鄭靈招，林小青，溫悅，黃本潤，2，歐陽華，2*（.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 36004；2.福建醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，福州 350000）

替考拉寧是目前臨床上治療多重耐藥金黃色葡萄球菌和腸球菌感染性疾病的首選藥物之一，研究發(fā)現(xiàn)[1-2]個體間藥動學(xué)差異顯著影響替考拉寧血藥濃度，重癥感染患者在特殊疾病狀態(tài)下給予常規(guī)劑量下很難達(dá)到合適的治療濃度，如果用量過小會導(dǎo)致治療失敗，而用量過大會產(chǎn)生一定的器官毒性。對于非復(fù)雜感染患者的替考拉寧谷濃度（Cmin）需達(dá)到 10 mg·L-1以上才能達(dá)療效[3]，中度革蘭氏陽性菌感染Cmin需維持在10～20 mg·L-1，嚴(yán)重感染（包括心內(nèi)膜炎）Cmin需維持在20～60 mg·L-1[4]。也有研究[5]推薦對于重癥患者替考拉寧Cmin推薦15～30 mg·L-1。另外替考拉寧不良反應(yīng)的發(fā)生率與血藥濃度相關(guān)[6]，但替考拉寧安全濃度范圍的上限尚未有充分證據(jù)確定，研究報道結(jié)果也不一致。Nakamura等[1]認(rèn)為在替考拉寧Cmin＞28 mg·L-1時與肝功能的發(fā)展有關(guān)，Wood等[7]報道在替考拉寧Cmin＞60 mg·L-1時與血小板減少和腎毒性發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)，但尚無足夠安全性數(shù)據(jù)證明。目前安全濃度范圍探討以國外文獻(xiàn)居多，國內(nèi)相關(guān)報道較少，涉及樣本量也較少[8]，確定革蘭氏陽性菌感染重癥患者使用替考拉寧的最佳安全濃度范圍是亟待解決的重點問題。

本研究通過監(jiān)測患者替考拉寧Cmin，分析Cmin與療效和安全性的相關(guān)性，通過濃度分組及繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）探討患者最佳安全有效的濃度范圍，為患者個體化用藥提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2019年1月—2020年12月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院靜脈使用替考拉寧患者的臨床數(shù)據(jù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18歲；② 靜脈使用替考拉寧；③ 用藥療程≥3 d；④ 確診或擬診革蘭氏陽性菌感染的重癥患者；⑤ 同意對替考拉寧進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的患者；⑥ 患者對本類藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無法獲取血樣或未獲得血藥濃度結(jié)果；② 病例資料不全的患者；③ 治療期間缺乏療效學(xué)判斷的患者；④ 孕婦、精神病患者和殘疾人患者。

1.2 血樣采集

根據(jù)患者給藥方案，采集患者替考拉寧第5～7劑給藥前30 min的血樣（抽取3～4 mL靜脈血于含EDTA抗凝劑的60號采血管中），經(jīng)樣品前處理后，使用 HPLC 進(jìn)行檢測，若無法立即檢測，則血樣離心后取上清液（即血漿）置于-20℃保存。

1.3 資料的收集

收集的臨床資料包括性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、住院時間、用藥療程、用藥方案（負(fù)荷劑量與維持劑量）、前3 d的平均給藥劑量（MID）、血常規(guī)、相關(guān)炎癥指標(biāo)和肝腎功能指標(biāo)等。

1.4 替考拉寧濃度分組與藥敏試驗方法

不同感染類型替考拉寧推薦的有效濃度范圍不同，常見質(zhì)量濃度范圍為＞10 mg·L-1、＞15 mg·L-1或＞20 mg·L-1等，為進(jìn)一步探究最佳有效濃度水平，本研究以5 mg·L-1為一單位，將質(zhì)量濃度進(jìn)行分成6組（＜10 mg·L-1，10～15 mg·L-1，15～20 mg·L-1，20～25 mg·L-1，25～30 mg·L-1，≥30 mg·L-1）（10～15 mg·L-1表示10≤Cmin＜15 mg·L-1，余組類同）。

替考拉寧藥敏使用K-B法藥敏紙片（英國OXOID公司產(chǎn)品），結(jié)果按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）2016 年標(biāo)準(zhǔn)判斷，替考拉寧對葡萄球菌及腸球菌 K-B法抑菌圈直徑≤10 mm為耐藥（R），11～13 mm為中介（I），≥14 mm 為敏感（S）。

1.5 療效評價

根據(jù)臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[9]，分為：① 痊愈；② 顯效；③ 進(jìn)步；④ 無效。痊愈、顯效判定為治療有效，并據(jù)此計算有效率。根據(jù)細(xì)菌學(xué)療效評價[9-10]，分為：① 清除；② 細(xì)菌交替；③ 部分清除；④ 未清除和假定未清除。本研究的細(xì)菌學(xué)療效針對革蘭氏陽性菌進(jìn)行評判，以細(xì)菌清除+細(xì)菌交替作為細(xì)菌學(xué)療效有效的結(jié)果判定。

