黃旭明 王博智 翁少濤

肝硬化黃疸患者由于肝內(nèi)組織結(jié)構(gòu)及膽管改變，導(dǎo)致膽汁細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，增加了臨床治療難度[1]。針對(duì)此類患者，抗菌藥物是關(guān)鍵的治療措施之一。既往研究表明，膽道細(xì)菌感染以革蘭陰性菌為主，因此，大多數(shù)會(huì)經(jīng)驗(yàn)性使用針對(duì)革蘭陰性菌的抗生素進(jìn)行治療[2]。然而，從前期的臨床研究來看，存在肝硬化的黃疸患者排除膽道梗阻的因素后，給予常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的效果欠佳，甚至可能會(huì)出現(xiàn)肝性腦病等并發(fā)癥。本研究就肝硬化黃疸患者膽道細(xì)菌病原學(xué)分析對(duì)合理應(yīng)用抗生素治療的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2021 年2 月汕頭市第二人民醫(yī)院收治的178 例肝硬化黃疸患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A 組（n=53）、B 組（n=57）和C 組（n=68）。A 組男31 例，女22 例；年齡35～79，平均（55.73±6.82）歲；病程2～11 年，平均（5.92±1.41）年。B 組男36 例，女21 例；年齡31～77 歲，平均（54.85±7.02）歲；病程2～10 年，平均（6.03±1.39）年。C 組男41 例，女27 例；年齡36～75 歲，平均（55.53±6.95）歲；病程3～11 年，平均（5.98±1.37）年。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）＜160 U/L；3）總膽紅素（TBIL）水平為68～136 μmol/L；4）經(jīng)內(nèi)科保守治療后，黃疸持續(xù)存在；5）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）臟器系統(tǒng)功能嚴(yán)重不全；2）合并惡性腫瘤；3）占位性病變；4）合并上消化道出血。

1.2 治療方法

A 組采用常規(guī)護(hù)肝對(duì)癥支持治療，并口服丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片（Hospira S.P.A，意大利，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090409），500 mg/次，2 次/d，連續(xù)治療2 周。

B 組在A 組治療方案基礎(chǔ)上給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)選擇莫西沙星、頭孢唑林等藥物進(jìn)行治療，1 周后停用。后續(xù)治療與A 組一致。

C 組在A 組治療方案基礎(chǔ)上給予針對(duì)性抗感染治療：本組所有患者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)獲取膽汁，并將4～6 ml 膽汁注入無菌培養(yǎng)管內(nèi)送檢。以無菌接種環(huán)將膽汁標(biāo)本劃線于血平板，置于35% CO2、37 ℃的培養(yǎng)箱中孵育24 h。采用法國(guó)梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀器和配套細(xì)菌鑒定卡對(duì)菌種進(jìn)行分離鑒定。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，并按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)結(jié)果進(jìn)行判定。根據(jù)最終藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素治療，1 周后停用。后續(xù)治療與A 組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1）分析肝硬化黃疸患者膽汁標(biāo)本中分離出的主要病原菌構(gòu)成及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。2）Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：肝性腦病（無：1 分，輕度：2 分，重度：3分）；腹水癥狀（無：1 分，容易消退：2 分，很難消退：3分）；TBIL（＜34 μmol/L：1分，34～51 μmol/L：2 分，＞51 μmol/L：3 分）；白蛋白（＞35g/L：1 分，28～35 g/L：2 分，＜28 g/L：3 分）；凝血酶原時(shí)間（PT）（≤14 s：1 分，15～17 s：2 分，≥18 s：3 分）。合計(jì)得分5～8 分為A 級(jí)，9～11 分為B 級(jí)，12～15 分為C 級(jí)。終末期肝病模型（MELD）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：MELD分值=3.8×loge[膽紅素（mg/dl）]+11.2×loge（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）+9.6×loge[肌酐（mg/dl）]+病因（膽汁淤積性或酒精性為0，其他病因?yàn)?）。3）比較3組患者治療前后肝功能指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)，其中肝功能指標(biāo)包括TBIL、ALT、AST，凝血功能指標(biāo)包括PT、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FBG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，3 組之間的比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化黃疸患者膽汁病原菌分布情況

