鄭麗妹 韓玉琴 于雪梅 葛文賢 高夢嬌

據國際糖尿病聯盟的最新報告顯示[1]，2021 年我國成人糖尿病患者人數居世界第一，約有1.409億。我國糖尿病類型以2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）為主，胰島素注射治療是控制高血糖的重要手段之一,正確規(guī)范注射對糖尿病患者的血糖控制至關重要[2-4]。胰島素注射不規(guī)范不僅會導致患者血糖達標率低，還易使注射部位紅腫、感染、皮下脂肪增生等，甚至降低胰島素治療的依從性[5]。多項研究[6-8]提示，糖尿病患者的胰島素注射技術亟待提高。隨著智能手機的普及和移動互聯網技術的不斷進步，“微信”作為一款移動社交軟件，可用于慢性病患者的健康教育及疾病管理[9-11]。它突破傳統(tǒng)健康教育在時空上的限制，有效避免了人群聚集，確?；颊咴谠和庖材塬@得醫(yī)護人員持續(xù)的健康教育指導[12-13]。達標理論是由美國護理學家Imogene M.King 提出，該理論闡述了護理人員與患者之間通過相互作用最終實現目標的過程，在慢性病患者的健康教育中得到了廣泛應用與認可[14]。有研究[15]顯示對糖尿病患者實施以達標理論為指導的健康教育能顯著提高患者的糖尿病相關知識掌握程度并改善疾病控制指標，究其原因在于達標理論的應用有利于加強護患之間的協同作用，能夠提高患者治療及護理的依從性。目前，基于微信平臺對于規(guī)范糖尿病患者胰島素注射的研究較少，本研究首次將達標理論與微信平臺健康教育結合，探討其對于居家注射胰島素的T2DM 患者的影響，為臨床護理人員采取實用可行的干預策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年4 月—2022 年3 月在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院內分泌代謝科住院的97 例T2DM 患者為研究對象。納入條件：①診斷為糖尿病，且需自行使用胰島素筆注射治療3 個月以上；②年齡≥18 周歲；③具備文字閱讀及理解能力；④擁有智能手機并能熟練使用微信軟件。排除條件：①有精神疾患或認知障礙者；②患有嚴重軀體或器質性疾??；③意識不清，存在語言表達及溝通障礙者。脫落條件：①干預過程中中斷或停止胰島素注射治療；②自行退出或失訪。采用組間基線資料均衡可比的原則將其分為觀察組49 例和對照組48 例。并根據分組情況收入不同病室，微信群設置入群方式為需要群主和管理員同意方可入群，避免沾染。研究過程中，觀察組中失訪1 例，實際完成干預48 例，其中，男23 例（47.92%），女25 例（52.08%）；平均年齡60.92±8.50 歲；文化程度初中及以上23 例，初中以下25 例；胰島素注射時間平均14.13±5.59 年。對照組男26 例（54.17%），女22 例（45.83%）；平均年齡60.38±7.57 歲；文化程度初中及以上22 例，初中以下26 例；胰島素注射時間平均14.00±5.47 年。兩組在性別、年齡、文化程度及胰島素注射時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準（編號：2021-KY-12-01），所有研究對象均簽署知情同意書且自愿參與研究。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 在住院期間給予常規(guī)的糖尿病健康教育指導及出院后隨訪。具體如下。

（1）糖尿病健康教育：包括飲食、運動、用藥及血糖監(jiān)測等，并發(fā)放相關健康教育手冊。

（2）胰島素注射教育：由責任護士指導患者胰島素注射的操作方法及注意事項，同時給予演示指導。

（3）心理護理：加強患者對胰島素注射治療的認識，幫助其克服胰島素注射的心理障礙。

（4）出院后隨訪：出院前建立隨訪檔案，護士定期電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施達標理論指導下的胰島素規(guī)范注射的微信平臺教育，干預時間為3 個月。具體內容如下。

（1）建立糖友愛心微信群：成立干預小組，小組成員包括內分泌與代謝科護士長1 名、責任護士4 名、內分泌與代謝科醫(yī)生3 名及營養(yǎng)師1 名。由護士長負責微信群的建立與維護，協調解決問題，并對微信推送的健康教育文字、語音、視頻信息等審核。責任護士負責指導患者掃碼進入微信群、制作健康教育專題文字和視頻、在線督導答疑；醫(yī)生負責疑難問題的解答；營養(yǎng)師提供個體化飲食指導；科主任擔任顧問。

（2）評估：出院前1 d，由責任護士發(fā)放胰島素規(guī)范注射的知信行問卷指導填寫，采用胰島素注射操作評分表評估患者的胰島素注射操作情況，同時了解患者的血糖控制水平。并和患者溝通交流確定胰島素注射相關的現存問題。

