李瑞艷（天津市北辰醫(yī)院,天津 300400）

隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，疾病分類統(tǒng)計成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的管理指標(biāo)之一，準(zhǔn)確的疾病分類統(tǒng)計能夠為醫(yī)院提供重要的數(shù)據(jù)支持，用于醫(yī)療資源的合理配置、疾病監(jiān)測與防控、醫(yī)療質(zhì)量評估等方面。為了規(guī)范和統(tǒng)一疾病分類，國際疾病分類第十次修訂版（International Classification of Diseases，Tenth Revision，簡稱ICD-10）被廣泛應(yīng)用于世界各國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。ICD-10是國際上廣泛采用的一套疾病分類系統(tǒng)，具有詳細(xì)的分類編碼和豐富的疾病描述，其編碼體系可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)病案管理的規(guī)范化，并為醫(yī)療信息系統(tǒng)提供標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)交換和統(tǒng)計分析基礎(chǔ)。然而，盡管有ICD-10編碼的應(yīng)用，但仍然存在編碼錯誤的現(xiàn)象。疾病復(fù)發(fā)性、診斷書寫不規(guī)范以及病案管理人員知識缺乏等因素可能會干擾ICD-10編碼的準(zhǔn)確性[2]。因此，醫(yī)院需要不斷提高對ICD-10編碼的學(xué)習(xí)力度，并加強(qiáng)信息管理措施，以確保編碼準(zhǔn)確性和疾病分類統(tǒng)計整體質(zhì)量的提高。本文旨在觀察應(yīng)用ICD-10編碼對于疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量所起到的效果?；仡櫺赃x取2022年1月-2023年1月在我院病案室中建檔的膽囊炎病歷200份作為研究對象，并使用ICD-10編碼對這些病歷資料進(jìn)行檢查與核實，對分類不準(zhǔn)確的情況進(jìn)行統(tǒng)計，通過分析出現(xiàn)編碼錯誤的因素制定相應(yīng)的解決方案，旨在提高疾病分類統(tǒng)計的準(zhǔn)確性和整體質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2022年1月-2023年1月在我院病案室中建檔的膽囊炎病歷200份作為研究對象，所選樣本全部屬于錄入到病案編目管理系統(tǒng)的病歷。

1.2 方法 將膽囊炎作為主導(dǎo)詞匯，采取病案編目對于樣本病歷進(jìn)行詳細(xì)閱覽，依照ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，將膽囊炎病理分型作為軸心，檢查并且核實病歷診斷編碼，對于錯誤數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計，觀察編碼的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

200 份病歷中出現(xiàn)編碼錯誤14例，錯誤率為7.0%，分析出現(xiàn)錯誤的病理類型主要為急性單純性膽囊炎以及慢性膽囊炎，見表1。

表1 ICD-10編碼錯誤情況

3 討論

本研究回顧性選取了2022年1月-2023年1月我院病案室中建檔的膽囊炎病歷共計200份作為研究對象，通過對這些病歷資料進(jìn)行檢查與核實，我們統(tǒng)計了編碼錯誤的情況，結(jié)果顯示，在這200份病歷中，出現(xiàn)了14例編碼錯誤。在分析編碼錯誤時，特別關(guān)注了錯誤的病理類型。經(jīng)過對這14例編碼錯誤的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要涉及急性單純性膽囊炎以及慢性膽囊炎這兩種病理類型。為了確定編碼錯誤的發(fā)生因素，本研究對可能影響編碼準(zhǔn)確性的因素進(jìn)行了考察，以下是在研究中觀察到的一些可能導(dǎo)致錯誤發(fā)生的因素：①疾病復(fù)發(fā)性：膽囊炎是一種具有復(fù)發(fā)性的疾病，患者可能在不同時間點出現(xiàn)急性發(fā)作或慢性病情[3]。在編碼過程中，如果沒有準(zhǔn)確記錄和識別病情的變化，就有可能出現(xiàn)錯誤的編碼。這可能是導(dǎo)致編碼錯誤的一個重要因素。②診斷書寫不規(guī)范：在病歷文檔中，醫(yī)生對病情的描述和診斷的準(zhǔn)確性對于編碼的正確性至關(guān)重要。如果診斷書寫不規(guī)范、模糊或缺乏明確的細(xì)節(jié)，編碼人員可能會出現(xiàn)理解偏差，導(dǎo)致編碼發(fā)生錯誤[4]。③病案管理人員知識缺乏：病案管理人員對ICD-10編碼系統(tǒng)的了解和掌握程度也會對編碼準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，如果病案管理人員對ICD-10編碼的理解不夠深入，或者缺乏相關(guān)的培訓(xùn)和更新知識的機(jī)會，就有可能出現(xiàn)錯誤的編碼操作。④缺乏專業(yè)的編碼審核機(jī)制：編碼的準(zhǔn)確性需要經(jīng)過專業(yè)的審核機(jī)制來保證，如果醫(yī)院缺乏相應(yīng)的編碼審核流程或者審核人員的專業(yè)水平不高，就會增加編碼錯誤的發(fā)生率[5]。⑤時間和工作壓力：在醫(yī)院病案室的日常工作中，時間緊迫和工作壓力常常存在。如果在這樣的情況下進(jìn)行編碼工作，編碼人員可能會因急于完成任務(wù)而忽略了細(xì)節(jié)和準(zhǔn)確性，導(dǎo)致出現(xiàn)錯誤的編碼[6]。

