蔣書算,郭燕林（.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院,湖南省腫瘤醫(yī)院,湖南 長沙 40006;.北京泰科博曼醫(yī)療器械有限公司,北京 0000）

目前，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是臨床外科治療腎上腺腫瘤的主要方法。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比較，腹腔鏡下開展腎上腺手術(shù)對機(jī)體所產(chǎn)生的創(chuàng)傷有限。盡管在腹腔鏡下開展腎上腺手術(shù)術(shù)中可實現(xiàn)精細(xì)化操作，但術(shù)中的止血問題也是臨床外科需要關(guān)注的重點問題。臨床上腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)主要采用經(jīng)腹膜后和經(jīng)腹腔等入路方式[1]。腎上腺血管豐富、手術(shù)創(chuàng)面較多。因此在腹腔鏡下腎上腺手術(shù)中選擇一種高效的止血材料非常重要[2]。S-100吸收止血綾是一種新型的止血材料。S-100具有可吸收、無異物反應(yīng)、無需撤除等優(yōu)點[3-4]。本研究納入2022年9月-2023年3月行腹腔鏡腎上腺手術(shù)的84例腎上腺腺瘤患者，考察術(shù)中是否應(yīng)用S-100對出血量、手術(shù)操作時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2022年9月-2023年3月在湖南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科納入84例行腹腔鏡腎上腺手術(shù)的腎上腺腺瘤患者。其中，男性37例，女性47例，年齡18-70歲，平均年齡為（49.06±32.06）歲。病程3個月-8年，平均病程為（3.54±1.13）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年患者；術(shù)前經(jīng)影像學(xué)動態(tài)增強(qiáng)CT檢查，首次診斷為腎上腺腺瘤[5]；患者凝血功能、心肺功能正常，滿足麻醉及手術(shù)指征；研究者評估患者身體條件可耐受手術(shù)；研究者評估患者的依從性良好；患者對本研究內(nèi)容及術(shù)中可能使用S-100均知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組后患者中途自行退出、未完成全部治療與觀察、各種原因中途轉(zhuǎn)院。

按照簡單信封隨機(jī)法，將全部納入患者分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組：男性19例、女性23例，年齡18-57歲，平均年齡為（44.73±10.73）歲。腫瘤直徑1.0-3.0cm，平均腫瘤直徑為（1.53±0.47）cm。腫瘤位置：左側(cè)25例，右側(cè)17例。對照組：男性18例、女性24例，年齡19-70歲，平均年齡為（49.59±11.59）歲。腫瘤直徑1.0-3.0cm，平均腫瘤直徑為（1.62±0.45）cm。腫瘤位置：左側(cè)23例，右側(cè)19例。經(jīng)過比較，兩組患者一般臨床資料無顯著差異（P＞0.05），兩組具有可比性。本研究的內(nèi)容均為臨床常規(guī)治療方案及措施。本研究符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》中對人體臨床試驗倫理學(xué)的相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) ①術(shù)前準(zhǔn)備：進(jìn)行腹腔鏡下腎上腺手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如麻醉、皮膚消毒、手術(shù)器械準(zhǔn)備等。將S-100放置于手術(shù)室，確保無損壞或污染。②手術(shù)主要步驟：兩組均接受腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)。術(shù)前：依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，明確腎上腺病灶具體位置，結(jié)合患者個體化情況制定手術(shù)方案，確定經(jīng)腹膜后入路方式進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中：患者健側(cè)臥位70°。建立輸液通道，監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、生命體征、中心靜脈壓變化。常規(guī)穿刺、置入氣腹針。嚴(yán)格按照腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)：在腹腔鏡直視下，建立氣腹。在患側(cè)腋后線相應(yīng)位置，作一個小的手術(shù)切口（1.5-2.0cm）。在腹腔鏡下，鈍性分離肌層、腰背筋膜，進(jìn)入后腹膜腔，將其向前內(nèi)側(cè)方向推進(jìn)；充分暴露病變位置后，利用超聲刀完整切除腎上腺腫瘤病變，放置于標(biāo)本袋后快速送病理檢查；術(shù)中常規(guī)止血。充分止血后，術(shù)畢退出腹腔鏡，正確縫合兩側(cè)，防止發(fā)生漏氣現(xiàn)象。常規(guī)留置引流裝置。術(shù)后常規(guī)抗感染處理。

1.2.2 對照組 行腹腔鏡腎上腺手術(shù)。在手術(shù)創(chuàng)面采用外科常規(guī)止血措施，并在滲血點覆蓋腦棉片[穩(wěn)健實業(yè)（深圳）有限公司，規(guī)格3cm×3cm]，滴入生理鹽水，再使用吸引器將其吸干。腦棉片使用前，預(yù)先在其一端邊緣處用40cm長黑絲線穿過并予以固定，將黑絲線留于術(shù)野外，便于止血完畢清點、將其取出。

