張敬,閻培菁,德西卓嘎（.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300380;.西藏昌都市藏醫(yī)院,西藏 昌都 854000）

對(duì)正常的高原睡眠，西藏地方志這樣描述“晚上不睡像馬，早上不起像犏?！盵1]。西藏地處中國(guó)的西南邊疆，整個(gè)青藏高原跨過全境。全境中有各個(gè)海拔高度，其中西部與北部為海拔4000-5500m的大山環(huán)繞的雪地草原，東部和南部為海拔2000-4000m的高山谷地[2]。不同海拔地區(qū)有不同的高原睡眠障礙及高原反應(yīng)表現(xiàn)。當(dāng)在低海拔生活的人到了高海拔地區(qū)后，會(huì)因環(huán)境改變導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激癥狀，導(dǎo)致急進(jìn)高原人員出現(xiàn)應(yīng)激性睡眠障礙。這一睡眠障礙類型屬于特殊類型的睡眠障礙，只在高海拔地區(qū)有，最重要的致病因素與環(huán)境導(dǎo)致的機(jī)體缺氧有關(guān)。當(dāng)人體長(zhǎng)時(shí)期處于缺氧的情況下，腦細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)水腫的表現(xiàn)，同時(shí)這也會(huì)使患者自身的睡眠中樞功能出現(xiàn)紊亂的表現(xiàn)，從而在一定程度上導(dǎo)致急進(jìn)高原人員應(yīng)激性睡眠障礙的治療變得棘手。耳穴療法屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的干預(yù)方式之一，通過刺激耳廓上的相應(yīng)穴位，從而起到防治疾病的效果。在睡眠障礙的治療中，膈肌呼吸法也是較為常用療法之一[3]。因不同的呼吸方式能夠?qū)芍宰呱窠?jīng)的功能予以調(diào)節(jié)，進(jìn)而可起到增強(qiáng)血氧飽和度、改善睡眠質(zhì)量的效果。為研究耳穴貼壓聯(lián)合膈肌呼吸法治療急進(jìn)高原人員應(yīng)激性睡眠障礙的臨床效果，特設(shè)計(jì)了本研究，內(nèi)容如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象資料 抽取2022年7月-2023年7月天津市第十批援藏醫(yī)療隊(duì)支援期間于昌都市藏醫(yī)院收治的急進(jìn)高原人員應(yīng)激性睡眠障礙患者共計(jì)100例。使用計(jì)算機(jī)按1∶1隨機(jī)數(shù)列的方法將其均分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理，n=50）和研究組（耳穴貼壓+膈肌呼吸，n=50）。對(duì)照組中有男性29例，女性21例；年齡21-68歲，均值（35.26±1.56）歲；研究組中有男性28例，女性22例；年齡22-67歲，均值（32.57±1.98）歲。假設(shè)校驗(yàn)無(wú)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究的患者祖籍均是在平原地區(qū)；在入組之前未應(yīng)用其他干預(yù)措施調(diào)節(jié)睡眠；在進(jìn)入到高原地區(qū)之前無(wú)任何其他睡眠障礙癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未能按照治療方案完成治療者；對(duì)本次療法有過敏反應(yīng)者；依從性不佳，不能完成診療數(shù)據(jù)采集影響療效評(píng)估者；實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理：由于本醫(yī)院地屬西藏，故在開展各項(xiàng)護(hù)理措施時(shí)，也可建議患者融入西藏人民的高原睡眠障礙護(hù)理手段。針對(duì)夜間難以入睡者，晚飯時(shí)吃碗酸奶奶酪有效，用骨湯加少許綿羊奶攪拌后亦有效。對(duì)于因高原反應(yīng)所導(dǎo)致的神思恍惚、耳鳴及失眠，將牛或綿羊骨頭砸碎后用水煎沸煮湯，服之也有效。同時(shí)做好患者的生活護(hù)理、睡眠指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。本組患者未進(jìn)行膈肌呼吸訓(xùn)練與耳穴貼壓訓(xùn)練支持。

