虞建福／文

國內(nèi)醫(yī)保制度體系經(jīng)過多年的改進(jìn)和完善，現(xiàn)階段基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。其中，重點(diǎn)醫(yī)保制度有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大額補(bǔ)充醫(yī)保等。在當(dāng)前醫(yī)保制度體系下，各級(jí)政府部門都在大力建設(shè)異地醫(yī)保就醫(yī)政策，力求實(shí)現(xiàn)跨地域醫(yī)?？ńY(jié)算支付。但縱觀國內(nèi)不同地區(qū)，因經(jīng)濟(jì)水平不同，涉及的醫(yī)保覆蓋率、醫(yī)?；鸸芾斫y(tǒng)籌、醫(yī)保運(yùn)行效率等都有很大差異，給醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理帶來了極大難度。鑒于此，文章主要分析醫(yī)?；鸸芾磉^程中存在的問題，如思想意識(shí)不足、制度不完善、基金管理渠道窄、人員能力有待提升等，并提出合理的改進(jìn)建議，以供各地醫(yī)保管理部門參考。

醫(yī)保 基金管理 問題 對(duì)策

隨著醫(yī)保制度的不斷完善，參保人數(shù)的不斷增多，做好醫(yī)保基金方面的管理工作尤為重要。當(dāng)醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管得到有效落實(shí)后，醫(yī)?；鸬氖褂镁鸵右?guī)范，市場(chǎng)藥品流通監(jiān)管也要日益規(guī)范化，再加上人口老齡化問題的加劇，醫(yī)?；鸬墓芾黼y度持續(xù)增大，具體的解決對(duì)策有待研究。

當(dāng)前醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}

思想意識(shí)不足

要想實(shí)現(xiàn)高效的醫(yī)?；鸸芾?，僅僅依靠少數(shù)監(jiān)管人員、領(lǐng)導(dǎo)層人員是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要各群體積極主動(dòng)配合。實(shí)際上，與醫(yī)?；鹗褂糜忻芮嘘P(guān)聯(lián)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，多數(shù)會(huì)更加重視醫(yī)療方案的可操作性、成功率、科室業(yè)績、個(gè)人業(yè)績等情況，卻忽略了內(nèi)部醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)實(shí)際醫(yī)?；鸬膿芨肚闆r一無所知，對(duì)是否需要先行墊付醫(yī)保基金的相關(guān)事項(xiàng)的關(guān)注度也不夠?？傮w而言，醫(yī)?；鸱矫娴闹R(shí)宣傳力度較小，導(dǎo)致很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)其沒有正確的認(rèn)知，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員會(huì)片面地認(rèn)為醫(yī)?；鸸芾硎秦?cái)務(wù)人員的職責(zé)，與其他科室人員無關(guān)，并不會(huì)積極主動(dòng)地參與到醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦?，也不會(huì)在醫(yī)保基金使用合規(guī)性管理方面花費(fèi)心思，使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保基金使用管理比較零亂、隨意。

制度不完善

目前，國內(nèi)醫(yī)保體系的覆蓋面相對(duì)廣泛，拿新生兒來講，只要在出生一個(gè)月內(nèi)辦理了相關(guān)出生證明、注冊(cè)了戶籍、參加了醫(yī)保，即可享受完整的醫(yī)保待遇。但實(shí)際上，即便有相對(duì)完善的醫(yī)?；鸶采w面，醫(yī)?；鸬氖褂靡矡o法達(dá)到預(yù)期效果，經(jīng)常出現(xiàn)基金額度差異、收繳困難、基金不穩(wěn)定等情況，這是因?yàn)椴糠窒嚓P(guān)單位并沒有制定完善的醫(yī)?；鸸芾碇贫?。

