劉玲玲,黃躍英（南昌大學第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 330008）

隨著腹腔鏡肝切除術的迅速發(fā)展，其已經(jīng)成為開放式肝切除術的可行代替方案，與原有的開放式肝切除術相比，腹腔鏡肝切除術在不降低術后療效的基礎上具有比較明顯的優(yōu)勢[1]。解剖性肝切除的優(yōu)點為可以縮短肝門阻斷時間、保護術后肝功能、減少手術后并發(fā)癥。雖然腫瘤在相對較小時會發(fā)生轉移，但轉移通常局限于其所在的肝段，因此切除腫瘤所在的肝段可以有效防止復發(fā)[2]。而吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種生物相容性較好的近紅外光造影劑，而ICG分子熒光影像是通過ICG完成血管造影后，應用熒光檢測設備探測ICG發(fā)出的不可見熒光，經(jīng)過整合后輸出肉眼可視圖像。其不僅可以識別出原發(fā)性肝癌的位置，而且還可以判斷是原發(fā)性腫瘤還是轉移癌，可以使外科醫(yī)生更加精準地實施手術，減少對肝臟的損傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，使個體化、精細化的手術切除方案成為可能[3]。ICG熒光引導在腹腔鏡解剖性肝切除中使腫瘤實現(xiàn)了可視化，其對提升肝臟腫瘤切除的精準性發(fā)揮了重要的作用。目前ICG熒光引導腹腔鏡解剖性肝切除術前ICG用藥的護理要點研究的相關報道很少，鑒于此，本文將對此展開前瞻性研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年1月-2021年12月在本院肝膽外科實行ICG熒光引導腹腔鏡解剖性肝切除術46例患者為觀察對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=23）和觀察組（n=23），對照組中男、女例數(shù)分別有17例、6例，平均年齡（52.16±12.85）歲，Child-Pugh為A級19例，B級4例；觀察組中男、女例數(shù)分別有14例、9例，平均年齡（51.24±12.61）歲，Child-Pugh為A級17例，B級6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：患者病情穩(wěn)定，符合手術指征，術前臨床診斷為肝癌；術前肝功能分級為A級或B級；手術方式為ICG熒光引導腹腔鏡解剖性肝切除術。排除標準：有遠處轉移者；對ICG和碘過敏者；心肺功能不全、不能耐受手術者。與患者及家屬充分溝通，并簽署相關知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 ICG熒光染色方式 按照常規(guī)劑量0.5mg/kg計算用藥量，經(jīng)外周靜脈注射給藥，根據(jù)Child-Pugh分級來決定注射時間，Child-Pugh分級為A級（n=36）在術前2-3d注射，B級（n=10）在術前4-6d注射。

1.2.2 護理方法 對照組采用基礎護理模式：術前協(xié)助患者完成各項檢查，配合醫(yī)師進行相關臨床操作，常規(guī)查體，記錄患者病情變化以及治療情況。而觀察組則在對照組的基礎上采用快速康復外科理念：①對患者進行術前健康教育，幫助患者形成正確的健康認知；②對ICG熒光引導腹腔鏡解剖性肝切除術患者進行宣教，并針對術后容易發(fā)生的并發(fā)癥對患者進行護理指導，提高其應對并發(fā)癥的能力；③對患者進行康復指導，提高機體抵抗力；④對患者進行飲食以及運動的指導。兩組均干預6d。

1.3 評價指標 ①觀察不同Child-Pugh分級術前注射時間顯影效果；②比較健康調查簡易量表（36-item short form health survey questionnaire，SF-36）評分[4]：分別從八個維度，36個條目評價。評分越高表示生活質量越好；③比較日常生活能力（Activity of Daily Living Scale，ADL）量表評分[4]：共100分，評分越高表示日常生活能力越好；④比較護理滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同Child-Pugh分級術前注射時間顯影效果 分析46例患者的顯影效果，結果顯示Ⅰ級（顯影效果良好，腫瘤邊界較清楚）的患者有38例（82.61%）；Ⅱ級（顯影效果欠佳，腫瘤邊界欠清楚）的患者有8例（17.39%）。Child-Pugh分級為A級患者在注射時間為3d的效果較好；而B級患者在注射時間為5d的效果較好，見表1。

表1 不同Child-Pugh分級術前注射時間顯影效果(例)

2.2 兩組干預前后SF-36評分比較 兩組SF-36評分干預后均比干預前高，且觀察組干預后比對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后SF-36評分比較(±s,分)

表2 兩組干預前后SF-36評分比較(±s,分)

組別（n=23） 干預前 干預后 t P觀察組 71.04±11.26 89.13±12.85 5.078 0.000對照組 71.42±11.38 78.51±11.93 2.062 0.045 t 0.114 2.905 P 0.910 0.006

2.3 兩組干預前后ADL評分比較 兩組ADL評分干預后均比干預前高，且觀察組干預后比對照組高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后ADL評分比較(±s,分)