1.6 安全性評價

不良反應(yīng)根據(jù)嘉禾電子病例系統(tǒng)的臨床判定和國家藥品不良反應(yīng)（Adverse Drug Reaction，ADR）中心對 ADR 關(guān)聯(lián)性評價進(jìn)行篩選，將不良事件與藥品的關(guān)聯(lián)性評價分為肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)和肯定無關(guān)。前三者視作為與藥品可能有關(guān)，評價為藥物的不良反應(yīng)。

腎毒性：根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行急性腎損傷分類[11-12]，腎毒性定義為血肌酐增加超過0.5 mg·d-1或比原水平增加50%。肝毒性：根據(jù)《藥源性肝損害嚴(yán)重程度評價》[13]定義肝毒性，① 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≥ 5×ULN（參考值上限）；② 堿性磷酸酶（ALP）≥2×ULN [伴隨谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高且排除骨骼疾病引起ALP水平升高]；③ALT≥3×ULN同時總膽紅素（TBil）≥2×ULN。當(dāng)患者藥物治療前肝臟生化異常時，ULN為藥源性肝損傷發(fā)病前獲得的平均基線值。藥源性血液異常：血小板計數(shù)（PLT）減少為PLT＜100×109·L-1，白細(xì)胞（WBC）減少為WBC＜4×109·L-1；中性粒細(xì)胞（NEUT）減少為NEUT＜2.0×109·L-1。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布采用t檢驗偏態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，所有檢驗均為雙側(cè)，P＜0.05 被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用Medcalc 18.2.1統(tǒng)計軟件繪制受試者工作曲線（ROC曲線），采用Kaplan-Meier 曲線探索不同濃度范圍發(fā)生肝腎毒性的風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 患者一般信息及臨床資料

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)共納入247例患者，其中男性156例，女性91例；平均年齡為（68.45±16.29）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.21±2.54）kg·m-2；平均住院天數(shù)為（24.49±15.45）d；替考拉寧平均用藥時間為（9.12±4.83）d；其他生化檢查見表1；合并用藥（除抗菌藥物其他根據(jù)合并藥物排名前5展示）與血藥濃度相關(guān)性見表2。

表1 患者一般情況與實驗室檢查Tab 1 Basic information and laboratory examination

表2 合并用藥與血藥濃度相關(guān)性分析Tab 2 Analysis of the correlation between combined drug use and blood concentration

2.2 用藥方案

患者用藥方案中以負(fù)荷劑量400 mg q12h×3次，維持劑量400 mg qd 的方案最常見，有103例（41.70%）；負(fù)荷劑量600 mg q12h×3次，維持劑量600 mg qd的方案，有33例（13.36%）；未予以負(fù)荷劑量的患者有10例（4.05%），見表3。

表3 患者用藥方案信息Tab 3 Medication program information

2.3 微生物檢測結(jié)果

247例患者中，檢出53株金黃色葡萄球菌；51株凝固酶陰性葡萄球菌；42株糞腸球菌；27株屎腸球菌；其中藥敏檢測數(shù)為164株（66.40%），替考拉寧耐藥菌共6株，中介菌13株，敏感菌145株，見表4。

表4 部分革蘭氏陽性球菌檢查結(jié)果Tab 4 Partial gram-positive cocci test results

2.4 替考拉寧不同濃度組分布情況

247例患者中69例（27.94%）患者替考拉寧Cmin＜10 mg·L-1，171例（69.23%）患者Cmin在10～30 mg·L-1內(nèi)，Cmin≥30 mg·L-1的患者僅7例（2.83%），替考拉寧平均Cmin為（14.05±6.85）mg·L-1，其中最低濃度為3.5 mg·L-1，最高濃度為40.49 mg·L-1。不同濃度范圍組間的臨床有效率（χ2＝7.27，P＝0.007）和細(xì)菌學(xué)有效率（χ2＝25.95，P＜0.001）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

2.5 替考拉寧不同濃度組間有效率對比

在臨床有效率中，Cmin＜10 mg·L-1組與其他五組差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Cmin10～15 mg·L-1組的臨床有效率與Cmin15～20 mg·L-1組差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.009），其余組間差異皆無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1A；在細(xì)菌學(xué)有效率中，除了Cmin≥30 mg·L-1組與Cmin＜10 mg·L-1組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余四組均與Cmin＜10 mg·L-1組差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1B。

圖1 不同血藥濃度組間臨床有效率（A）和細(xì)菌學(xué)有效率（B）的對比（*P＜0.05）Fig 1 Clinical effective rate（A）and bacteriological efficiency（B）between groups of different blood concentrations（*P＜0.05）