醫(yī)?；鸸芾碇贫炔煌晟凭唧w體現(xiàn)在：第一，當(dāng)前醫(yī)保單位內(nèi)部設(shè)置的職能部門劃分較多，經(jīng)常出現(xiàn)職責(zé)相互交叉的情況，導(dǎo)致在實(shí)際的醫(yī)?；鸸芾磉^程中經(jīng)常出現(xiàn)相互推諉責(zé)任的情況。同時(shí)，因?yàn)槁毮懿块T劃分較多，部分環(huán)節(jié)會(huì)出現(xiàn)多次管理的問題，增加了不必要的工作量，也使得工作質(zhì)量和效率有所降低。第二，醫(yī)保基金管理人員對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部醫(yī)療活動(dòng)關(guān)注度較低，并沒有對(duì)病患接受的醫(yī)學(xué)治療方案的合理性進(jìn)行審查，以致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了取得更多收入，而出現(xiàn)過度檢查醫(yī)療項(xiàng)目、過度用藥、推遲出院等各種違反有關(guān)制度體系的行為。出現(xiàn)這種情況的原因在于醫(yī)保單位內(nèi)部缺乏完善的醫(yī)?；鸸芾碇贫润w系，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的財(cái)務(wù)使用和審計(jì)約束力度較小。第三，現(xiàn)有醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)增長的醫(yī)療費(fèi)用間的矛盾越來越凸顯。這是因?yàn)獒t(yī)保部門更加重視醫(yī)?；鹳M(fèi)用的長遠(yuǎn)使用籌劃，而最終醫(yī)保基金多數(shù)流向了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用越來越高，不利于醫(yī)?；鸬牧夹匝h(huán)發(fā)展。

基金管理渠道窄

各地參保人員依據(jù)相關(guān)要求正常繳納醫(yī)?；鸷螅蛽碛辛艘欢ǖ臋?quán)益，醫(yī)保基金是否得到安全有序管理，與所有參保人都有直接的利益關(guān)系。隨著普法力度的加大，越來越多的參保人員開始關(guān)注醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯囊?guī)范性、合理性，開始積極主動(dòng)地行使監(jiān)督管理權(quán)和知情權(quán)。但目前我國醫(yī)?；鸸芾砬老鄬?duì)單一，廣大參保群體能夠參與基金管理的機(jī)會(huì)少之又少。盡管參保群體擁有一定的監(jiān)督管理權(quán)和知情權(quán)，但對(duì)醫(yī)?；饘I(yè)性的內(nèi)容了解很少，沒有更多的信息獲取渠道。部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)雖然為此建立了公眾網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺(tái)，但后續(xù)對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)營維護(hù)力度較小，存在系統(tǒng)功能少、信息反饋效率低、無專人回復(fù)等問題。個(gè)別系統(tǒng)網(wǎng)站甚至不會(huì)公布與醫(yī)保基金有關(guān)的詳細(xì)的數(shù)據(jù)信息，導(dǎo)致公眾無法獲知更多醫(yī)?；鸬那闆r，也無法及時(shí)關(guān)注其動(dòng)向。再加上目前醫(yī)保基金涉及的利益鏈條較長，要想平衡各群體間的利益關(guān)系并不容易，群體間博弈的情況給政府有關(guān)部門帶來的監(jiān)管難度也越來越大，因此，相關(guān)單位要盡可能拓寬醫(yī)保基金監(jiān)管渠道。

人員能力有待提升

醫(yī)?；鸸芾砩婕暗膬?nèi)容很多，尤其是當(dāng)前階段醫(yī)保的各種費(fèi)用都在增加，對(duì)相關(guān)人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)都提出了更高要求，相關(guān)人員不僅要有足夠的專業(yè)知識(shí)技能，還要有很強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，以保障醫(yī)保基金管理工作的有效落實(shí)。比如，在實(shí)際醫(yī)學(xué)治療過程中，相關(guān)管理人員要對(duì)各種醫(yī)學(xué)方案、財(cái)務(wù)等知識(shí)有一定的了解，才能明確分辨是否存在過度治療、違規(guī)治療、哄抬藥價(jià)等情況，以及涉及的醫(yī)療費(fèi)用是否合理合規(guī)。如果管理人員對(duì)此一無所知，則無法進(jìn)行有效管理。為確定各醫(yī)療方案的合理性、實(shí)施的規(guī)范性、藥價(jià)的合理性，醫(yī)?；鸸芾砣藛T要花費(fèi)大量時(shí)間和精力，這就需要足夠的人力資源作后盾。但在實(shí)際的醫(yī)保基金管理過程中，經(jīng)常出現(xiàn)人員數(shù)量少、管理任務(wù)多的問題，無法保障管理的實(shí)效性。盡管部分醫(yī)?；鸸芾砣藛T對(duì)當(dāng)前醫(yī)保相關(guān)制度體系有一定的了解，但對(duì)醫(yī)學(xué)方案設(shè)計(jì)、財(cái)務(wù)等方面的專業(yè)知識(shí)了解較少，因此難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些基金使用漏洞，也無法及時(shí)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。