C 組68 例患者中共檢出60 株病原菌，其中革蘭陰性菌38 株（63.3%），包括大腸埃希菌12 株（20.0%）、肺炎克雷伯菌10 株（16.7%）、陰溝腸桿菌7 株（11.7%）、銅綠假單胞菌6 株（10.0%）、鮑曼不動(dòng)桿菌2 株（3.3%）、產(chǎn)氣腸桿菌1 株（1.7%）；革蘭陽性菌21 株（35.0%），包括糞腸球菌11 株（18.3%）、屎腸球菌8 株（13.3%）、金黃色葡萄球菌2 株（3.3%）；真菌1 株（1.7%），為白假絲酵母菌。

2.2 主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林等藥物耐藥率較高，見表1。革蘭陽性菌對(duì)利福平、克林霉素、青霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率較高。見表2。

表1 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析(%)

表2 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析(%)

2.3 MELD 評(píng)分、Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分比較

治療前，3 組患者M(jìn)ELD 評(píng)分、Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，C組MELD 評(píng)分、Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分低于A 組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后3 組患者M(jìn)ELD 評(píng)分、Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分比較(分,±s)

表3 治療前后3 組患者M(jìn)ELD 評(píng)分、Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) MELD 評(píng)分 Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分治療前A 組 53 14.6±2.8 11.4±2.1 B 組 57 14.1±3.0 10.9±2.3 C 組 68 14.8±2.5 11.1±1.9 F 值 0.315 0.425 P 值 0.766 0.637治療后A 組 53 13.1±2.3 10.2±2.3 B 組 57 12.3±2.1 9.4±2.0 C 組 68 10.7±1.8 7.8±1.6 F 值 3.916 5.483 P 值 0.011 0.000

2.4 肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)比較

治療前，3 組患者肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3 組患者肝功能指標(biāo)均降低，且C 組TBIL、ALT、AST 低于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，C 組PT、APTT 短于A 組、B 組，F(xiàn)BG 高于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后3 組患者肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表4 治療前后3 組患者肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) PT(s) APTT(s) FBG(g/L)治療前A 組 53 105.2±14.4 97.6±11.4 95.4±10.6 16.3±3.5 51.8±12.6 2.5±0.7 B 組 57 103.8±15.1 99.2±10.8 96.6±10.1 15.7±3.8 52.5±11.7 2.4±0.7 C 組 68 104.4±14.7 97.1±12.2 96.2±9.7 15.4±4.1 51.4±12.1 2.7±0.6 F 值 0.379 1.073 0.109 0.432 0.526 0.251 P 值 0.716 0.231 0.872 0.561 0.497 0.784治療后A 組 53 87.8±12.9 59.6±7.5 63.5±8.6 15.1±3.2 49.7±11.1 2.9±0.8 B 組 57 65.4±10.5 51.1±7.6 57.3±6.9 14.2±2.7 46.5±10.4 3.3±1.0 C 組 68 49.8±8.5 43.7±6.2 50.2±6.3 12.5±2.4 44.3±9.1 3.8±1.2 F 值 12.547 8.252 6.935 4.735 4.026 2.952 P 值 0.000 0.000 0.000 0.009 0.013 0.041

3 討論

研究認(rèn)為，肝硬化黃疸的發(fā)生不僅與肝功能受損有關(guān)，內(nèi)毒素血癥、細(xì)菌感染等均可能導(dǎo)致黃疸的持續(xù)性存在[6-7]。肝硬化患者血清膽紅素升高時(shí)，容易導(dǎo)致小腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向腸系膜淋巴結(jié)和肝臟移位，同時(shí)肝硬化患者因肝臟供血不足、代謝紊亂、細(xì)胞免疫功能降低等因素，極大地增加了細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，膽管末端的Oddi 括約肌對(duì)防止腸道細(xì)菌反流至膽道具有重要作用，同時(shí)膽汁中膽鹽成分可抑制細(xì)菌繁殖，這些條件均保證了正常情況下膽汁的無菌狀態(tài)[8]。但對(duì)于肝硬化黃疸患者而言，肝內(nèi)假小葉和肝硬化結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管改變，尤其是合并梗阻性黃疸時(shí)，膽汁細(xì)菌感染率明顯升高。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也指出，對(duì)膽道感染患者的膽汁培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)其主要致病菌為革蘭陰性菌，且均為條件致病菌，這類型細(xì)菌在膽道梗阻時(shí)可通過血路進(jìn)入膽道，造成持續(xù)性肝臟炎癥，也是導(dǎo)致黃疸反復(fù)的重要原因[9-10]。因此，研究肝硬化黃疸患者膽道細(xì)菌病原學(xué)對(duì)指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素治療具有重要的臨床意義。

