陳妍彤,李修斌,別亮（廣東省惠陽三和醫(yī)院,廣東 惠州 516211）

對于急性腦梗塞患者來說，溶栓是最好的治療方式，但是許多患者因為種種原因，沒能在溶栓時間窗口之前及時趕到醫(yī)院，所以，延長溶栓時間窗的效果及其對預后的影響非常重要[1]。近年來，磁共振擴散加權成像-液體衰減反轉恢復序列錯配（diffusion-weighted imaging and fluid-attenuated inversion recovery，DWI-Flair）可在發(fā)病后4.5小時內識別AIS，特異性為78%[2]。章家強[3]也指出，DWI-Flair錯配可以在超時間窗引導靜脈溶栓，提高腦梗死的治療水平?；谝陨辖Y果，本研究分析了DWI-Flair錯配在超時間窗腦梗死靜脈溶栓治療中的效果，并評估其應用價值，從而為超時間窗腦梗死的治療開辟新的思路，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022年2月-2023年2月在本院就診4.5-12小時和醒后（最后正常時間小于12小時）的缺血性腦卒中患者60例。根據(jù)其顱腦核磁有無DWI與Flair錯配，征求家屬意愿分為溶栓組和常規(guī)治療組，每組各30例。溶栓組男17例，女13例；年齡45-78歲，平均（61.50±16.50）歲；常規(guī)治療組男14例，女16例；年49-75歲，平均（62.00±13.00）歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

（1）納入標準：①急性缺血性卒中，發(fā)病4.5-12小時，最終正常時間＜12小時后卒中蘇醒；②2≤NIHSS≤25；③年齡≤80歲；④獲得知情同意。

（2）排除標準：①有靜脈溶栓禁忌證的患者，如出血性疾病、顱內和顱外動脈瘤、消化性潰瘍活動性出血；②重大器官衰竭，包括呼吸衰竭、心臟衰竭和腎功能不全者；③預期壽命＜3個月。

1.2 方法 采用西門子Avanto 1.5T超導磁共振和常規(guī)頭顱8通道線圈，掃描溶栓前、溶栓后24小時的常規(guī)T1WI、T2WI、DWI、Flair和3DTOF-MRA顱內磁共振序列。掃描參數(shù)如下：T1WITR設置為2000ms，TE為9ms，矩陣為320×224，反轉角為150°，層厚為6mm，層間距為1.8mm。T2WITR設置為6000ms，TE為95ms，矩陣為384×269，層厚為6mm，層間距為1.8mm。DWI序列的TR設定為5400ms。TR設置為5400ms，TE為94ms，矩陣為162×162，層厚為6mm，層間距為1.8mm；Flair TR序列設置為8500ms，TE為94ms，矩陣為256×192，層厚為6mm，層間距為1.8mm；3DTOF-MRA TR序列設置為21ms，TE設置為3.6ms，反轉角設置為18°，矩陣設置為384×365，層厚設置為0.8mm。

溶栓組：存在DWI-Flair錯配，沒有明顯的溶栓禁忌證。家屬同意靜脈溶栓，給予阿替普酶（規(guī)格：50mg）0.9mg/kg，靜脈注射，總劑量≤90mg，其中10%的劑量在1分鐘內靜脈注射，其余90%在60分鐘內注射。

常規(guī)治療組：DWI-Flair錯配失敗，患者家屬拒絕靜脈溶栓，拒絕或不符合顱腦MRI的患者接受常規(guī)治療。

1.3 觀察指標 ①神經系統(tǒng)損傷狀況：應用美國國家健康研究所卒中量表（NIHSS）對兩組患者的神經損害程度進行評價，評分滿分為15分，評分越高說明患者的神經功能越差[4]。②顱內出血的總發(fā)生率：在24h后，分別對兩組中的輕型和重型顱內出血進行統(tǒng)計，并對其發(fā)生率進行計算。腦出血以50mL以上為重型，50mL以下為輕型。顱內出血的總體發(fā)生率（%）=（重型+輕型）病例/全部病例×100%[5]。③預后：應用修正的Rankin評分（mRS）對兩組患者的預后進行評分，分別在出院前、治療后1個月及治療后3個月進行評估。評分0-2分者為好，評分3分者為差。問卷的內容效度指數(shù)（CVI）為0.91，克隆巴赫（Cronbach's alPha）內一致性系數(shù)為0.83，信度、效度均較好[6]。④安全性：根據(jù)歐洲急性卒中合作研究II（EuroPeanCooPerative Acute Stroke StudyⅡ，ECASSⅡ）的標準，進行3個月的隨訪，觀察患者的死亡率和復發(fā)率情況[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量數(shù)據(jù)以±s表示。如果兩組病例的測量數(shù)據(jù)遵循正態(tài)分布，采用獨立樣本的t檢驗進行組間比較；如果測量數(shù)據(jù)不遵循正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較。計數(shù)數(shù)據(jù)以比例表示，組間比較采用卡方檢驗。單因素Logistic回歸P＜0.1的因素納入多因素Logistic回歸方程，分析靜脈溶栓對患者預后的影響。采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點NIHSS評分與出血情況的比較 兩組治療前的NIHSS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但溶栓組治療后6h和24h的NIHSS評分均低于常規(guī)治療組（P＜0.01），溶栓組治療后的重度出血發(fā)生率高于常規(guī)治療組，但兩組比較，差異不明顯（P＞0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS評分與出血情況比較(±s)

表1 兩組NIHSS評分與出血情況比較(±s)