在本研究中，我們觀察到了ICD-10編碼錯誤的發(fā)生情況，并分析了可能導(dǎo)致錯誤的因素，為了提高編碼的準(zhǔn)確性和質(zhì)量，制定了以下解決方案。①提高醫(yī)生的診斷書寫質(zhì)量：為了減少編碼錯誤，醫(yī)生在病歷中的診斷書寫質(zhì)量至關(guān)重要。醫(yī)院可以通過開展培訓(xùn)和教育活動，提高醫(yī)生對ICD-10編碼系統(tǒng)的理解和應(yīng)用能力，確保他們能夠準(zhǔn)確描述病情和診斷，提供清晰、詳細(xì)的病歷資料[7]。②加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)和知識更新：病案管理人員是編碼工作的重要執(zhí)行者，他們的知識水平直接影響編碼的準(zhǔn)確性。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對病案管理人員的培訓(xùn)，使其熟悉ICD-10編碼規(guī)則和分類細(xì)節(jié)，并及時增加他們的知識儲備，以適應(yīng)不斷更新的編碼標(biāo)準(zhǔn)和要求。③建立專業(yè)的編碼審核機(jī)制：醫(yī)院應(yīng)該建立專業(yè)的編碼審核機(jī)制，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。通過設(shè)立編碼審核崗位或成立編碼審核團(tuán)隊，對編碼結(jié)果進(jìn)行專業(yè)的審核和核查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤的編碼，提高編碼的質(zhì)量和可靠性[8]。④強(qiáng)化編碼規(guī)范和指導(dǎo)文件：醫(yī)院可以制定編碼規(guī)范和指導(dǎo)文件，明確ICD-10編碼的應(yīng)用要求和操作規(guī)范。這些規(guī)范和指導(dǎo)文件可以包括具體的編碼原則、注意事項、常見病種的編碼示例等內(nèi)容，為編碼人員提供參考和指導(dǎo)，減少錯誤的發(fā)生。⑤建立定期的內(nèi)部培訓(xùn)和討論機(jī)制：醫(yī)院可以定期組織內(nèi)部培訓(xùn)和討論會議，促進(jìn)編碼人員之間的交流和學(xué)習(xí)[9]。通過分享編碼經(jīng)驗、討論疑難病例和解決實際問題，提高編碼人員的專業(yè)水平和團(tuán)隊協(xié)作能力，共同提升編碼的準(zhǔn)確性和質(zhì)量。⑥引入自動輔助編碼工具：醫(yī)院可以考慮引入自動輔助編碼工具，利用人工智能和自然語言處理技術(shù)，幫助編碼人員快速、準(zhǔn)確地選擇合適的編碼。這些工具可以自動解析病歷文檔、提取關(guān)鍵信息，并根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則生成候選編碼，減少人為錯誤的發(fā)生，提高編碼的效率和準(zhǔn)確性。通過采取以上解決方案，醫(yī)院可以有效減少ICD-10編碼錯誤的發(fā)生，并提高疾病分類統(tǒng)計的質(zhì)量。然而，需要注意的是，解決編碼錯誤是一個持續(xù)的過程，需要醫(yī)院持續(xù)關(guān)注和投入相關(guān)資源。同時，加強(qiáng)與相關(guān)部門的合作與溝通，及時了解編碼標(biāo)準(zhǔn)和要求的更新和變化，進(jìn)一步提升編碼工作的準(zhǔn)確性和可靠性[10]。