1.2.3 觀察組 行腹腔鏡腎上腺手術(shù)（與對照組相同術(shù)式，由同一組手術(shù)醫(yī)生完成）。在手術(shù)創(chuàng)面采用外科常規(guī)止血措施，及在滲血點覆蓋腦棉片（與對照組相同）。此外，在術(shù)中使用S-100（北京市泰科斯曼科技有限公司，規(guī)格4cm×6.5cm）。S-100使用方法：①在手術(shù)創(chuàng)面上覆蓋S-100紗布，并合理按壓，以保證止血效果。②在腎上腺血管旁的手術(shù)切口，將手術(shù)刀與S-100接觸，并輕輕按壓1-2min，使止血材料充分吸收血液，形成止血栓。對于較大的出血點，可以多次使用S-100，直到出血停止。S-100操作注意事項：①保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，避免異物污染。②適量使用S-100，不要過量使用。③使用前應(yīng)先將鉗子等器械擦干，創(chuàng)面用干紗布蘸干。④在使用S-100時，應(yīng)先使用干紗布持續(xù)按壓S-100十秒鐘左右，促使其與創(chuàng)面緊密貼敷，也可以待其貼牢后適量滴加生理鹽水促使其化膠，與創(chuàng)面緊密黏附。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間。②比較兩組患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后1d疼痛評分、術(shù)后不同時點（3d、7d、14d）的創(chuàng)面愈合評分、住院時間；術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）評估，評分計0-10分，無痛為0分，疼痛難以忍受為10分。③從入組開始共隨訪2周，記錄并比較兩組隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)完成及術(shù)中指標(biāo)比較 觀察組的術(shù)中出血量更低，手術(shù)時間更短。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min）對照組 42 36.71±4.67 130.12±12.63觀察組 42 18.46±2.12 101.58±9.45 t-23.061 11.726 P-0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)時間更短、術(shù)后1d疼痛評分更低、住院時間更短，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 胃腸功能恢復(fù)時間（d）術(shù)后1d疼痛評分（分） 住院時間（d）對照組 42 4.56±0.81 5.83±0.49 6.09±0.43觀察組 42 2.45±0.72 5.03±0.15 3.62±0.37 t-12.618 10.117 28.218 P-0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不同時點創(chuàng)面愈合評分比較 觀察組術(shù)后不同時點的創(chuàng)面愈合評分均高于對照組。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

表3 兩組不同時點創(chuàng)面愈合評分比較(±s)

表3 兩組不同時點創(chuàng)面愈合評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天對照組 42 17.32±10.74 49.51±10.60 91.41±2.42觀察組 42 31.73±17.22 75.44±4.83 97.40±2.63 t-4.602 14.426 10.862 P-0.000 0.000 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)中，兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪，兩組無嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后良好。

3 討論

以往對腎上腺區(qū)域腫瘤的切除是開放性手術(shù)術(shù)式。腎上腺區(qū)域的位置深、開放性手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷大。近年來，外科手術(shù)中腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，而腹腔鏡輔助切除腎上腺腫瘤的效果良好[6]，故被廣泛應(yīng)用于臨床外科。湖南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科在開展腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)切除腎上腺腫瘤方面積累了一定的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將情況匯報如下。

腎上腺區(qū)域位置深，生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，血運豐富。本研究中采用腹腔鏡下經(jīng)腹膜后入路方式實施腎上腺腺瘤手術(shù)切除。該手術(shù)入路的操作相對簡單，可為氣腹建立、術(shù)中實現(xiàn)精確分離等提供便利。報道[7]顯示，腹腔鏡下經(jīng)腹膜后入路手術(shù)對腹腔內(nèi)多個臟器的影響較小，但在腹腔手術(shù)中難免會對腹腔內(nèi)器官造成影響。如果操作不當(dāng)，可能會損傷手術(shù)區(qū)域附近的腹腔內(nèi)器官。并且，術(shù)中需全面觀察和規(guī)避對下腔靜脈及腎血管的損傷，以免造成出血量多等并發(fā)癥?？傊?，手術(shù)中的止血問題對于手術(shù)效果及患者預(yù)后都十分重要[8-9]。術(shù)中使用傳統(tǒng)的止血措施、止血材料，效果因人而異。如果在手術(shù)中止血效果不佳，則會影響手術(shù)時間。手術(shù)時間延長，對于手術(shù)完成、治療效果及術(shù)后患者創(chuàng)口愈合等方面均有影響。隨著生物材料技術(shù)的不斷發(fā)展，可吸收性止血材料的研發(fā)和應(yīng)用成為了現(xiàn)代手術(shù)止血的重要手段。

