解剖位置特殊復(fù)雜，我們沒有對照射范圍內(nèi)特定器官進行勾畫，未來對鼻咽癌的劑量學(xué)研究可以根據(jù)具體器官的輻照情況來進一步分析劑量的生物學(xué)效應(yīng)。

總而言之，我們發(fā)現(xiàn)局部鼻咽癌患者在調(diào)強放療期間，較高的身體劑量參數(shù)會導(dǎo)致免疫細胞的更大波動，其中LYM和MONO的動態(tài)下降是不良預(yù)后因素。因此，對相關(guān)參數(shù)進行限制，以優(yōu)化IMRT治療方案可以幫助鼻咽癌患者恢復(fù)免疫功能，進一步改善預(yù)后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。