朱一林（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030）

ECC心臟直視手術(shù)術(shù)后出血是臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。出血量過(guò)多可引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥，大大升高了患者的死亡率。體外循環(huán)手術(shù)涉及心臟表面、大血管多個(gè)切口。因心腔及血管腔壓力高，故此類切口縫合后滲血均較多，一般表現(xiàn)為廣泛的針眼滲血。對(duì)此，臨床應(yīng)用結(jié)扎、補(bǔ)針、電凝等其他傳統(tǒng)止血方法無(wú)法有效止血[2-3]。S-100吸收性止血綾由再生纖維素織物經(jīng)化學(xué)變性而成，生物相容性好。遇針眼滲出血液后，可以即刻溶解為透明凝膠狀。因此學(xué)界認(rèn)為，在臨床手術(shù)中，S-100可被用于貼敷于心臟表面切口及主動(dòng)脈吻合口處?；诖?，筆者在臨床ECC心臟直視手術(shù)中應(yīng)用S-100吸收性止血綾，獲得了較為理想的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究是對(duì)臨床資料的回顧性分析。納入蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科2020年1月-2022年12月診治的實(shí)施ECC心臟直視手術(shù)患者106例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：18-70歲；術(shù)前接受經(jīng)胸心臟血管超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振檢查，確診為心臟疾病，具有ECC心臟直視手術(shù)指征[4]并完成手術(shù)；患者術(shù)前血小板、凝血功能指標(biāo)、血常規(guī)均正常；術(shù)前既往病史、在院接受手術(shù)的臨床資料、隨訪資料（術(shù)后至少1年）完整，符合本研究統(tǒng)計(jì)分析對(duì)數(shù)據(jù)的要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有既往心臟手術(shù)史者；術(shù)前肝、腎功能和凝血功能異常者；術(shù)前體內(nèi)臟器、組織已存在活動(dòng)性出血者；術(shù)前（10d內(nèi)）接受過(guò)抗凝治療者；出現(xiàn)術(shù)后出血合并心臟壓塞等病情危急、復(fù)雜病情者；特殊人群：處于妊娠期、哺乳期，或合并精神疾病、嚴(yán)重感染者；住院期間死亡病例。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用S-100將其分成兩個(gè)組，對(duì)照組（n=37）和觀察組（n=69）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 主要的設(shè)備儀器 德國(guó)索林公司的StockertS 5型CPB機(jī)、變溫水箱，意大利索林公司的中空纖維膜式氧合器、血液濃縮器，美國(guó)西科瑞公司的空氣-氧氣混合器，美國(guó)勃林格殷格翰公司的負(fù)壓調(diào)節(jié)器，美國(guó)美敦力公司的混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，美國(guó)沃芬公司血凝分析儀。

1.2.2 麻醉與手術(shù) （1）麻醉。在心臟停跳下進(jìn)行手術(shù)。所有患者采用靜吸復(fù)合麻醉、氣管內(nèi)插管，麻醉后放置食管超聲探頭。術(shù)前常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，間歇正壓通氣，監(jiān)測(cè)心電圖，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓，常規(guī)監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)/腦氧飽和度，放置體外電擊除顫片。（2）手術(shù)。①建立CPB插管，經(jīng)肋間單獨(dú)造口放置左心減壓管，主動(dòng)脈開(kāi)放前經(jīng)灌注針處抽吸排除左心氣體。確定心臟小切口入路，選用胸骨上段切口入路，在平胸骨第2肋間皮膚做一小的橫切口，第2-4肋間以反“Z”字形鋸開(kāi)胸骨。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)：右側(cè)胸骨旁第3肋間、右側(cè)腋中線/腋前線第3肋間為操作孔，于右側(cè)鎖骨中線第5肋間置入胸腔鏡。②實(shí)施心臟手術(shù)。③經(jīng)食管超聲確定心臟手術(shù)效果滿意后，停機(jī)，拔出靜脈引流管。股動(dòng)靜脈外科重建，頸內(nèi)靜脈冰袋壓迫30min。④魚(yú)精蛋白中和（3mg魚(yú)精蛋白中和1mg肝素），拔出動(dòng)脈插管。⑤血液保護(hù)：術(shù)前肝素化后經(jīng)靜脈引流管放血500-1000mL，低溫下保存，停機(jī)后復(fù)溫、回輸。