解決醫(yī)?；鸸芾韱栴}的對(duì)策

轉(zhuǎn)變思想

思想是一切行動(dòng)的指南，是引領(lǐng)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ饔行蜷_展的前提。與醫(yī)保基金有關(guān)的各單位、機(jī)構(gòu)、部門人員都要對(duì)其有足夠且正確的了解，做好本職工作。只有樹立正確的醫(yī)?；鸸芾硪庾R(shí)，才能保障最終的醫(yī)?；鸸芾硇Ч?。相關(guān)部門有了正確的醫(yī)?；鸸芾硪庾R(shí)，才能進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ饔行蜷_展，制定完善的制度體系、詳細(xì)劃分機(jī)構(gòu)崗位職責(zé)、強(qiáng)化監(jiān)管方案創(chuàng)新、打擊各種詐騙行為等。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員也要對(duì)其有一定的了解，正確對(duì)待醫(yī)?；鸸芾矸矫娴墓ぷ?，勇于承擔(dān)醫(yī)保管理職責(zé)，最大限度地保障醫(yī)保相關(guān)利益方能夠獲得應(yīng)有的利益。

完善制度

醫(yī)?；饐挝粨碛型晟频?、可行的管理制度是規(guī)范管理醫(yī)?；鸬闹匾A(chǔ)，有了完整的醫(yī)?；鸸芾碇贫润w系，相關(guān)單位人員才能更好地開展工作。醫(yī)?；饐挝恢贫ㄍ晟频幕鸸芾碇贫润w系，首先要與各上級(jí)單位、機(jī)構(gòu)協(xié)同開展醫(yī)?；鸸芾頃?huì)議，共同商議可行的制度體系流程，爭(zhēng)取與公安機(jī)關(guān)單位、市場(chǎng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、衛(wèi)健委等綜合執(zhí)法機(jī)構(gòu)協(xié)同實(shí)現(xiàn)聯(lián)合管理、聯(lián)合辦案、聯(lián)合抽檢、聯(lián)合懲罰的醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ?。其次，出臺(tái)與醫(yī)?；鹨?guī)范性使用的其他獎(jiǎng)勵(lì)、懲罰文件，如醫(yī)?；鸢踩?zé)任制、基金安全追責(zé)制、違法騙保行為舉報(bào)等，醫(yī)?；饐挝灰c其他關(guān)聯(lián)方共同構(gòu)建完善的制度框架，協(xié)商各種可行的文本。最后，醫(yī)保基金單位要加大基金規(guī)范使用制度的宣傳力度，可以通過設(shè)置匿名局長舉報(bào)信箱、微信微博公眾號(hào)、新聞發(fā)布會(huì)等方式，為廣大基層群眾提供有效的信息反饋渠道，還要設(shè)置相應(yīng)的舉報(bào)人保護(hù)制度，避免舉報(bào)人被不法人員威脅?？傊晟频尼t(yī)?；鸸芾碇贫润w系宣講能夠?yàn)閺V大群眾規(guī)范使用醫(yī)保提供良好的生態(tài)環(huán)境。

拓寬渠道

為了實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的全方位管理，要逐漸拓寬相關(guān)管理渠道，為廣大群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管提供機(jī)會(huì)。同時(shí)，還要加強(qiáng)社會(huì)面的醫(yī)?；鹄碚撝R(shí)宣講，讓更多醫(yī)護(hù)人員、基金管理人員、群眾都能夠正確看待醫(yī)保基金管理，樹立正確的醫(yī)保基金監(jiān)管理念，充分發(fā)揮廣大群眾的團(tuán)結(jié)優(yōu)勢(shì)，逐步擴(kuò)大信息收集和基金監(jiān)管范圍。為了讓廣大社會(huì)人員更深入地參與到醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理過程中，更好地發(fā)揮監(jiān)督管理權(quán)和知情權(quán)，相關(guān)單位要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，開通各種信息獲取渠道，如建設(shè)專門的APP 軟件、開通微信小程序、開設(shè)微信公眾號(hào)等，通過各種渠道發(fā)布醫(yī)?；饘?shí)際來源、使用、支付等詳細(xì)信息。此外，還要增設(shè)群眾信息反饋渠道，要求上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)了解基層群眾需求，認(rèn)真對(duì)待群眾提出的合理建議。上級(jí)單位可以帶頭頒布一系列鼓勵(lì)性、推動(dòng)性政策，引導(dǎo)廣大群眾積極主動(dòng)地參與到醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中。這種為上下層級(jí)間溝通交流提供有效渠道的方式，不僅能夠很好地推動(dòng)基層人員承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)，還可以為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供更多的基礎(chǔ)保障。在整個(gè)社會(huì)信息傳輸監(jiān)管期間，所有人員都要秉承誠信和數(shù)據(jù)信息公開透明的原則，從多個(gè)層級(jí)、多個(gè)渠道獲得相關(guān)信息，也要認(rèn)真聆聽有關(guān)建議，并結(jié)合實(shí)際的醫(yī)?；鸸芾砬闆r，實(shí)現(xiàn)全面高效的醫(yī)?；鸸芾?，切實(shí)保障公眾權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)保行業(yè)整體發(fā)展。截至目前，已經(jīng)有20家省級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)在行使監(jiān)管職權(quán)（見表1）。

