劉曉慧 楊林鳳 鐘青

神經(jīng)外科ICU 患者具有病情重且變化快、昏迷臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥和合并癥多等特點(diǎn)，是多重耐藥菌（MDRO）感染發(fā)生率較高的科室之一。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者在建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）并接受呼吸機(jī)輔助呼吸期間或者脫離呼吸機(jī)后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。呼吸機(jī)在ICU 應(yīng)用普遍，VAP 是最常見(jiàn)的ICU 獲得性醫(yī)院感染之一[2]。隨著抗菌藥物的使用越來(lái)越廣泛，MDRO 感染是醫(yī)院感染控制的難點(diǎn)問(wèn)題[3]。MDRO感染可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、加重患者病情及增加抗感染治療難度，若為超級(jí)細(xì)菌，嚴(yán)重者可致患者死亡。因此，了解神經(jīng)外科ICU VAP 患者合并MDRO感染的高危因素并提前干預(yù)顯得尤其重要。本研究回顧性調(diào)查神經(jīng)外科ICU VAP 患者合并MDRO 感染的相關(guān)影響因素，為預(yù)防及治療MDRO 感染提供一定參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

收集2016 年4 月—2022 年3 月瑞金市人民醫(yī)院神經(jīng)外科ICU VAP 住院患者102 例的臨床資料。納入條件：臨床病歷資料完整；符合VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；MDRO 感染符合標(biāo)準(zhǔn)定義[3]。排除條件：臨床病歷資料不完整；合并其他感染。其中男61 例，女41 例；年齡46～80 歲，平均60.4±8.6 歲； 顱腦損傷45 例，腦出血40 例，腦梗死17 例。按照VAP 住院患者是否合并MDRO 感染分為感染組與未感染組，各51 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 調(diào)查方法

通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)查研究對(duì)象年齡、性別、高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤、低蛋白血癥、吸煙、ICU 住院天數(shù)、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、住院期間最低GCS 評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開(kāi)、中心靜脈置管、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用抗菌藥物種類(lèi)、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、應(yīng)用第三代頭孢菌素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素情況，進(jìn)行收集、記錄并統(tǒng)計(jì)。

1.3 VAP 診斷

（1）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部X 線或CT 表現(xiàn)出新發(fā)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)、實(shí)變、磨玻璃樣變。包含以下臨床表現(xiàn)2 個(gè)或以上：發(fā)熱（體溫＞38℃）；膿性氣道分泌物；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常（＞10×109/L 或＜4×109/L）[1]。

（2）病原學(xué)診斷：采用非侵入性呼吸道標(biāo)本半定量培養(yǎng)。疑似VAP 患者，采用侵入性方法采集標(biāo)本定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果有助于判定是否及時(shí)停用抗菌藥物?；|(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）、臨床宏基因組學(xué)等新興技術(shù)可用于快速鑒定細(xì)菌、真菌、病毒、分枝桿菌等病原微生物，但技術(shù)成本較高[1]。

1.4 細(xì)菌鑒定及藥敏分析

采用VITEK-2 Compact 法國(guó)梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定儀，采用與之相匹配的細(xì)菌鑒定和藥敏卡，并根據(jù)全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[3]要求，對(duì)病原菌、真菌培養(yǎng)鑒定、藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，藥物敏感性的判定按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化協(xié)會(huì)（NCCLS）的標(biāo)準(zhǔn)[4]來(lái)執(zhí)行。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述和分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。導(dǎo)致VAP 患者合并MDRO 感染的的影響因素采用多因素Logistic 回歸模型分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 患者合并MDRO 感染單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，低蛋白血癥、ICU 住院天數(shù)、入院時(shí)GCS 評(píng)分、住院期間最低GCS 評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開(kāi)、中心靜脈置管、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用抗菌藥物種類(lèi)、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用第三代頭孢菌素是VAP 患者合并MDRO 感染患者的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 VAP 患者合并MDRO 感染單因素分析

2.2 VAP 患者合并MDRO 感染的多因素Logistic 回歸模型分析

以VAP 患者是否合并MDRO 感染為因變量（是= 1，否= 0），以低蛋白血癥、ICU 住院天數(shù)、入院時(shí)GCS 評(píng)分、住院期間最低GCS 評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開(kāi)、中心靜脈置管、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用抗菌藥物種類(lèi)、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用第三代頭孢菌素及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為自變量，賦值情況見(jiàn)表2。多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，ICU 住院天數(shù)、住院期間最低GCS 評(píng)分、中心靜脈置管、抗菌藥物持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用抗菌藥物種類(lèi)、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用是VAP 患者合并MDRO 感染的影響因素（P＜0.05），其中，ICU 住院天數(shù)＞7 d、住院期間最低GCS 評(píng)分≤6 分、中心靜脈置管、應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間＞7 d、應(yīng)用抗菌藥物＞3 種、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的VAP患者更容易合并MDRO 感染。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 VAP 患者合并MDRO 感染多因素Logistic 回歸模型分析