表3 兩組干預前后ADL評分比較(±s,分)

組別（n=23） 干預前 干預后 t P觀察組 49.08±4.32 82.73±5.49 23.101 0.000對照組 49.25±4.37 70.83±4.98 15.621 0.000 t 0.133 7.700 P 0.895 0.000

2.4 護理滿意度比較 觀察組護理總體滿意度為95.65%高于對照組的82.61%，見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

肝癌早期難以發(fā)覺，晚期難以治療，是一種發(fā)生在肝臟的惡性腫瘤。實施腹腔鏡解剖性肝切除術是肝臟腫瘤最常用的治療手段[5]。ICG是一種對人體無害的近紅外染料，不參與體內化學反應，能夠從人體內排出。ICG與體內蛋白結合后具有熒光特性，在近紅外光照射下，能釋放熒光并被攝像系統(tǒng)捕捉。ICG分子熒光影像技術可以清晰地顯示腫瘤位置，其能夠對病灶進行精確定位及切緣界定，從而達到腫瘤的完全切除，提高切緣陰性率[6]。腹腔鏡肝切除術有創(chuàng)口小、切口美觀以及恢復快等諸多優(yōu)勢，甚至還有降低腫瘤復發(fā)的優(yōu)勢?？焖倏祻屠砟畈粌H可以達到加速康復而不影響手術有效性和患者安全的目的，還可以提高患者滿意度。

ICG注射時間應和手術時間間隔2d以上，這樣才可以獲得病變組織和正常肝臟的比較效果，因此本研究患者皆在術前2d及以上注射ICG進行比較。術前通過靜脈注射ICG，手術時正常肝組織會將ICG代謝，不再顯示熒光；而腫瘤組織內仍有ICG殘留，因此呈現(xiàn)出明顯的熒光。ICG需在術前靜脈內給藥，但給藥時間目前尚無統(tǒng)一標準。尤其是肝功能低下的患者，ICG的作用更顯得有限。因此本研究根據(jù)患者的不同Child-Pugh分級，以不同時間在術前注射ICG，來觀察其顯影效果。本研究結果顯示，術后總熒光顯影總體滿意率為82.61%（38/46）。其中Child-Pugh分級為A級患者在注射時間為3d的效果較好；而B級患者在注射時間為5d的效果較好。Child-Pugh分級在臨床上常常被用于評價肝功能，分為A、B、C三個等級，表示著三種不同程度的肝臟損害。而本研究選取的患者皆是A級或B級的患者，這兩種分級的患者一般能耐受手術，且A級患者1-2年存活率可達85%-100%，而B級患者1-2年存活率可達60%-80%?？焖倏祻屯饪剖且粋€多學科協(xié)作的過程，是圍手術期處理的全新理念，不僅可以減少術后并發(fā)癥，還能促進患者康復[7]，因此本研究采用該理念對患者進行干預，并觀察患者的生活質量、日常生活能力以及護理滿意度。

本研究結果顯示，兩組SF-36評分以及ADL評分干預后均比干預前高，觀察組干預后的SF-36評分（89.13±12.85）分高于對照組（78.51±11.93）分（P＜0.05），觀察組干預后的ADL評分（82.73±5.49）分高于對照組（70.83±4.98）分（P＜0.05）。SF-36和ADL主要是為生活質量研究以及治療康復評價提供科學依據(jù)。SF-36量表是一個應用廣泛且高質量的健康調查量表。而ADL常用于評價一個人為滿足日常生活的需要每天所進行的必要活動，可以反映人們最基本的能力。快速康復外科理念是指通過多個學科的合作，由醫(yī)師、護士以及營養(yǎng)師等共同合作、互相協(xié)調，對患者手術前、手術中以及手術后進行的干預措施，它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結果，是一種全面有效的護理模式，主要以患者為中心。本研究在術前對患者進行宣教，目的是為了減輕患者在手術前產(chǎn)生的焦慮和恐懼。術中采用ICG熒光引導腹腔鏡解剖性肝切除，目的是為了使患者可以快速恢復、縮小創(chuàng)口以及降低腫瘤復發(fā)率。術后對患者進行各方面的指導，目的是為了提高患者的生活質量，使患者盡快康復[8]。從本研究結果亦可看出，患者的預后有所改善。此外，本研究以護理滿意度做了一個研究對比，研究結果顯示，觀察組護理總體滿意度為95.65%，高于對照組的82.61%。由此可以看出，采用快速康復外科理念進行干預可以提高滿意度，從而改善醫(yī)護關系和護患關系?；诖?，推薦在護理干預方面使用。

綜上所述，Child-Pugh的分級不同，患者的ICG術前給藥時間亦不同；Child-Pugh分級為A級和B級患者注射時間分別為3d和5d的效果較好；且采用快速康復外科理念對患者進行干預，其生活質量、日常生活能力以及護理滿意度較好，值得臨床推廣。