指標 溶栓組（n=30） 常規(guī)治療組（n=30） χ2/t P治療前6h NIHSS評分（images/BZ_23_325_371_347_404.png±s,分） 11.85±3.31 11.92±3.03 0.085 0.932 6h NIHSS評分（images/BZ_23_325_371_347_404.png±s,分） 7.43±3.83 10.34±4.37 2.743 0.008 24h NIHSS評分（images/BZ_23_325_371_347_404.png±s,分） 7.12±3.63 9.88±3.95 2.818 0.007輕度腦出血[n(%)]6（20.00） 2（6.67） 3.268 0.071重度腦出血[n(%)]5（16.67） 1（3.33） 2.963 0.085

2.2 兩組mRS評分比較 兩組出院前mRS評分比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療1個月、3個月后，溶栓組患者mRS評分均低于常規(guī)治療組（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組不同時段mRS評分比較(±s,分)

表2 兩組不同時段mRS評分比較(±s,分)

組別 n 出院前 治療后1個月 治療后3個月溶栓組 30 2.20±0.35 0.83±0.22 0.43±0.15常規(guī)治療組 30 2.06±0.58 1.80±0.53 1.30±0.43 t-6.953 9.259 10.463 P-＞0.05 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組復發(fā)率與死亡率比較 隨訪3個月，溶栓組未出現(xiàn)死亡病例，復發(fā)病例4例（13.33%），常規(guī)治療組出現(xiàn)死亡病例3例（10.00%），復發(fā)病例8例（26.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 影響患者預后的單因素分析 根據(jù)兩組的復發(fā)率和死亡率，將所有患者分為預后良好組和預后不良組，對兩組的總體數(shù)據(jù)進行t檢驗或χ2檢驗。結果顯示，兩組患者的房顫史、NIHSS評分、發(fā)病-給藥時間、溶栓前血糖、溶栓前收縮壓的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者基線資料單因素分析

2.5 影響患者預后的多因素分析 將溶栓后是否出現(xiàn)預后不良當做因變量，以上述統(tǒng)計學上的不同指標為自變量。多變量邏輯回歸分析顯示，NIHSS評分高、發(fā)病-給藥時間長和高血糖是缺血性卒中患者預后不佳的獨立危險因素，見表4。

表4 影響預后指標的Logistic回歸分析

3 討論

目前，臨床上對缺血性腦卒中的治療多采用靜脈溶栓，以改善梗死部位的血流，從而達到恢復腦部血供的目的。但是，溶栓的時間要求很高，大部分患者的發(fā)病時間并不確定，因此，在住院時，已失去了溶栓治療的最佳窗口。

本研究探討DWI與Flair錯配指導超時間窗腦梗死靜脈溶栓治療價值，結果顯示，兩組治療前的NIHSS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但溶栓組治療后6h和24h的NIHSS評分均低于常規(guī)治療組（P＜0.01）；兩組出院前mRS評分比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療1個月、3個月后，溶栓組患者mRS評分均低于常規(guī)治療組（P＜0.01），在3個月的隨訪中，溶栓組死亡率與復發(fā)率均低于常規(guī)治療組（P＜0.01）。提示溶栓組患者在溶栓治療后神經功能和預后都有明顯改善，DWI主要通過布朗運動限制度對擴散系數(shù)進行定量。當病變發(fā)生時，由于Na-K-ATP酶在細胞膜上失去了作用，使水分的彌散移動受到限制，出現(xiàn)了高信號。長期急性缺血性腦卒中可導致血腦屏障損傷，因此，病程較長的患者進行靜脈溶栓必須謹慎。通過磁共振成像DWI-Flair錯配的提示，可以改善患者的治療計劃的準確性，從而提高患者的療效及生存率[8]。此外，據(jù)報道，顱內出血發(fā)生率約20%，且大多發(fā)生在溶栓后30h內，危及患者生命安全。本研究結果顯示，溶栓組治療后的重度出血發(fā)生率高于常規(guī)治療組，但兩組比較，差異不明顯（P＞0.05），提示DWI和Flair錯配指導下的超時間窗腦梗死患者的溶栓治療安全性較高，不會增加顱內出血發(fā)生率。這可能與DWI和Flair錯配指導可在一定程度上評價卒中后缺血半暗帶有關。但目前關于超時間窗腦梗死患者接受溶栓治療的具體安全性及有效性仍存在一定爭議，加之本研究只選擇了少數(shù)超時間窗腦梗死患者為研究對象，還需進一步擴大樣本量，采用多中心、隨機、雙盲實驗來證實本研究結果。

此外，本研究將溶栓后預后不良的發(fā)生率作為因變量，將上述統(tǒng)計學上的不同指標作為自變量。進行多因素Logistic回歸分析顯示，NIHSS評分高、發(fā)病-給藥時間長和高血糖是溶栓引起的缺血性卒中患者預后不良的獨立危險因素。NIHSS分數(shù)對患者的預后的影響主要是由于：①NIHSS分數(shù)越高，患者的神經損傷越重，對患者后期的康復極為不利；②大動脈受創(chuàng)后，由于不能形成有效的側支循環(huán)，故即使采取了積極的措施，也難以減少梗死的體積。發(fā)病-給藥時間對患者預后影響主要是由于持續(xù)時間較長，患者的再灌注損傷程度較低。盡管局部的缺血半影能夠保持，但是中央的壞死區(qū)卻會變大，側支循環(huán)也會變得越來越少。

綜上所述，在DWI和Flair錯配指導下的超時間窗腦梗死患者的溶栓治療具有較高的療效和安全性，DWI和Flair錯配是一個值得推廣的重要診斷指南。此外，對于超時間窗腦梗死的患者，溶栓前NIHSS評分低、發(fā)病-溶栓時間短、血糖低的預后較好；而發(fā)病-溶栓時間長，需要NIHSS評分低，才能保證溶栓效果好。