1.2.3 S-100的應(yīng)用 ①在建立體外循環(huán)、進(jìn)行股動(dòng)靜脈插管時(shí)，于游離股動(dòng)靜脈時(shí)、撤除股動(dòng)靜脈插管后，在腹股溝切口內(nèi)放置S-100（北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）以預(yù)防手術(shù)損傷及術(shù)后淋巴瘺。②術(shù)中用針管等筆式器械深入小切口或腔鏡孔對(duì)手術(shù)創(chuàng)面噴灑S-100，以解決深部出血、止血難以控制等臨床問(wèn)題。見(jiàn)圖1。③胸骨斷端止血。a.術(shù)中在關(guān)胸階段，將S-100卷為長(zhǎng)條狀填塞于雙側(cè)骨髓腔內(nèi)進(jìn)行止血。b.于鋼絲拉起時(shí)直接將S-100放置于胸骨鋸開(kāi)處。

圖1 術(shù)中用針管等筆式器械深入小切口或腔鏡孔對(duì)手術(shù)創(chuàng)面噴灑S-100

1.2.4 圍術(shù)期檢查和監(jiān)測(cè) ①術(shù)前：糾正貧血和心、肝、肺、腎等重要臟器功能指標(biāo)；術(shù)前1周停用抗凝或血小板抑制藥物，術(shù)前10d停用阿司匹林。術(shù)前預(yù)充液中加入烏司他丁以減輕肺部炎性反應(yīng)。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT，對(duì)于術(shù)后有機(jī)血回輸患者要完全中和肝素、預(yù)防肝素反跳現(xiàn)象。②術(shù)后：監(jiān)測(cè)生命體征；小劑量持續(xù)負(fù)壓吸引，確保引流通暢，血壓不低于術(shù)前±10mmHg。定時(shí)行床旁胸片或B超檢查；監(jiān)測(cè)并積極處理術(shù)后各種并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5]，統(tǒng)計(jì)并比較兩組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括：CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間、超濾量、心臟停跳時(shí)間、胸腔引流量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。兩組不良事件發(fā)生情況，包括術(shù)后心臟復(fù)跳情況（自動(dòng)復(fù)跳比例、安置臨時(shí)起搏器比例）及二次開(kāi)胸比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。取α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后胸腔引流量少于對(duì)照組，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 不良事件發(fā)生情況比較 觀察組：1例手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，行再次開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的出血點(diǎn)，考慮患者為60歲以上、年齡偏大，其可能合并胸骨的骨質(zhì)疏松，其彌漫性出血推測(cè)為術(shù)后可見(jiàn)胸骨斷面、胸骨上下層組織創(chuàng)面的滲血。對(duì)照組：5例出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，行再次開(kāi)胸手術(shù)，3例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的出血點(diǎn)，推測(cè)是由于手術(shù)中處于低溫、低血壓，在術(shù)畢復(fù)溫、升壓后，部分已凝結(jié)出血點(diǎn)或者已閉塞血管被重新開(kāi)放而引起出血。2例出血部位為大血管吻合口針眼。觀察組術(shù)后出血率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。兩組術(shù)后心臟復(fù)跳情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組二次開(kāi)胸比例低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

引起ECC心臟直視術(shù)后出血的主要原因包括：術(shù)中止血不徹底、肝素未完全中和，手術(shù)創(chuàng)傷所致凝血物質(zhì)減少等。術(shù)中止血不徹底將顯著增加術(shù)后出血概率。通常將ECC心臟直視術(shù)后出血分成彌漫性出血及活動(dòng)性出血兩種類型[6]。