如何加速術(shù)后傷口的愈合及治療難愈性傷口等一直是臨床外科研究中的熱點問題。手術(shù)可造成手術(shù)區(qū)域皮膚組織受損、形成傷口，會激活機(jī)體免疫應(yīng)答。這會引發(fā)包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞趨化反應(yīng)和增殖反應(yīng)等。同時，機(jī)體也會產(chǎn)生如血管內(nèi)皮細(xì)胞、表皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)、參與到傷口的修復(fù)過程中。創(chuàng)傷的愈合過程一般可分為三個階段：炎癥反應(yīng)期、組織增生期和重塑期。首先，在炎癥反應(yīng)期，炎性細(xì)胞會清除組織崩解產(chǎn)物，成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞會形成肉芽組織，最終形成瘢痕組織而修復(fù)創(chuàng)面。其次，在組織增生期，肉芽組織增生、填充至缺損創(chuàng)面，產(chǎn)生上皮化改變，成分包括巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞。第三，在重塑期，成纖維細(xì)胞大量增殖，幫助穩(wěn)固創(chuàng)面區(qū)域的膠原，并增加創(chuàng)面的抗張強(qiáng)度。成纖維細(xì)胞可分泌多種細(xì)胞因子參與傷口的愈合。同時成纖維細(xì)胞與其分泌的膠原、纖維連接蛋白和透明質(zhì)酸等細(xì)胞外基質(zhì)共同構(gòu)成肉芽組織的主要成分之一。最終，角質(zhì)形成，細(xì)胞增殖并覆蓋于創(chuàng)面，通過細(xì)胞凋亡以及肉芽組織改造和塑型等過程，使傷口愈合。由此可見，在傷口愈合過程中有炎癥反應(yīng)的參與。炎癥反應(yīng)過強(qiáng)，會對組織造成病理損傷，從而延緩傷口的愈合。因此，在傷口愈合過程中，控制炎癥反應(yīng)程度至關(guān)重要[10]。

研究[11-13]表明，新型可吸收性止血材料的應(yīng)用對外科手術(shù)效果有重要的影響。在開放式手術(shù)中應(yīng)用S-100，術(shù)中出血量明顯減少，臨床效果良好[14]。在胸腔鏡手術(shù)中使用S-100可減少術(shù)中和術(shù)后（24h）出血量，降低術(shù)后創(chuàng)面感染率[15]。總之，已有的研究表明，在開放式和微創(chuàng)手術(shù)治療中使用S-100的臨床效果良好，安全性良好。外科手術(shù)中使用S-100具有臨床可行性。

本研究在手術(shù)治療中，對照組術(shù)中采用常規(guī)外科止血措施。腦棉片是外科手術(shù)中常用的止血材料。觀察組患者使用了新型止血材料S-100。研究結(jié)果可見，觀察組的術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短，患者術(shù)后疼痛評分更低、胃腸功能恢復(fù)時間更短、住院時間更短，術(shù)后不同時點的創(chuàng)面愈合評分均高于對照組。且圍術(shù)期兩組均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。S-100的毛細(xì)血管封堵時間只有30秒左右，止血速度快。以上研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中使用S-100安全性良好。并且觀察組術(shù)中出血量得到了更好的控制，因此有利于縮短觀察組的手術(shù)時間。此外，由于S-100具有對血管和神經(jīng)的封閉保護(hù)作用，觀察組患者術(shù)后疼痛程度更小，胃腸功能恢復(fù)時間更短、住院時間更短，表明術(shù)中出血少、有利于患者術(shù)后康復(fù)。觀察組患者術(shù)后不同時點的創(chuàng)面愈合評分均高于對照組，證實了該組患者的術(shù)后康復(fù)效果更佳。筆者分析原因如下：S-100是可降解新型生物材料，其與機(jī)體生物相容性高。其使用后，在術(shù)中與手術(shù)創(chuàng)面緊密貼敷、相容，因此不會引起機(jī)體的免疫排斥反應(yīng)而導(dǎo)致炎性過程。其對貼敷創(chuàng)面的組織無壓迫，不會造成創(chuàng)面組織的損傷。其使用后14-21d能被人體完全降解、吸收、代謝產(chǎn)物排出體外，代謝產(chǎn)物只有水和二氧化碳，因此不會成為體內(nèi)或手術(shù)創(chuàng)面的異物，不會影響手術(shù)創(chuàng)面術(shù)后的正常愈合，S-100在CT、X線下無偽影。S-100成分為再生纖維素，愈合機(jī)制主要是為創(chuàng)面提供了低氧微酸的濕潤環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生長，其代謝產(chǎn)物可以降解為單糖被人體組織吸收。已有的S-100組織病理學(xué)研究結(jié)果顯示：使用高劑量S-100后7d，皮膚內(nèi)生長大量新的肉芽組織，同時炎性細(xì)胞的浸潤情況得到緩解。這說明S-100可通過促進(jìn)皮膚內(nèi)肉芽組織生長和減輕炎癥反應(yīng)而促進(jìn)傷口的愈合。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，S-100可刺激成纖維細(xì)胞生長，加速肉芽組織自然形成，這將有助于修復(fù)受損的組織細(xì)胞。與以往文獻(xiàn)報道一致，本研究臨床實踐表明，S-100具有良好的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。本研究證實：在外科手術(shù)中使用S-100是安全、有效的，在泌尿外科腹腔鏡腎上腺手術(shù)中應(yīng)用S-100可獲得良好的止血、組織封閉、預(yù)防滲出等效果。

綜上所述，腹腔鏡下腎上腺手術(shù)中在常規(guī)外科止血措施基礎(chǔ)上聯(lián)合使用新型止血材料S-100吸收性止血綾安全、有效，可以作為該類外科手術(shù)中止血材料的優(yōu)選。