（3）計劃：與患者、家屬共同討論制訂個性化的健康教育計劃。教育重點為胰島素注射的心理調節(jié)、注射治療的方案、注射部位的選擇、胰島素注射規(guī)范技術、注射相關并發(fā)癥及預防等[16]。

（4）執(zhí)行：由干預小組為患者和家屬提供基于微信平臺的健康宣教與指導，包括胰島素注射視頻示教、健康教育信息推送、線上督導及交流互動等形式。具體包括①出院當天邀請患者和家屬加入微信群，責任護士輪流每周推送胰島素注射相關科普教育視頻，包括胰島素的類型、藥液的保存、常用注射部位的選擇、皮膚消毒方法、常見不良反應及預防處理措施等，所有教育推送內容需經顧問審核通過。②胰島素注射操作視頻評估及培訓?；颊叱鲈汉竺吭屡臄z自我注射胰島素視頻，通過微信傳遞給責任護士，共3 次。對于胰島素注射操作有誤的患者，則由護士一對一視頻指導培訓，找出注射薄弱環(huán)節(jié)和誤區(qū)，及時督導和糾正。③微信督導及在線咨詢，責任護士輪流每日18:00—20:00 在線，提醒患者按時遵醫(yī)囑用藥，鼓勵學習糖尿病專題教育。定期組織患者微信群互動溝通，鼓勵病友間相互交流，醫(yī)護及時答疑解惑并提供個體化指導。④做好心理護理，幫助患者克服心理障礙，避免心理性胰島素抵抗。⑤評價。責任護士定期通過線上視頻、提問和考察的方式來了解患者對健康教育信息的掌握情況和胰島素注射操作情況，從而確定教育效果。對于教育效果不佳的患者則積極查找原因并解決，以達到預期的教育目標。

1.3 觀察指標

（1）胰島素規(guī)范注射的知信行：采用胰島素規(guī)范注射的知信行問卷[17]，問卷內容包括胰島素注射相關知識（8 個條目）、態(tài)度（9 個條目）及行為（3 個條目）3 個維度, 共計20 個條目。其中，知識維度得分范圍為0～8 分,得分與知識掌握情況呈正比，態(tài)度和行為維度條目均采用Likert 5 級評分法，1 分表示“完全不”，5 分表示“完全”。問卷內容效度指數為0.90，重測信度0.82，3 個維度的Cronbach’sα系數分別為0.77、0.71、0.85,具有較好的內部一致性[18]。于出院前1 d 及干預3 個月后發(fā)放問卷。

（2）胰島素注射操作水平：采用胰島素注射操作評分表進行評價，操作規(guī)范滿分為100 分,分別于出院前1 d 及干預3 個月后由專科護士一對一進行測評。

（3）血糖控制情況：于干預前及干預3 個月后清晨測定空腹糖化血紅蛋白。所有患者的糖化血紅蛋白指標均由本院檢驗科同一型號機器檢測。

1.4 質量控制

研究前對干預小組成員進行統(tǒng)一標準培訓，確保干預質量。干預前，責任護士面對面指導患者填寫一般資料調查表和胰島素規(guī)范注射的知信行問卷，對于無法自行填寫的患者，由責任護士逐條陳述后根據其回答代填，問卷收回時檢查問卷的填寫質量以確保資料完整性。此外，由2 名經過統(tǒng)一培訓的專科護士采用胰島素注射操作評分表對患者進行分數測評，后取平均數作為得分。

1.5 數據分析方法

收集的數據采用雙人錄入并進行校對，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗，方差不齊時進行t’檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胰島素規(guī)范注射的知信行得分比較

干預前，兩組患者胰島素規(guī)范注射的知信行得分比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）;干預3 個月后，觀察組患者評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

2.2 兩組患者胰島素注射操作評分比較

干預前，兩組患者胰島素注射操作評分比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；干預3 個月后，觀察組患者的評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胰島素注射操作評分比較（分）

2.3 兩組患者血糖控制情況比較

干預前，兩組患者的糖化血紅蛋白值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在干預3 個月后，觀察組患者的糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者糖化血紅蛋白水平比較（%）

