趙致臻 楊 波 王 宏 張惠曼 陳斌琴 劉開源

外科手術(shù)可引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，血糖升高便是應(yīng)激反應(yīng)引起的結(jié)果之一。據(jù)資料顯示，應(yīng)激性高血糖在手術(shù)患者中的發(fā)生率達20%～38%[1]。高血糖對人體的危害較大，與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。麻醉對血糖的影響一直備受關(guān)注，氣管插管全身麻醉對血糖的影響較復(fù)雜，一方面鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施可以減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)；另一方面氣管插管全身麻醉也是一種應(yīng)激源，會引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)。2 型糖尿?。═2DM）本就存在胰島素抵抗，而全身麻醉可能會導(dǎo)致胰島素抵抗進一步加重[2]。有研究表明，全身麻醉只能抑制感覺（不包括嗅覺）由下丘腦向大腦皮層傳入的投射系統(tǒng)，卻不能阻斷手術(shù)區(qū)域的傷害刺激向中樞傳導(dǎo)，因而對應(yīng)激反應(yīng)的改善效果并不理想[3]。近年來，糖尿病和腫瘤的發(fā)病率均在持續(xù)升高，T2DM 和胃癌常合并存在，為胃癌合并T2DM患者選擇更安全的麻醉藥物成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的問題。本研究就瑞馬唑侖與丙泊酚對胃癌合并T2DM患者血糖水平及胰島素水平的影響進行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年10 月于張掖市第二人民醫(yī)院收治的120 例胃癌合并T2DM 患者作為研究對象，隨機分為瑞馬唑侖組與丙泊酚組，各60 例。瑞馬唑侖組男39 例，女21 例，年齡37～62 歲，平均（49.46±5.16）歲，平均體重指數(shù)（BMI）為（22.36±1.02）kg/m2；丙泊酚組男35 例，女25 例，年齡35～63 歲，平均（47.62±7.20）歲，平均BMI為（22.84±1.73）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）擬行胃癌根治術(shù)；2）有明確的T2DM 史；3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；4）術(shù)前隨機血糖能夠控制在10 mmol/L 內(nèi)；5）無手術(shù)史及鎮(zhèn)靜藥物使用史；6）BMI 在18～28 kg/m2；7）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對麻醉藥物過敏；2）心肺功能嚴(yán)重下降；3）合并高血壓、甲狀腺疾?。?）術(shù)前有嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒；5）中重度貧血；6）困難氣道；7）肝腎功能明顯異常。

1.2 方法

兩組患者入室后開放外周靜脈通路，連接多功能監(jiān)護儀及腦電雙頻指數(shù)（BIS）麻醉深度監(jiān)測儀。麻醉誘導(dǎo)：分別靜脈輸注瑞馬唑侖6 mg/（kg·h），靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg，之后靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg 和順阿曲庫銨0.1 mg/kg，誘導(dǎo)成功后氣管插管連接機械通氣。麻醉維持：分別持續(xù)靜脈泵注瑞馬唑侖1 mg/（kg·h），丙泊酚4 mg/（kg·h），在以上麻醉基礎(chǔ)上輔以瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。術(shù)中維持BIS 值40～60，做好保溫，間斷追加順阿曲庫銨。縫皮時停止泵注藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中基本情況，包括麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膠體用量、晶體用量等。并于麻醉前、麻醉30 min、麻醉60 min、麻醉90 min、麻醉120 min、麻醉150 min、拔管時抽取患者靜脈血3 ml，分別采用葡萄糖氧化酶法、放射免疫法檢測血糖和胰島素水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)

兩組麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膠體用量、晶體用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 麻醉時間(min) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 膠體用量(ml) 晶體用量(ml)丙泊酚組 60 195.54±14.39 173.35±19.15 240.48±77.42 858.03±150.62 1 169.62±253.96瑞馬唑侖組 60 198.64±18.95 180.42±22.68 236.52±81.14 801.16±189.63 1 094.84±271.15 t 值 1.009 1.844 0.273 1.819 1.559 P 值 0.315 0.067 0.784 0.071 0.121

2.2 不同時點血糖水平

兩組麻醉前、麻醉30 min、麻醉60 min、麻醉120 min、麻醉150 min、拔管時的血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在麻醉90 min 的血糖水平比較，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血糖水平比較(mmol/L,±s)

表2 兩組患者不同時點血糖水平比較(mmol/L,±s)

組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉30 min麻醉60 min麻醉90 min麻醉120 min 麻醉150 min 拔管時丙泊酚組 60 7.38±1.84 7.92±1.69 8.33±1.62 8.74±0.63 8.84±1.80 8.89±1.76 8.12±1.83瑞馬唑侖組 60 7.52±1.79 7.80±1.68 8.25±1.87 8.45±0.73 8.63±1.67 8.77±1.79 8.07±1.76 t 值 0.422 0.390 0.250 2.329 0.662 0.370 0.152 P 值 0.673 0.697 0.802 0.021 0.509 0.711 0.879

2.3 血糖水平變化值比較

兩組在麻醉60 min、麻醉120 min 及拔管時的血糖變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在麻醉30 min、麻醉90 min、麻醉150 min 的血糖變化值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血糖水平變化值比較(mmol/L,±s)

表3 兩組患者血糖水平變化值比較(mmol/L,±s)