1.2.2 研究組 膈肌呼吸+耳穴貼壓：①膈肌呼吸：受試者每天8:00到達(dá)醫(yī)院準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。讓所有患者共同聚集到健康宣教室中，由護(hù)士統(tǒng)一對(duì)受試者進(jìn)行膈肌呼吸訓(xùn)練法的培訓(xùn)。干預(yù)時(shí)，首先指導(dǎo)患者處于仰臥或坐位，醫(yī)護(hù)人員自身進(jìn)行示范，一手放在肋弓下緣，另一手則是放在腹部讓患者模仿。干預(yù)時(shí)，讓受試者用力吸氣，使腹部擴(kuò)張，擴(kuò)張狀態(tài)下保持5s左右。然后嘴以口哨狀，將肺部氣體緩慢呼出。呼出的過程中，同步收縮腹壁。保持呼氣過程持續(xù)3-5s，如此循環(huán)即可。讓患者在往復(fù)訓(xùn)練過程中，感受自身膈肌的升降感。針對(duì)動(dòng)作執(zhí)行錯(cuò)誤的患者，需一對(duì)一進(jìn)行深入指導(dǎo)。所有患者訓(xùn)練3min后，應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行血氧測(cè)定。若是測(cè)定值為95%則認(rèn)為是合格，否則患者需繼續(xù)進(jìn)行鍛煉。每日要求患者總的訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)至少在30min。并鼓勵(lì)患者多用膈肌呼吸的方式進(jìn)行訓(xùn)練。②耳穴貼壓：耳穴貼壓的過程中，選取心、腎、枕、神門、皮質(zhì)下、神經(jīng)衰弱點(diǎn)共計(jì)6個(gè)穴位進(jìn)行貼壓，選取王不留行籽進(jìn)行貼壓。患者在進(jìn)行膈肌呼吸訓(xùn)練后，應(yīng)用王不留行籽耳穴貼壓。每天在膈肌呼吸訓(xùn)練后、14點(diǎn)、18點(diǎn)、20點(diǎn)及入睡前各按壓一次耳穴，單次按壓時(shí)間5min。兩組均持續(xù)干預(yù)7d后比對(duì)效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①睡眠質(zhì)量：借助失眠指數(shù)量表[4]（Insomnia severity index，ISI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表當(dāng)前是世界上應(yīng)用廣泛度最佳的失眠癥狀評(píng)估量表之一。其中共涉及七個(gè)維度內(nèi)容，包括日間工作是否受到影響、清醒時(shí)間是否提前、維持睡眠困難程度、睡眠滿意度等方面。量表各維度參照Likert 0-4級(jí)進(jìn)行賦分，最終量表賦分高值為28分，低值為0分，分值與患者睡眠質(zhì)量呈反比。

②疲勞癥狀自評(píng)量表：該量表是日本產(chǎn)業(yè)衛(wèi)生學(xué)會(huì)參考了人類工效學(xué)和勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)知識(shí)，所制定出的患者疲勞狀況評(píng)估量表[5]。量表中共含身體局部不適、注意力集中、困倦感這三個(gè)維度內(nèi)容，各維度中又含10個(gè)小維度內(nèi)容。各項(xiàng)目均是參照Likert 0-4級(jí)評(píng)分法賦分。量表賦分低值為0分，高值為40分，評(píng)分與疲勞癥狀呈反比。

③心境狀態(tài)量表：借助心境狀態(tài)評(píng)估量表[6]（profile of mood state，POMS）對(duì)患者近期的情緒狀態(tài)予以評(píng)估。量表共分為七個(gè)維度內(nèi)容，具體包括自尊感、慌亂感、疲勞、精力、憤怒、抑郁、緊張。本次研究中為體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)的針對(duì)性特點(diǎn)，則是選取了精力值這一項(xiàng)作為測(cè)定指標(biāo)，其中精力值中共含6個(gè)問題，每個(gè)小問題均是參照Likert 0-4分進(jìn)行賦分的。評(píng)分越高表示心境越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05視為數(shù)據(jù)存在比對(duì)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量 由表1可知，研究組護(hù)理后1d、4d及7d時(shí)睡眠質(zhì)量量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同期，假設(shè)校驗(yàn)有意義（P＜0.05）。