引發(fā)彌漫性出血的原因包括：患者既往手術(shù)史、存在手術(shù)區(qū)域組織器官的粘連，術(shù)前心臟功能不全、使用抗凝藥物，術(shù)中體外循環(huán)溫度較低，肝素中和不足、止血不徹底，術(shù)后出血處理不及時(shí)、繼發(fā)多臟器功能不全，體外循環(huán)導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂等多方面的因素。具體來(lái)說(shuō)：一方面，多數(shù)心臟病患者術(shù)前有不同程度的心功能不全，由此可累及肝、腎、肺等多臟器功能。肝臟是多種凝血因子及凝血酶的合成場(chǎng)所。肝、腎功能不全是術(shù)后失血非常重要的影響因素。微循環(huán)灌注不足、低心排量可加重肝、腎的損害。另一方面，體外循環(huán)本身可能對(duì)凝血機(jī)制造成破壞[7]。比如：低溫可致血液黏稠度增加、引起組織缺氧和酸性物質(zhì)積聚，造成血液成分被破壞；體外循環(huán)可引起代謝紊亂、酸中毒，后者可直接損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活因子Ⅻ與內(nèi)源性凝血途徑；體外循環(huán)可相應(yīng)稀釋血液及血液循環(huán)中的血小板和血漿因子，影響術(shù)后早期凝血功能；體外循環(huán)的管道、泵形成的機(jī)械性擠壓、心內(nèi)吸引可對(duì)血小板造成直接損傷；與血液直接接觸，激活、損傷、破壞血小板，可導(dǎo)致血小板功能異常。第三方面，臨床在ECC心臟直視手術(shù)術(shù)中采用魚(yú)精蛋白中和肝素，對(duì)患者正常凝血功能的恢復(fù)有幫助。但應(yīng)用肝素和魚(yú)精蛋白本身有損害血小板功能、引起血小板減少的可能，也會(huì)因抗凝作用而增加術(shù)后出血的概率。第四方面，血庫(kù)提供的是非新鮮血液，血液來(lái)自不同的獻(xiàn)血者，存在免疫差異[8]。ECC心臟直視手術(shù)患者輸入大量庫(kù)血，可能造成不同程度的輸血反應(yīng)，加重了其術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

引發(fā)活動(dòng)性出血的原因包括：ECC心臟直視手術(shù)中，如心臟大血管切口縫合不當(dāng)，則可導(dǎo)致活動(dòng)性出血；術(shù)中胸骨后與粘連心包的分離可導(dǎo)致術(shù)后廣泛滲血。如果ECC心臟直視術(shù)后出血或滲血較多，則可引起低血容量性休克、心臟壓塞、低心排血量綜合征、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，也可導(dǎo)致肺不張或呼吸窘迫綜合征。對(duì)這類患者如處理不當(dāng)，輕者會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，重者則將危及生命安全。一般程度的彌漫性出血臨床使用止血藥物等綜合治療，可以獲得良好的效果。如出現(xiàn)內(nèi)臟、血管破損后導(dǎo)致的活動(dòng)性出血，符合手術(shù)指征的需緊急實(shí)施二次開(kāi)胸止血手術(shù)[9-11]。

隨著胸腔鏡心臟手術(shù)的逐漸普及，心臟手術(shù)快速發(fā)展為微創(chuàng)、小切口及創(chuàng)傷小的手術(shù)。但心臟手術(shù)術(shù)中仍存在出血量大影響手術(shù)視野、止血困難等臨床難題。