3 討論

3.1 VAP 患者合并MDRO 感染情況分析

MDRO 作為醫(yī)院感染的重點(diǎn)監(jiān)控病原菌，由于MDRO 感染可導(dǎo)致療效下降、平均住院日延長(zhǎng)及相關(guān)治療費(fèi)用的增加，病情嚴(yán)重者甚至可致死亡[5-6]。近年來(lái)，MDRO 檢出率和耐藥率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重影響人類(lèi)生命健康的耐藥菌之一[7]。VAP 是機(jī)械通氣患者肺實(shí)質(zhì)的主要感染，約三分之一的醫(yī)院獲得性肺炎是在ICU 感染獲得[5]，病情發(fā)展迅速，是ICU 常見(jiàn)的危重癥之一。大多數(shù)VAP發(fā)生在患者使用呼吸機(jī)后48～72 h 內(nèi)[8]。正常口咽微生物群主要參與早發(fā)型VAP（住院≤4 d），而晚發(fā)型VAP（住院≥5 d）更可能由院內(nèi)MDRO 引起[9-10]。神經(jīng)外科ICU 患者通常病情較為嚴(yán)重，口咽部和胃部定植菌、創(chuàng)傷后/術(shù)后干預(yù)措施（如緊急插管、氣管切開(kāi)、支氣管鏡檢查和插入鼻胃管）、患者體位、意識(shí)水平、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防以及鎮(zhèn)靜劑、免疫抑制劑和抗生素等藥物的使用均可能是VAP 的影響因素[11-12]。在其他研究[13-14]中，低蛋白血癥、ICU 住院天數(shù)、入院時(shí)GCS 評(píng)分、住院期間最低GCS 評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開(kāi)、中心靜脈置管、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、抗菌藥物持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用抗菌藥物種類(lèi)、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物均可能是患者感染MDRO 的影響因素。

3.2 VAP 患者合并MDRO 感染的影響因素分析

3.2.1ICU住院天數(shù) ICU 住院天數(shù)＞7 d 引起MDRO 可能是ICU 入住的患者病情復(fù)雜且較嚴(yán)重，手術(shù)比較多[15]，MDRO 的定植和感染的患者可能會(huì)有更大的傳播概率，ICU 的環(huán)境為MDRO 的長(zhǎng)期存在提供了條件[16]，因此ICU 住院天數(shù)越長(zhǎng)，患者接觸MDRO 概率增加，而患者免疫力越來(lái)越低，則感染MDRO 風(fēng)險(xiǎn)更大[17]。

3.2.2 住院期間GCS評(píng)分 意識(shí)障礙患者的咳嗽反射更弱，常伴有胃食管反流，易引起嗆咳、誤吸并發(fā)生吸入性肺炎，增加MDRB 的感染概率。因此顱腦損傷越重，患者神志意識(shí)越不清, MRDO 感染發(fā)生率越高[18-19]，住院期間GCS 評(píng)分低容易使患者發(fā)生誤吸，從而導(dǎo)致MDRO 感染[20]。

3.2.3 中心靜脈置管 ICU 患者因病情嚴(yán)重，需要執(zhí)行中心靜脈置管等侵入性操作，使患者體內(nèi)環(huán)境與醫(yī)院環(huán)境相通，而定植于醫(yī)院環(huán)境中的MDRO 會(huì)趨機(jī)侵入患者體內(nèi)，從而造成MDRO 感染[21-22]。

3.2.4 抗菌藥物不合理使用 關(guān)于抗菌藥物種類(lèi)更換頻繁及多種抗菌藥物聯(lián)合使用、長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物等不合理使用抗菌藥物行為與多重耐藥菌感染的發(fā)生密切相關(guān)，不合理使用抗菌藥物可篩選菌株，增加靶位改變、外排泵系統(tǒng)激活、耐藥基因突變、膜通透性改變、誘導(dǎo)生物膜形成等概率，從而導(dǎo)致多重耐藥性菌株的產(chǎn)生[23-24]。抗菌藥物使用持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、使用種類(lèi)越多及聯(lián)合應(yīng)用多，MDRO 感染隨之加重；不合理使用抗菌藥物也是產(chǎn)生MDRO 定植或感染的重要原因[25-26]，導(dǎo)致MDRO 分布范圍廣、耐藥性強(qiáng)、治療效果差[27]。為此需要合理使用抗菌藥物，結(jié)合患者的個(gè)體化情況用藥，減少大范圍用藥、長(zhǎng)時(shí)間用藥及反復(fù)更換抗菌藥物。臨床醫(yī)生應(yīng)盡量縮短抗菌藥物持續(xù)使用時(shí)間，以最大程度降低其對(duì)MDRO 感染的影響。

醫(yī)院感控部門(mén)作為控制MDRO 感染的關(guān)鍵部門(mén)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MDRO 的監(jiān)測(cè)，要定期開(kāi)展MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，明確影響本機(jī)構(gòu)MDRO 感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素和優(yōu)先干預(yù)次序。根據(jù)MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略[28]。采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施，進(jìn)行科學(xué)防控，避免防控過(guò)度和防控不足，建立并實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展MDRO 感染高危人群篩查的工作機(jī)制，建立健全MDRO 監(jiān)測(cè)體系，最大限度降低MDRO感染潛在風(fēng)險(xiǎn)[29-30]。神經(jīng)外科ICU 患者VAP 合并MDRO 感染影響因素是通過(guò)回顧性調(diào)查獲得，因此可能存在一定的混雜偏倚，且未將各病種感染防控措施等列入分析，仍需要進(jìn)一步深入的前瞻性研究。此外由于研究時(shí)間及成本因素所限，干預(yù)階段的維持時(shí)間稍微偏短，納入感染組和未感染組的樣本量不足夠大。

綜上所述，神經(jīng)外科ICU 患者VAP 合并MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)高，通過(guò)縮短ICU 住院天數(shù)、合理使用抗生素、改善患者昏迷情況、減少侵入性操作等措施，有助于降低MDRO 感染。