表1 兩組睡眠質(zhì)量比較(±s,分)

表1 兩組睡眠質(zhì)量比較(±s,分)

組別 例數(shù) 第1天 第4天 第7天研究組 50 7.24±0.66 6.23±0.33 5.42±0.61對(duì)照組 50 8.85±0.60 8.21±0.76 7.82±0.55 t 12.763 16.897 20.662 P 0.000 0.000 0.000

2.2 疲勞癥狀 由表2可知，研究組護(hù)理后1d、4d及7d時(shí)疲勞癥狀量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同期，假設(shè)校驗(yàn)有意義（P＜0.05）。

表2 兩組疲勞癥狀比較(±s,分)

表2 兩組疲勞癥狀比較(±s,分)

組別 例數(shù) 第1天 第4天 第7天研究組 50 8.18±1.18 7.16±1.12 5.77±1.23對(duì)照組 50 9.80±1.12 8.72±1.06 7.72±1.34 t 7.041 7.153 7.580 P 0.000 0.000 0.000

2.3 心境狀態(tài) 由表3可知，研究組護(hù)理后1d、4d及7d時(shí)心境狀態(tài)量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組同期，假設(shè)校驗(yàn)有意義（P＜0.05）。

表3 兩組心境狀態(tài)比較(±s,分)

表3 兩組心境狀態(tài)比較(±s,分)

組別 例數(shù) 第1天 第4天 第7天研究組 50 12.62±2.68 14.81±2.38 15.31±1.90對(duì)照組 50 11.70±1.62 11.61±1.94 11.71±2.18 t 2.077 7.369 8.802 P 0.040 0.000 0.000

3 討論

人到高原后，會(huì)因海拔高度的升高而出現(xiàn)各種病理及生理反應(yīng)。青藏高原的平均海拔在3000m以上，而西藏高原的平均海拔則是在4000-5000m之間，而大部分人在3000m以上就會(huì)有高原反應(yīng)。同時(shí)西藏也是寒區(qū)，在此處生活將對(duì)睡眠起到雙重的危害。在藏醫(yī)中，最早將急性高原病稱為“拉毒”。急性高原病早期的表現(xiàn)有嚴(yán)重失眠，少數(shù)患者將伴有煩躁不安、神思恍惚、嗜睡、四肢發(fā)冷、血壓降低及昏迷的表現(xiàn)等。在西藏地區(qū)，發(fā)生睡眠障礙的概率高達(dá)42.20%，遠(yuǎn)高于內(nèi)地失眠的發(fā)病率。從這一癥狀中，有學(xué)者推測(cè)出，高原的睡眠障礙與高原缺氧存在直接相關(guān)性。藏醫(yī)對(duì)于急進(jìn)高原人員應(yīng)激性睡眠障礙有著一定的治療優(yōu)勢(shì)，但是在治療后階段，為鞏固藥效的提升，護(hù)理人員還需對(duì)患者施加有效的護(hù)理干預(yù)措施，以達(dá)到持續(xù)提升治療效果的目的。本次研究中則是將耳穴貼壓療法與膈肌呼吸法相互綜合開展，最終獲得了較為可觀的應(yīng)用成效。