2.6 替考拉寧最佳有效濃度

通過卡方分析發(fā)現(xiàn)替考拉寧Cmin≥15 mg·L-1患者有效率（臨床有效率86.02%；細(xì)菌學(xué)有效率77.42%）均顯著高于Cmin＜15 mg·L-1的患者（χ2＝14.69，P＜0.001；χ2＝9.84，P＝0.002），Cmin≥15 mg·L-1的臨床有效率與Cmin≥10 mg·L-1差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.71，P＝0.030），見表6。

表6 不同濃度組的有效率對比Tab 6 Comparison of effective rates of different concentration groups

2.7 血藥濃度與安全性的關(guān)系

2.7.1 替考拉寧血藥濃度與不良反應(yīng)相關(guān)性 發(fā)生肝毒性的有18例（7.29%）；發(fā)生腎毒性的有20例（8.10%）；血藥濃度與腎毒性及肝毒性顯著相關(guān)（P＜0.001），而與WBC減少、PLT減少和NEUT減少無顯著相關(guān)性（P＞0.05），見表7。

表7 不同濃度組的不良反應(yīng)分布[n(%)]Tab 7 Distribution of adverse reactions in different concentration groups [n(%)]

2.7.2 替考拉寧發(fā)生肝、腎毒性的臨界值 將肝、腎毒性的發(fā)生情況與血藥濃度通過ROC曲線分析，結(jié)果顯示，當(dāng)替考拉寧Cmin≥27.70 mg·L-1時，患者更易發(fā)生肝毒性（AUC＝0.852，P＜0.001），敏感度為81.25%，特異性為79.22%；當(dāng)替考拉寧Cmin≥30.53 mg·L-1時，患者更易發(fā)生腎毒性（AUC＝0.749，P＝0.001），敏感度為63.20%，特異性為87.70%，見圖2。

圖2 血藥濃度與腎毒性（A）及肝毒性（B）的相關(guān)性的ROC曲線圖Fig 2 ROC curves of the correlation between blood drug concentration and nephrotoxicity（A）and hepatotoxicity（B）

2.7.3 替考拉寧不同濃度范圍的安全性比較 將替考拉寧不同濃度范圍組間的肝、腎毒性發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)＜10 mg·L-1、10～15 mg·L-1、15～20 mg·L-1及20～25 mg·L-1組的肝、腎毒性發(fā)生率與25～30 mg·L-1及≥30 mg·L-1組差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），25～30 mg·L-1與≥30 mg·L-1組間肝、腎毒性的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明當(dāng)替考拉寧達(dá)25 mg·L-1及其以上濃度時，患者發(fā)生肝、腎毒性發(fā)生率顯著高于其他低濃度組，見圖3?；诖藢⒒颊叻譃椋?5 mg·L-1與≥25 mg·L-1組，采用Kaplan-Meier 風(fēng)險函數(shù)繼以分析驗證＜25 mg·L-1組安全性是否更佳，結(jié)果發(fā)現(xiàn)＜25 mg·L-1組發(fā)生肝、腎毒性的風(fēng)險顯著低于≥25 mg·L-1組（肝：χ2＝59.95，P＜0.001；腎：χ2＝47.05，P＜0.001），見圖4。另外將肝、腎毒性的發(fā)生情況與發(fā)生時間進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肝毒性中位發(fā)生時間為第9日，腎毒性中位發(fā)生時間為第7日。

圖3 不同濃度組間腎毒性（A）和肝毒性（B）發(fā)生率比較Fig 3 Incidence of nephrotoxicity（A）and hepatotoxicity（B）among different concentration groups

3 討論

由于重癥患者病理情況復(fù)雜，個體差異較大，替考拉寧的臨床使用很難到達(dá)目標(biāo)濃度，故監(jiān)測替考拉寧血藥濃度以維持適當(dāng)?shù)腃min對保證臨床治療效果至關(guān)重要[14-15]。相關(guān)研究顯示[16-17]，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌對替考拉寧的耐藥率均較低，與本文結(jié)果相近，由此可知明確感染病原菌有助于挑選合適的抗菌藥品，對及時控制感染意義重大。

