李悅,鄭平,顏華英,張明,齊玉梅（天津市第三中心醫(yī)院,天津 300171）

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）作為外科領域難度較高、創(chuàng)傷較大的手術之一，是治療十二指腸癌、壺腹部癌、膽總管下端癌、早期胰頭癌等疾病經(jīng)典且有效的術式。該術式也因為消化器官切除范圍大、吻合口多，術后嚴重并發(fā)癥較多，極易出現(xiàn)不良的臨床結局。雖然隨著醫(yī)療水平及科學技術的不斷進步，PD術后死亡率下降至6%以下，但術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高[1-2]。多項研究表明，圍手術期營養(yǎng)治療能降低患者死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。術前營養(yǎng)不良更是與術后并發(fā)癥發(fā)生密切相關，故早期識別營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良對患者預后十分重要[5]。本文通過一項回顧性研究分析營養(yǎng)風險篩查工具Nutrition Risk Screening 2002（NRS2002）在術前評估中的應用情況，探討不同程度的營養(yǎng)風險對術后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2021年1月-2022年12月天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科行PD術并接受營養(yǎng)科個體化營養(yǎng)治療的90例患者為研究對象，所有患者入院24h內行NRS2002營養(yǎng)風險篩查。納入標準：①行標準胰十二指腸切除術（whipple術式），并以Child方法重建消化道，未切除其他器官。②年齡18-80歲。③NRS2002評分表和營養(yǎng)醫(yī)囑單均可在病歷中查得。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1 營養(yǎng)風險 營養(yǎng)風險評估采用NRS2002評分表，包括營養(yǎng)狀況、疾病狀況及年齡，計算總得分為三項分數(shù)之和。NRS2002＜3分為無營養(yǎng)風險，≥3分表示有營養(yǎng)風險，≥5分定義為高營養(yǎng)風險[6]。根據(jù)評分結果，將入組患者分為A組（NRS2002＜3分，22例）、B組（NRS2002 3-4分，43例）、C組（NRS2002≥5分，25例）。90例患者中68例存在術前營養(yǎng)風險，發(fā)生率為75.6%。

1.2.2 術后治療情況 從手術記錄獲得患者的手術時間及術中出血量情況。所有術后患者均給予抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌治療。術后第一日開始應用個體化全合-腸外營養(yǎng)治療，并根據(jù)進食情況給予腸內營養(yǎng)同時下調腸外營養(yǎng)，并逐步過渡至全腸內營養(yǎng)。

1.2.3 實驗室檢查 術前化驗患者靜脈總膽紅素（total bilirubin，TB）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和血清白蛋白（albumin，ALB），術后定期復查。

1.2.4 術后并發(fā)癥 術后并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、乳糜瘺、術后出血、腹腔內感染、胃排空延遲、肺部感染、切口感染等。并發(fā)癥的診斷、治療均參照國內外制定的指南及專家共識[7-8]，并按照Clavien-Dindo分級標準進行分級劃分。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。用K-S檢驗正態(tài)分布變量。正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均值±標準差表示。單因素方差分析進行正態(tài)分布數(shù)據(jù)的多組間比較，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 三組患者在性別、有無共患病疾病方面無明顯差異（P＞0.05），年齡方面可以看出B組、C組平均年齡均較A組高（P＜0.05）（見表1）。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 手術情況及術后病理 三組患者的手術時長、術中出血量以及術后病理分型均無明顯差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 三組患者手術情況比較

2.3 化驗情況 三組患者出院前總膽紅素均較術前明顯下降（P＜0.05）；A組和C組出院前谷丙轉氨酶明顯下降（P＜0.05）；白蛋白方面，只有A組術前和出院前水平無明顯差異（P＞0.05），其他具有營養(yǎng)風險的兩組出院前白蛋白水平均較術前低（P＜0.05）（見表3）。

表3 三組患者術前與出院前化驗對比

2.4 術后并發(fā)癥和臨床結局情況 90例患者共58例術后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胰瘺15例、膽瘺6例、出血15例、胃排空障礙14例、腹腔感染26例、切口感染2例、乳糜瘺1例、消化道瘺1例。B組和C組總體術后并發(fā)癥發(fā)生率均較A組高，兩兩對比，可以看到A組和C組之間存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。術后住院時長方面可以看到C組明顯長于A組，二者對比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組出現(xiàn)1例死亡病例（見表4）。

表4 三組患者術后并發(fā)癥及臨床結局情況對比

3 討論

隨著生存環(huán)境和個體生活方式的改變，胰腺癌、壺腹周圍癌等惡性病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[9]，中國常見惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況調查顯示胰腺癌營養(yǎng)不良發(fā)生率高達90%[10]。營養(yǎng)不良會使機體對疾病抵御能力和對手術的耐受能力降低，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。研究[5]表明，營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者行PD術，術后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用方面均較高，且住院天數(shù)較長。因此，入院后即行營養(yǎng)風險篩查，具有風險的患者需及早進行營養(yǎng)治療以此降低風險度，這是降低PD術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的重要舉措。

歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）及中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（CSPEN）推薦NRS2002作為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選方法。該評分評估人體測量、疾病嚴重程度導致蛋白質需求量變化、年齡和飲食攝入情況這四個方面的內容。研究表明NRS2002可早期識別營養(yǎng)狀況受損的患者，這種方法簡單、易操作，適合住院患者初步篩查，尤其適合臨床醫(yī)生使用，并且敏感度和特異度均較好。研究調查了我國24個省部分三甲醫(yī)院的臨床營養(yǎng)科現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)78.14%的醫(yī)院已開展營養(yǎng)風險篩查工作。

本研究發(fā)現(xiàn)PD術前營養(yǎng)風險發(fā)生率非常高（75.6%），考慮行PD患者均為消化系統(tǒng)腫瘤，該類腫瘤導致患者消化和免疫功能受損，出現(xiàn)惡心、厭食、消化道梗阻或者肝功能下降等癥狀導致攝入不足，從而患者極易合并營養(yǎng)不良。從本研究還可以看出，具有營養(yǎng)風險的患者出院前白蛋白水平均較術前下降，而無營養(yǎng)風險患者的白蛋白水平術前和出院時無明顯差異，說明術前存在營養(yǎng)風險患者術后營養(yǎng)狀況維持更難，術后對白蛋白水平的影響更大，所以術前降低營養(yǎng)風險十分重要。

與無營養(yǎng)風險組相比，高營養(yǎng)風險組并發(fā)癥總發(fā)生率升高、術后住院時間明顯延長（P＜0.05），說明高營養(yǎng)風險和術后并發(fā)癥發(fā)生、住院時長有相關關系。NRS2002評分可預測PD術后并發(fā)癥發(fā)生率及恢復情況，從而提前警示臨床醫(yī)生并使其注重營養(yǎng)治療。但單個術后并發(fā)癥中只有腹腔感染高營養(yǎng)風險組發(fā)生率高，其他并發(fā)癥三組間無明顯差異，可能是由于樣本量較小，今后應擴大樣本量進一步探索營養(yǎng)風險與術后并發(fā)癥、臨床結局的關系。