考慮來(lái)到高原的人群一方面有日常睡眠方面的需求，另一方面也有提升自身精力及抗疲勞方面的需求，因此，本次研究聯(lián)合了多種治療方式，以期從不同途徑發(fā)揮促進(jìn)睡眠的作用，改善患者應(yīng)激癥狀，最終促進(jìn)患者適應(yīng)高原環(huán)境，改善睡眠質(zhì)量。從睡眠質(zhì)量上看，研究組護(hù)理后1d、4d及7d時(shí)睡眠質(zhì)量量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同期，假設(shè)校驗(yàn)有意義（P＜0.05）。分析這一結(jié)果的原因：張永海[7]等學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時(shí)，會(huì)使得大腦中的血流量增加。在這一反應(yīng)的作用機(jī)制下，會(huì)使得患者出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫、腦血管擴(kuò)張等表現(xiàn)，甚至對(duì)患者睡眠中樞的功能造成一定影響。臨床上所進(jìn)行的相關(guān)研究文獻(xiàn)均證實(shí)了缺氧會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)反射性呼吸加快、加深，增加膈肌的做功，使得機(jī)體肋間肌及膈肌做功增加，自身易出現(xiàn)疲勞表現(xiàn)，這將會(huì)進(jìn)一步對(duì)機(jī)體的血氧交換效率產(chǎn)生影響。當(dāng)處在高原環(huán)境下，對(duì)機(jī)體造成的影響更多、更復(fù)雜，包括晝夜節(jié)律、呼吸影響、對(duì)機(jī)體神經(jīng)的影響等。另外，有學(xué)者[8]則發(fā)現(xiàn)了可能導(dǎo)致患者睡眠障礙的另一種原因：因高原環(huán)境下，氣候干燥、寒冷、缺氧等因素，使得患者的呼吸道防御功能下降，機(jī)體的炎癥反應(yīng)機(jī)制得到調(diào)動(dòng)，最終使患者出現(xiàn)了炎癥反應(yīng)，呼吸道狹窄等諸多表現(xiàn)，影響氣體交換；此外，夜間通氣不暢，更易導(dǎo)致患者出現(xiàn)打鼾、憋醒等癥狀，導(dǎo)致人體長(zhǎng)期處在慢性缺氧的狀態(tài)中。腦部睡眠調(diào)節(jié)中樞受這一因素影響也會(huì)降低機(jī)體對(duì)于睡眠的調(diào)控力度。

耳穴療法是一類以中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)作為理論依據(jù)改善睡眠障礙的干預(yù)方式。其屬于現(xiàn)代全息理論的體現(xiàn)療法，通過應(yīng)用王不留行籽按壓，能夠刺激耳廓處的相應(yīng)穴位，起到刺激效果，防治疾病。當(dāng)前隨著針灸學(xué)科在臨床上的不斷發(fā)展，耳穴已被納入到微針系統(tǒng)中。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，耳周部位的神經(jīng)分布極為豐富，通過施加外力規(guī)律性地按壓相應(yīng)穴位可調(diào)理陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)氣血，從而發(fā)揮疾病治療的作用；每一次按壓都能轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)并傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的相關(guān)區(qū)域，最終使大腦中樞做出反饋，對(duì)病理區(qū)的興奮灶起到抑制作用，從而達(dá)到改善睡眠的效果。盡管已經(jīng)有諸多研究證實(shí)了耳穴貼壓對(duì)改善失眠的作用顯著，但是常規(guī)的耳穴貼壓取穴存在著穴位點(diǎn)復(fù)雜、不易操作及記憶困難的問題。本次研究中所按壓的穴位：心、腎、枕、神門、皮質(zhì)下、神經(jīng)衰弱點(diǎn)均是常用穴位，具有調(diào)整睡眠及鎮(zhèn)靜安神的功效，并且在睡眠障礙的治療中尤為常用，對(duì)失眠的改善效果是可觀的。從中醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，耳穴貼壓后能夠刺激耳穴、疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血。氣血運(yùn)行順暢則臟腑功能可得以維持，最終將人體陰陽(yáng)調(diào)節(jié)至平衡水平。從耳穴的功效上看，具有鎮(zhèn)靜安神、改善血液循環(huán)，改善大腦供血的效果；對(duì)耳穴進(jìn)行按壓，可起到延長(zhǎng)患者睡眠時(shí)間，調(diào)節(jié)患者睡眠輕淺、易醒及早睡的問題。通過對(duì)耳穴按壓，能夠調(diào)動(dòng)機(jī)體的體液神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)周身氣血，從而達(dá)到改善失眠的效果。