組別 例數(shù) 麻醉30 min 麻醉60 min 麻醉90 min 麻醉120 min丙泊酚組 60 0.56±0.29 0.40±0.19 0.39±0.15 0.15±0.08瑞馬唑侖組 60 0.27±0.22 0.43±0.16 0.23±0.12 0.17±0.07麻醉150 min 拔管時0.07±0.03 -0.79±0.24 0.11±0.08 -0.73±0.18 t 值 6.171 0.935 6.451 1.457 3.626 1.549 P 值 0.000 0.351 0.000 0.147 0.000 0.124

2.4 不同時點胰島素水平

兩組不同時點胰島素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時點胰島素水平比較(μU/ml,±s)

表4 兩組患者不同時點胰島素水平比較(μU/ml,±s)

組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉30 min 麻醉60 min 麻醉90 min 麻醉120 min 麻醉150 min 拔管時丙泊酚組 60 8.55±1.46 9.14±1.62 9.85±2.83 10.25±2.04 11.32±2.39 11.47±2.14 11.15±2.09瑞馬唑侖組 60 8.59±1.33 9.22±1.74 9.77±2.41 10.13±2.70 11.18±2.27 11.42±2.84 11.17±2.16 t 值 0.156 0.260 0.166 0.274 0.328 0.108 0.051 P 值 0.875 0.794 0.867 0.784 0.742 0.913 0.959

2.5 胰島素水平變化值比較

兩組在麻醉30 min、麻醉90 min、麻醉120 min、麻醉150 min 及拔管時的胰島素變化值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在麻醉60min 的胰島素變化值比較，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者胰島素水平變化值比較(μU/ml,±s)

表5 兩組患者胰島素水平變化值比較(μU/ml,±s)

組別 例數(shù) 麻醉30 min 麻醉60 min 麻醉90 min 麻醉120 min 麻醉150 min 拔管時丙泊酚組 60 0.55±0.17 0.69±0.25 0.40±0.17 1.04±0.64 0.17±0.11 -0.33±0.19瑞馬唑侖組 60 0.61±0.21 0.57±0.28 0.35±0.19 1.01±0.55 0.20±0.18 -0.27±0.14 t 值 1.720 2.476 1.519 0.275 1.101 1.969 P 值 0.088 0.014 0.131 0.783 0.272 0.051

3 討論

血糖管理是圍術(shù)期管理的主要內(nèi)容之一，對于擇期手術(shù)的糖尿病患者，術(shù)前和術(shù)中血糖控制目標(biāo)需在7.8～10.0 mmol/L，術(shù)后空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下，隨機血糖控制在10.0 mmol/L 以下[4]。丙泊酚是傳統(tǒng)的全身麻醉藥物，具有迅速誘導(dǎo)麻醉、充分鎮(zhèn)靜、蘇醒迅速平穩(wěn)、基本無蓄積等優(yōu)點，但對循環(huán)功能具有一定的抑制作用[5]。綜合多項臨床研究來看，丙泊酚能夠有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，促進胰島素及C肽分泌，改善胰島素抵抗，減少應(yīng)激性高血糖，較其他麻醉藥物具有一定優(yōu)勢[6-8]。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)中血糖水平呈上升趨勢，但血糖始終在10 mmol/L 以下，同時術(shù)中胰島素亦持續(xù)升高，表現(xiàn)出與血糖變化相一致的特點。隨著手術(shù)結(jié)束，應(yīng)激反應(yīng)消退，拔管時血糖和胰島素水平均開始降低，但均未恢復(fù)到麻醉前水平。

瑞馬唑侖為新型鎮(zhèn)靜藥，是咪達唑侖增加丙酸甲酯側(cè)鏈的衍生物。咪達唑侖雖然具有良好的鎮(zhèn)靜及順行性遺忘作用，但缺點較多，包括起效較慢、半衰期較長、易蓄積、呼吸抑制、蘇醒延遲等，一般不用于全身麻醉維持。而經(jīng)改良的瑞馬唑侖則克服了這些缺點，起效快，對血流動力學(xué)影響較小，半衰期短，代謝迅速，且不經(jīng)肝腎代謝，代謝產(chǎn)物無活性，不易與其他藥物發(fā)生相互作用。瑞馬唑侖用于全身麻醉誘導(dǎo)維持安全有效，或可作為丙泊酚的替代物[9]。俞曉東等[10]的研究表明，胸腔鏡手術(shù)患者加用瑞馬唑侖可進一步抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持空腹血糖在更低范圍。瑞馬唑侖與丙泊酚對血糖影響的優(yōu)劣性尚無定論，本結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中基本情況相似，瑞馬唑侖組術(shù)中血糖亦持續(xù)升高，除麻醉90 min 時，其他時點與丙泊酚組無明顯差異。瑞馬唑侖組早期血糖變化更緩慢，僅在麻醉150 min 時瑞馬唑侖組的血糖變化值大于丙泊酚組。瑞馬唑侖對胰島素的影響與丙泊酚并無明顯差異。盡管患者術(shù)中胰島素水平升高，但患者的血糖仍在持續(xù)升高，提示引起患者血糖升高的原因并非胰島素分泌不足，或是因胰島素抵抗加重所致。由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)無可避免，任何手術(shù)的早期直至術(shù)后數(shù)周均會存在胰島素抵抗[11]，糖尿病手術(shù)患者術(shù)中血糖升高不易改善，但麻醉藥物能夠有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，無論是丙泊酚還是瑞馬唑侖均安全有效，不會抑制胰島素的分泌，能夠?qū)⒀强刂圃诎踩秶鷥?nèi)。

綜上所述，瑞馬唑侖與丙泊酚對胃癌合并T2DM患者術(shù)中血糖和胰島素水平的影響基本無差異，均能將血糖控制在安全范圍內(nèi)。