資料[12]報(bào)道ECC心臟直視術(shù)后患者中約1.61%（10/620）因出血需再次行開(kāi)胸手術(shù)。一般認(rèn)為，成人ECC心臟直視手術(shù)患者如出現(xiàn)如下情況，均應(yīng)再次開(kāi)胸止血[13-15]。①縱膈、心包和/或胸腔引流量＞4mL/[（kg?h）]或＞2mL/（kg?h），持續(xù)4-6h以上、無(wú)減少趨勢(shì)；排出魚(yú)精蛋白不足；應(yīng)用止血藥物無(wú)效。②臨床高度懷疑存在活動(dòng)性出血：從引流管流出大量鮮紅色血液，經(jīng)臨床評(píng)判為非心包腔內(nèi)積聚所致。引流量每小時(shí)＞4mL/kg且持續(xù)≥3h，顏色由淡紅、暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅色，逐漸加深，經(jīng)充分輸血補(bǔ)液后血壓仍不穩(wěn)定。③緊急胸片檢查結(jié)果提示一側(cè)或雙側(cè)胸腔大量積液或縱膈明顯增寬。④急性心臟壓塞的先兆或癥狀。ECC心臟直視術(shù)后因出血而再次開(kāi)胸手術(shù)中如進(jìn)行大量輸血或代血漿治療，可能引起凝血功能紊亂、肺栓塞或呼吸功能不全等[16-17]?？傊?，ECC心臟直視手術(shù)術(shù)后出血、再次開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后都十分不利。體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后出血水平與預(yù)后不良和死亡率明顯相關(guān)[18]。所以ECC心臟直視手術(shù)關(guān)胸階段的止血處理至關(guān)重要。術(shù)中止血和防范術(shù)后出血均十分重要，其關(guān)系到手術(shù)的成功率。

近年來(lái)，通過(guò)對(duì)止血通路及止血材料的深入研究，越來(lái)越多的醫(yī)用可吸收止血材料被應(yīng)用于臨床。S-100吸收性止血綾由再生纖維素織物經(jīng)化學(xué)變性而成，其主要成分為羧甲基纖維素鈉。相比于明膠海綿，S-100體積小，應(yīng)用時(shí)無(wú)需過(guò)度壓迫（止血），因此一般不會(huì)引起血壓下降等不良反應(yīng)。S-100的生物相容性較好。其可通過(guò)黏附、封閉、堵塞作用達(dá)到快速止血效果。通常心臟手術(shù)中，骨膜及骨髓腔的出血難以控制，電凝效果不佳。尤其是骨質(zhì)疏松的老年病人，其骨髓腔較大，出血較多。S-100具有較強(qiáng)的組織黏附力，可于組織表面形成一層保護(hù)層，有效保護(hù)并封閉創(chuàng)面，減少滲出。本研究中觀察組患者在ECC心臟直視術(shù)中應(yīng)用S-100，對(duì)照組未應(yīng)用。對(duì)兩組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較分析后，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后胸腔引流量、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間較對(duì)照組少。這一結(jié)果顯示，ECC心臟直視術(shù)中應(yīng)用S-100有助于減少手術(shù)創(chuàng)面的滲出、降低胸腔引流量，故術(shù)后患者恢復(fù)快，在重癥監(jiān)護(hù)室的停留時(shí)間縮短。

已有文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道了ECC心臟直視手術(shù)患者因止血不徹底而發(fā)生術(shù)后出血和心臟壓塞等，需再次施行手術(shù)。本研究中，觀察組患者在ECC心臟直視術(shù)中應(yīng)用S-100進(jìn)行胸骨斷端止血。術(shù)中于鋼絲拉起時(shí)直接將S-100放置于胸骨鋸開(kāi)處行胸骨斷端止血。術(shù)中在關(guān)胸階段，將S-100卷為長(zhǎng)條狀填塞于雙側(cè)骨髓腔內(nèi)，通常在30秒內(nèi)能夠有效控制創(chuàng)面滲血，止血效果可靠。