選取膈肌作為訓(xùn)練的核心肌群的原因是：膈肌是人體最大的呼吸肌，因人體呼吸運(yùn)動(dòng)的70%都是通過膈肌的收縮來(lái)實(shí)現(xiàn)的，不論是在腹式呼吸還是胸式呼吸中，膈肌都發(fā)揮著重要的干預(yù)作用。既往有研究顯示，當(dāng)膈肌每下降1cm，機(jī)體肺部的通氣量則增加250-300ml之間。通過應(yīng)用膈肌呼吸訓(xùn)練的方式可增加膈肌活動(dòng)范圍，對(duì)改善機(jī)體供氧的作用顯著。并且膈肌呼吸法對(duì)胸腹腔內(nèi)臟器的功能活動(dòng)都有顯著作用。同時(shí)，這種呼吸法由于膈肌上下活動(dòng)和腹壁前后的加大，還可對(duì)胸腹腔臟器進(jìn)行“內(nèi)臟按摩”，并可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用。相對(duì)于傳統(tǒng)的腹式呼吸訓(xùn)練方式，膈肌訓(xùn)練的控制重點(diǎn)在膈肌上，而膈肌調(diào)控相對(duì)來(lái)說是更容易掌握的。針對(duì)急進(jìn)高原人員應(yīng)激性睡眠障礙患者，應(yīng)用該方式能夠在短時(shí)間內(nèi)獲得最佳的通氣效果，也能夠在一定程度上改善自身的睡眠水平。

從疲勞癥狀改善的程度上看，研究組護(hù)理后1d、4d及7d時(shí)疲勞癥狀量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同期，假設(shè)校驗(yàn)有意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，兩類方式結(jié)合能夠改善患者睡眠癥狀，使得機(jī)體各臟器功能能夠在睡眠中得到修復(fù)，進(jìn)而改善自身的疲勞癥狀。從心境癥狀評(píng)分上看，研究組護(hù)理后1d、4d及7d時(shí)心境狀態(tài)量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組同期，假設(shè)校驗(yàn)有意義（P＜0.05）。分析這一結(jié)果產(chǎn)生原因可能與對(duì)照組僅應(yīng)用了常規(guī)護(hù)理措施，而研究組所應(yīng)用的這兩類干預(yù)措施對(duì)于改善睡眠、患者機(jī)體精力均有促進(jìn)效果有關(guān)。既往有研究顯示，長(zhǎng)期處于睡眠狀態(tài)不佳的患者，其自身情緒水平越差。國(guó)際睡眠權(quán)威雜志《Sleep》稱，一個(gè)人晚上只有4.5小時(shí)的睡眠并且持續(xù)一周的情況下，受試者報(bào)告明顯感覺到憤怒、悲傷、心力交瘁，但當(dāng)他們恢復(fù)正常睡眠時(shí)，情緒會(huì)出現(xiàn)顯著改善，這可能與機(jī)體睡眠不足導(dǎo)致機(jī)體控制情緒的能力減弱有關(guān)。

護(hù)理展望：常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓同樣能夠取得較為可觀的改善失眠效果。這種方式在醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)，特別是在缺少醫(yī)療資源的偏遠(yuǎn)地區(qū)，可采用簡(jiǎn)化版的耳穴貼壓治療方案，開展難度低，能夠代替常規(guī)治療方案，發(fā)揮治療作用。

綜上所述，針對(duì)急進(jìn)高原人員應(yīng)激性睡眠障礙患者，采用耳穴貼壓聯(lián)合膈肌呼吸法治療，可同時(shí)改善患者的睡眠障礙、疲勞狀態(tài)及負(fù)性心境，可推廣。