在本研究中，通過對(duì)C 組患者膽汁標(biāo)本進(jìn)行病原菌分離鑒定發(fā)現(xiàn)，68 例患者中共檢出60 株病原菌，其中革蘭陰性菌38 株（63.3%）、革蘭陽性菌21 株（35.0%），提示肝硬化黃疸患者膽汁細(xì)菌感染盡管以革蘭陰性菌為主，但革蘭陽性菌也有一定占比。于犇犇等[11]的研究中348 份膽汁標(biāo)本病原菌檢測(cè)中革蘭陰性菌占76.38%，革蘭陽性菌占22.44%，與本組研究結(jié)果相似。梁美春等[12]的研究表明，肝膽外科膽汁感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌等腸源性細(xì)菌為主，且對(duì)常用抗生素的敏感性較低，應(yīng)重視膽汁細(xì)菌的鑒定和藥敏結(jié)果，提高膽道感染的精準(zhǔn)治療。在病原菌分離鑒定的基礎(chǔ)上，本研究分析了膽汁感染主要病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林以及一代、二代、三代頭孢（頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松）的耐藥率均在50%以上，因此不建議作為臨床首選用藥，而對(duì)美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類藥物的耐藥率較低。另外，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利福平、克林霉素、青霉素等抗菌藥物的耐藥率較高，對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素的耐藥率較低，提示對(duì)于這類患者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用萬古霉素、替加環(huán)素等藥物進(jìn)行抗感染治療。上述研究表明細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果對(duì)臨床改用窄譜、針對(duì)性的抗菌藥物具有指導(dǎo)作用，同時(shí)可以保護(hù)體內(nèi)正常菌群，減少病原菌耐藥的發(fā)生。

近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致膽道感染的菌群及耐藥性不斷發(fā)生改變，極大地增加了臨床治療難度。李丹鶴等[13]學(xué)者認(rèn)為，在抗感染治療中，應(yīng)根據(jù)病原菌分布特點(diǎn)及藥敏報(bào)告實(shí)施個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療，以期達(dá)到最佳治療效果。本研究對(duì)比了A 組（常規(guī)治療）、B 組（常規(guī)治療+經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療）、C 組（常規(guī)治療+根據(jù)藥敏結(jié)果實(shí)施針對(duì)性抗感染治療）的臨床效果，發(fā)現(xiàn)治療后C 組MELD評(píng)分、Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分顯著低于A 組、B 組。MELD 評(píng)分、Child-Pugh 分級(jí)在肝硬化患者預(yù)后評(píng)估方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，綜合了癥狀主觀評(píng)價(jià)和客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可以科學(xué)地反映患者病情變化[14]。本研究結(jié)果說明常規(guī)治療聯(lián)合針對(duì)性抗感染治療肝硬化黃疸可以有效緩解病情，改善患者預(yù)后。

肝臟是機(jī)體代謝的重要器官，也是凝血因子合成的主要場(chǎng)所。肝硬化患者通常存在明顯的凝血功能障礙，當(dāng)肝細(xì)胞受損傷時(shí)，凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能障礙[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后C組TBIL、ALT、AST 低于A 組和B 組，PT、APTT短于A 組和B 組，F(xiàn)BG 高于A 組和B 組，說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素治療肝硬化黃疸可有效促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善凝血功能。分析其原因可能在于常規(guī)治療和經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療對(duì)膽汁感染的療效欠佳，同時(shí)肝硬化黃疸患者膽汁排出受阻，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)一步繁殖蔓延，造成持續(xù)性肝臟炎癥，根據(jù)藥敏結(jié)果予以精準(zhǔn)化抗生素治療可以有效減輕肝臟炎癥，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。

綜上所述，肝硬化黃疸患者膽汁感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌為主，對(duì)常用抗生素的耐藥性較高。臨床根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素治療可有效改善患者肝功能和凝血功能，緩解病情。