表1 國內(nèi)省級(jí)醫(yī)?；饘Ｂ毐O(jiān)管單位

培養(yǎng)人才

強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾聿粌H要有各種配套制度體系、思想意識(shí)的轉(zhuǎn)變、管理渠道的擴(kuò)展，還要有專業(yè)性的醫(yī)保基金管理人才，即相關(guān)單位要重視醫(yī)?；鸸芾砣瞬诺囊M(jìn)或培養(yǎng)。首先，相關(guān)單位人力資源管理部門人員要詳細(xì)分析各崗位職責(zé)和所需人才類型，選擇與崗位要求匹配度較高的人員任職，簡(jiǎn)言之，就是要樹立正確的以崗擇人的意識(shí)。對(duì)于優(yōu)秀行業(yè)人才，可適當(dāng)提高薪酬待遇，以此吸引更多人才的加入，促進(jìn)單位現(xiàn)有醫(yī)保基金管理工作有序高效地開展。其次，員工后續(xù)的在崗培訓(xùn)極其重要。人力資源管理部門人員要依據(jù)不同部門和不同崗位職責(zé)設(shè)置有針對(duì)性的培訓(xùn)課程，確保相關(guān)人員在參加培訓(xùn)活動(dòng)后學(xué)到相應(yīng)的理論和實(shí)際操作技能，并能夠切實(shí)應(yīng)用到實(shí)際工作中。人力資源管理人員設(shè)置的培訓(xùn)課程內(nèi)容要涉及諸多領(lǐng)域，如培訓(xùn)課程內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)、藥品定價(jià)、審計(jì)、管理、會(huì)計(jì)核算、法律、計(jì)算機(jī)維護(hù)保障等多個(gè)領(lǐng)域，進(jìn)而為相關(guān)單位培養(yǎng)多元化、跨學(xué)科的綜合型人才。另外，為鼓勵(lì)各崗位人員積極主動(dòng)地參與相關(guān)培訓(xùn)工作，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，對(duì)表現(xiàn)良好的員工給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，反之則要給予懲罰，這樣能夠?qū)T工個(gè)人利益和單位整體利益關(guān)聯(lián)起來，推動(dòng)各崗位人員自覺學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。最后，安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)?；鹗褂玫囊?guī)范性、合理性，短期內(nèi)要培養(yǎng)全面的復(fù)合型人才可能有一定的困難，可以臨時(shí)抽調(diào)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)保管理專業(yè)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)專業(yè)的人員共同組成監(jiān)管團(tuán)隊(duì)。

醫(yī)?；饘?duì)廣大民眾來說是保命錢，必須高效、規(guī)范管理，才能避免醫(yī)?；疬`規(guī)違法使用，影響其原本效益的發(fā)揮。文中主要提出了醫(yī)保基金管理過程中存在的問題，分別從轉(zhuǎn)變思想、完善制度、拓寬渠道、培養(yǎng)人才四個(gè)方面入手提出了有效的解決對(duì)策，希望能夠切實(shí)幫助相關(guān)負(fù)責(zé)人強(qiáng)化醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用，為更多群眾提供力所能及的幫助。同時(shí)，還要實(shí)現(xiàn)多個(gè)主體的基金監(jiān)管，保障醫(yī)?；鸬淖饔玫玫匠浞职l(fā)揮。