ICD-10編碼為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供了統(tǒng)一的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，它將各種疾病按照特定的規(guī)則和體系進(jìn)行分類編碼，使得不同國家、不同機(jī)構(gòu)之間的疾病統(tǒng)計和比較更加準(zhǔn)確和可靠。通過統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療信息可以在國際范圍內(nèi)進(jìn)行交流和比對，促進(jìn)全球衛(wèi)生數(shù)據(jù)的共享和研究[11]。ICD-10編碼為疾病流行病學(xué)研究提供了重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，通過對不同疾病的編碼和分類，研究人員可以分析和比較不同地區(qū)、不同人群的患病率、死亡率等數(shù)據(jù)，探索疾病的流行趨勢、風(fēng)險因素和預(yù)防控制策略，為公共衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)。ICD-10編碼對醫(yī)院管理和資源分配起著重要的指導(dǎo)作用，通過準(zhǔn)確記錄和編碼患者的疾病情況，醫(yī)院可以對病種的發(fā)病情況和治療效果進(jìn)行統(tǒng)計和分析，優(yōu)化醫(yī)療資源的分配和利用[12]。此外，ICD-10編碼還為醫(yī)院的費用管理、醫(yī)療保險報銷等提供了依據(jù)，確保醫(yī)療資源的合理分配和使用。ICD-10編碼對臨床決策和醫(yī)學(xué)研究也具有重要意義，醫(yī)生可以根據(jù)患者的編碼信息，快速了解患者的診斷和治療情況，為臨床決策提供依據(jù)。

對于醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，提高對ICD-10編碼的學(xué)習(xí)力度是至關(guān)重要的，學(xué)習(xí)和掌握ICD-10編碼可以幫助醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病進(jìn)行規(guī)范化分類和統(tǒng)計，準(zhǔn)確的編碼能夠確保醫(yī)療信息的一致性和可比性，為疾病流行病學(xué)研究、醫(yī)療資源的分配和醫(yī)學(xué)研究提供可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。通過提高對ICD-10編碼的學(xué)習(xí)力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地管理和利用病案數(shù)據(jù)，推動醫(yī)療質(zhì)量和效率的提升。ICD-10編碼系統(tǒng)提供了詳細(xì)的疾病分類和編碼規(guī)則，醫(yī)生通過學(xué)習(xí)和掌握ICD-10編碼，能夠更準(zhǔn)確地診斷和辨別患者的疾病。準(zhǔn)確的編碼能夠為臨床決策提供可靠的依據(jù)，幫助醫(yī)生制定合理的治療方案和預(yù)測疾病的預(yù)后。因此，通過提高對ICD-10編碼的學(xué)習(xí)力度，醫(yī)生可以提高疾病診斷和治療的準(zhǔn)確性，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者的治療效果。此外，學(xué)習(xí)和掌握ICD-10編碼還可以幫助醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療信息管理和數(shù)據(jù)分析能力。準(zhǔn)確的編碼能夠提供可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，支持醫(yī)院進(jìn)行病種統(tǒng)計、醫(yī)療資源的合理分配和質(zhì)量管理。通過學(xué)習(xí)和應(yīng)用ICD-10編碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地管理和利用醫(yī)療信息，優(yōu)化醫(yī)院運營和管理，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。ICD-10編碼為國際通用的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，掌握ICD-10編碼的知識對于與國際接軌和開展國際合作具有重要意義。在國際交流和合作中，使用統(tǒng)一的編碼系統(tǒng)能夠確保醫(yī)療信息的一致性和可比性，促進(jìn)國際研究和合作的順利進(jìn)行。提高對ICD-10編碼的學(xué)習(xí)力度對醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重要的意義，它能夠規(guī)范疾病的分類和統(tǒng)計，提高疾病診斷和治療的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)醫(yī)療信息管理和數(shù)據(jù)分析能力，適應(yīng)國際標(biāo)準(zhǔn)和要求，增強(qiáng)國際競爭力和影響力。通過不斷學(xué)習(xí)和應(yīng)用ICD-10編碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提升醫(yī)療質(zhì)量和效率，推動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展和進(jìn)步，因此，提高對ICD-10編碼的學(xué)習(xí)力度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可忽視的重要任務(wù)。

綜上所述，ICD-10編碼在疾病分類和統(tǒng)計中起到了重要的作用，它提供了統(tǒng)一的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，支持疾病流行病學(xué)研究，優(yōu)化醫(yī)院管理和資源分配，同時也對臨床決策和醫(yī)學(xué)研究提供了依據(jù)。