ECC心臟直視手術(shù)術(shù)后再次開(kāi)胸，顯著增加了患者出現(xiàn)手術(shù)切口感染、呼吸道、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)等方面并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后縱膈感染、胸骨哆開(kāi)是體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的災(zāi)難性并發(fā)癥，往往會(huì)導(dǎo)致多種不良后果產(chǎn)生，如病人死亡、醫(yī)療成本增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等，而醫(yī)用止血材料的應(yīng)用是導(dǎo)致其發(fā)生的原因之一[21]。術(shù)后一旦發(fā)生感染，應(yīng)用抗生素?zé)o法直接到達(dá)止血材料表面發(fā)揮殺菌及抑菌作用，一些止血材料反而成了細(xì)菌的溫床。常用的止血方法有骨蠟填塞，但骨蠟不被人體吸收。研究[22]發(fā)現(xiàn)，在心臟外科手術(shù)術(shù)中胸骨斷面使用骨蠟并不能減少術(shù)后出血量，反之可能增加術(shù)后胸骨不穩(wěn)定愈合、愈合延遲的風(fēng)險(xiǎn)。S-100可通過(guò)浸泡變?yōu)橥该髂z，可最大限度保護(hù)手術(shù)視野不被遮擋。相比于明膠海綿，S-100體積小，無(wú)需壓迫，一般不會(huì)引起血壓下降等不良反應(yīng)。S-100在體內(nèi)14-21天則可被完全吸收，并直接降解為水和二氧化碳，相當(dāng)于被機(jī)體完全吸收，無(wú)殘余成分，可有效避免術(shù)后出現(xiàn)縱膈感染等不良事件。有效的止血可降低需大量輸血、術(shù)后二次開(kāi)胸手術(shù)、縱膈感染等不良事件發(fā)生率[23]。本研究對(duì)ECC心臟直視術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后出血等不良事件情況進(jìn)行隨訪觀察和比較，結(jié)果顯示：觀察組中1例出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，對(duì)照組為5例。兩組中的術(shù)后出血患者均接受了再次開(kāi)胸手術(shù)，在術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)明顯的出血點(diǎn)，其中，1例觀察組患者推測(cè)為胸骨的骨質(zhì)疏松所致術(shù)后出血，故在第二次術(shù)中應(yīng)用S-100，并獲得了滿意的止血效果，術(shù)畢評(píng)估達(dá)到徹底止血。對(duì)照組中3例患者推測(cè)為止血不徹底，故在第二次術(shù)中應(yīng)用S-100并獲得了滿意的止血效果，術(shù)畢評(píng)估達(dá)到徹底止血。本研究如上述結(jié)果顯示，ECC心臟直視術(shù)中應(yīng)用S-100對(duì)于徹底止血是有效且安全的。

ECC心臟直視手術(shù)止血難度大，極具挑戰(zhàn)性。在ECC心臟直視手術(shù)中實(shí)施有效的血液保護(hù)，對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。S-100作為醫(yī)用可吸收止血材料中的一員，具有生物相容性良好、吸附性強(qiáng)、止血迅速且持久、體積小、可塑形性強(qiáng)、可完全降解等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用S-100能良好地解決ECC心臟直視手術(shù)的出血問(wèn)題，具有臨床應(yīng)用推廣的可行性。此外，筆者對(duì)實(shí)施ECC心臟直視手術(shù)操作有如下幾個(gè)方面的建議。如：手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者家庭情況和意愿，盡可能為其選擇適合的體外循環(huán)機(jī)、變溫水箱，生物相容性佳、預(yù)充量小的膜式氧合器等設(shè)備。盡可能安排有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生，確保術(shù)中精準(zhǔn)化操作、降低手術(shù)操作意外所致出血的風(fēng)險(xiǎn)；盡量縮短手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間；通過(guò)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，盡量規(guī)避常見(jiàn)的注意事項(xiàng)，如術(shù)中止血須徹底、停機(jī)前復(fù)溫須到位等問(wèn)題；有條件盡可能為患者施行術(shù)中及術(shù)后自體血回輸；盡可能為患者使用進(jìn)口膜肺，以保護(hù)血小板，減少血液有形成分的破壞。

綜上所述，ECC心臟直視手術(shù)術(shù)中止血及時(shí)應(yīng)用S-100吸收性止血綾，對(duì)于徹底止血、避免出血量過(guò)多及提升患者的預(yù)后水平非常重要。S-100在ECC心臟直視手術(shù)中有其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。