3 討論

3.1 基于達標理論的微信平臺教育能有效提高T2DM 患者的胰島素注射知信行水平

有研究表明[19-20]，對糖尿病患者進行胰島素注射教育與培訓能夠提高相關認知,有助于規(guī)范其胰島素注射行為。本研究結果顯示，干預3 個月后，觀察組的胰島素注射知信行問卷的各維度得分及總分均高于對照組。本研究將基于微信平臺的健康教育作為延續(xù)護理方式，并應用達標理論在T2DM 患者的健康教育中。其中，基于達標理論的干預方式主要為護患之間感知互動、共同制訂健康短期、中期及長期目標計劃、執(zhí)行宣教指導并通過反饋加強教育效果，評價貫穿教育過程始終，最終達到預期的健康教育目標[21]。研究結果證明相比于常規(guī)護理，達標理論主導下的微信平臺教育不僅能夠維持和強化院內的教育效果，還能在線上為居家糖尿病患者提供科學、系統(tǒng)及實用的健康教育信息，幫助其更好地針對性學習和回顧，從而能有效提高T2DM患者的胰島素注射知信行水平。此外，除了滿足T2DM 患者對胰島素注射相關健康教育信息獲取的需求，干預過程中醫(yī)患、護患和同伴之間的咨詢答疑及互動交流能夠有效調動患者主動參與學習的積極性，且根據反饋所提供具有針對性的個體化建議指導從而更易被患者接受[22]。

3.2 基于達標理論的微信平臺教育能夠規(guī)范T2DM患者的胰島素注射操作

本研究結果顯示，觀察組在干預3 個月后的胰島素注射操作評分高于對照組。在觀察組實施健康教育干預中，達標理論的應用體現了以人為本的人性化護理理念。該理論指出若護患雙方能準確感知對方動機就能促成交流以實現互動，進而有助于達成目標，且若護士具備所需的專業(yè)知識和溝通技巧，就能使護患雙方共同制訂并達成目標。

本研究采用的基于達標理論的微信平臺教育增進了院外T2DM 患者與臨床醫(yī)護人員的感知交流，鼓勵患者主動學習胰島素注射相關健康信息，促使患者在自我管理中充分發(fā)揮主觀能動性，從而實現護理的有效性和達到護患雙方的滿意。同時，達標理論關注的重點在于促進護士與患者交流互動以建立共同的目標，通過雙方的努力最終達成目標以維護患者健康。而微信作為應用廣泛、操作便捷的社交軟件，能夠為臨床醫(yī)護人員與居家糖尿病患者的交流互動提供條件。因此，本研究將常規(guī)的院內教育延續(xù)到家庭，在微信平臺的教育干預則克服了時間、空間及人力等限制，便于向患者提供線上的胰島素規(guī)范注射示教視頻和遠程的一對一視頻指導，教育內容包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運用、胰島素貯存、胰島素混懸液的混勻等[16,19]。這更加符合居家糖尿病患者的實際需求，有利于改善患者的自我管理能力，從而更進一步規(guī)范患者的胰島素注射操作，避免因注射操作不當影響治療效果。

3.3 基于達標理論的微信平臺教育能夠改善T2DM患者的血糖控制水平

糖化血紅蛋白能夠反映機體近3 個月的血糖平均水平，因此被推薦作為監(jiān)測糖尿病患者血糖控制水平的重要指標[23]。本研究結果顯示，干預3 個月后兩組患者的糖化血紅蛋白值均下降，其中觀察組患者的糖化血紅蛋白水平下降幅度高于對照組。究其原因在于基于達標理論的微信健康教育不僅能夠提供T2DM 患者所需要的健康教育信息，有利于提高規(guī)范注射胰島素的相關認知水平，改善胰島素注射自我管理的態(tài)度及信念，從而規(guī)范患者的胰島素注射技術，減少和避免了因注射操作不當而影響胰島素治療效果的發(fā)生[24-25]。有研究顯示[26-29]提供互動達標理論主導的延續(xù)性護理能夠幫助患者按時遵醫(yī)囑用藥，提高其遵醫(yī)行為。本研究中向觀察組患者所提供的干預內容之一，即微信督導，體現為由責任護士輪流每日微信提醒患者按時遵醫(yī)囑用藥，提醒患者定時注射胰島素，并給予相應的指導，也在一定程度上有利于改善患者的遵醫(yī)行為。同時，本研究證實了規(guī)范胰島素注射操作有利于患者的血糖控制水平，這與其他學者[30-31]的研究結果一致。因此，利用微信平臺對T2DM 患者進行基于達標理論的胰島素注射健康教育，不僅提高了醫(yī)務人員健康教育效率和效果，還便于居家糖尿病患者隨時隨地學習胰島素注射等糖尿病護理的相關知識，提高自我管理能力，最終有益于確保其日常的治療效果。

4 小結

基于達標理論的微信平臺教育不僅能夠提高T2DM 患者的胰島素注射知信行水平，有利于規(guī)范患者的胰島素注射操作，從而更好地改善血糖指標，具有一定的實踐價值。但本研究尚存在一定的局限性，即本研究地點僅限于上海市一所三級醫(yī)院，干預人群的代表性具有一定的限制性，干預時長較短。因此，未來可以擴大樣本量進行后續(xù)研究，延長干預及隨訪時間，進一步探討遠期的干預效果。