本研究中不同濃度范圍組間的臨床有效率和細(xì)菌學(xué)有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，為保證替考拉寧的臨床療效，《替考拉寧臨床應(yīng)用劑量專家共識》中[18]對多數(shù)革蘭氏陽性菌感染患者推薦為Cmin＞10 mg·L-1，本研究通過組內(nèi)卡方分析發(fā)現(xiàn)Cmin≥15 mg·L-1組的臨床有效率顯著高于Cmin＜15 mg·L-1和Cmin≥10 mg·L-1組，雖然針對Cmin≥15 mg·L-1組和Cmin≥10 mg·L-1組對替考拉寧重癥患者療效的對比研究非常有限，但國外已有研究認(rèn)為對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）患者替考拉寧有效濃度應(yīng)推薦到15 mg·L-1，且認(rèn)為替考拉寧初始Cmin≥15 mg·L-1是臨床治療成功的獨立因素[19]，也有研究認(rèn)為重癥患者需要將Cmin維持在20～30 mg·L-1[20]，而本研究發(fā)現(xiàn)替考拉寧有效率在一定范圍內(nèi)隨著濃度的升高而升高，在15～20 mg·L-1時臨床有效率和細(xì)菌學(xué)有效率最高（90.00%與82.00%），但隨著濃度的繼續(xù)升高，療效并不會進(jìn)一步顯著提高，甚至有下降趨勢，但并無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與高濃度組患者數(shù)量較少有關(guān)，因此臨床上可提高給藥負(fù)荷劑量使替考拉寧盡早達(dá)更佳的有效濃度范圍，從而提高藥物臨床治療有效率，同時也需精準(zhǔn)調(diào)整維持劑量，避免毒性的發(fā)生和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。

本研究中收集的替考拉寧不良反應(yīng)主要涉及患者肝毒性（7.29%）、腎毒性（8.10%）、PLT減少（13.77%）、WBC減少（7.29%）和NEUT減少（4.05%），并發(fā)現(xiàn)替考拉寧血藥濃度與WBC減少、PLT減少和NEUT減少無顯著相關(guān)性而與肝、腎毒性的發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.001）。從圖2A中可知當(dāng)替考拉寧Cmin≥30.53 mg·L-1時，患者可能更易發(fā)生腎毒性（AUC＝0.749），Wilson[21]認(rèn)為如果替考拉寧谷濃度大于40 mg·L-1，則會增加發(fā)生器官毒性的風(fēng)險，Zhou等[15]則表明替考拉寧血藥濃度低于30 mg·L-1時對于感染革蘭氏陽性細(xì)菌的患者才是安全的，但與Yoon等[22]認(rèn)為的Cmin＞60 mg·L-1才發(fā)生腎毒性的濃度范圍相比較低，可能原因是本研究僅有2.83%的患者血藥濃度≥30 mg·L-1，最高濃度為40.49 mg·L-1，無法評估Cmin＞60 mg·L-1的毒性情況。從圖2B中可知當(dāng)替考拉寧Cmin≥27.70 mg·L-1時，患者更易發(fā)生肝毒性（AUC＝0.852），與Nakamura等[23]發(fā)現(xiàn)替考拉寧Cmin≥28.0 mg·L-1是肝毒性發(fā)生的危險因素的結(jié)果一致。

為確定安全的濃度范圍，本研究將血藥濃度分為6組進(jìn)行分組對比，發(fā)現(xiàn)達(dá)到25 mg·L-1及其以上濃度時，患者發(fā)生肝、腎毒性發(fā)生率顯著高于其他低濃度組?；诖藢⒒颊叻譃椋?5 mg·L-1與≥25 mg·L-1組，采用Kaplan-Meier風(fēng)險函數(shù)分析發(fā)現(xiàn)＜25 mg·L-1組發(fā)生肝、腎毒性的風(fēng)險顯著低于≥25 mg·L-1組，與《中國國家處方集分析》[24]分析中推薦濃度范圍（10～25 mg·L-1）的上限一致。也有研究[4，25]認(rèn)為替考拉寧Cmin＜30 mg·L-1對感染革蘭氏陽性菌的患者是安全的，結(jié)果高于本研究探索的安全濃度上限，原因可能是不同研究間不良反應(yīng)的評判存在一定主觀性的觀察偏移，不同研究谷濃度范圍和分布不同，且肝腎毒性的評定方法可能存在一定差異。同時本研究還發(fā)現(xiàn)肝毒性的中位發(fā)生時間為第9日，腎毒性的中位發(fā)生時間為第7日，提示我們臨床應(yīng)用替考拉寧時需謹(jǐn)慎地降低安全濃度范圍，并在用藥過程的第9日關(guān)注肝功能變化，第7日關(guān)注腎功能水平，同時定期監(jiān)測替考拉寧血藥濃度，以便及時調(diào)整替考拉寧劑量在一定程度上減少不良事件的發(fā)生保證藥物使用的安全性。

本研究存在一定的限制：① 主要針對感染革蘭氏陽性菌的重癥患者使用替考拉寧的療效和安全性進(jìn)行分析，但未對患者感染類型和疾病進(jìn)行分類；② 臨床患者復(fù)雜的生理病理狀態(tài)和復(fù)雜的用藥，安全性的評估可能會出現(xiàn)一定的觀察偏移，仍需進(jìn)一步加大樣本量驗證。