包逸黛,張海艷,劉 潔,蔣 炬

無(wú)錫市人民醫(yī)院,江蘇214000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病,最常見(jiàn)的臨床癥狀為進(jìn)行性加重的呼吸困難、反復(fù)咳嗽等,未及時(shí)控制還可能引發(fā)肺血管與支氣管的生理結(jié)構(gòu)變化,最終導(dǎo)致呼吸功能衰竭[1]。呼吸道病毒感染為引發(fā)該疾病惡化發(fā)展的重要因素之一[2],其中鼻及流感級(jí)呼吸道合胞病毒等感染,可激發(fā)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)病人氣道上皮細(xì)胞炎癥細(xì)胞因子的表達(dá),從而加重病情影響生活質(zhì)量。以往臨床研究顯示,采用的細(xì)胞培養(yǎng)和血清學(xué)檢測(cè)對(duì)病毒檢測(cè)陽(yáng)性率低,多為細(xì)菌感染,而急性加重的頻次將明顯影響病人預(yù)后,且頻繁的肺部藥物治療不僅加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還會(huì)對(duì)心理造成負(fù)面影響[3-4]?；诖?本研究將探討AECOPD病人呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用,秉著遵循科學(xué)理念的原則,指出對(duì)AECOPD病人的治療目標(biāo),減少臨床對(duì)急性加重造成的不利措施,同時(shí)為臨床有效護(hù)理的應(yīng)用提供參考,預(yù)防急性加重風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 篩選常見(jiàn)問(wèn)題及文獻(xiàn)檢索

在參考霍普金斯循證與“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論的基礎(chǔ)上[5],分別以“循證構(gòu)建”“慢性阻塞性肺疾病”“急性加重期”“呼吸道感染預(yù)防”“敏感指標(biāo)”等為主題詞,在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、臨床顧問(wèn)醫(yī)學(xué)等查閱,最終納入包含IB信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)、ⅢA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、ⅢB隊(duì)列研究、ⅣA橫斷面研究、ⅤA案例對(duì)照研究、ⅤB專(zhuān)家意見(jiàn)或個(gè)案報(bào)道等21篇文獻(xiàn),整理并總結(jié)其中呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。

1.2 成立Delphi專(zhuān)家函詢(xún)小組

由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)且有碩士及以上學(xué)歷的17名專(zhuān)科護(hù)理主任、主任醫(yī)師、副主任護(hù)師與主管護(hù)師管理者建立專(zhuān)家小組,對(duì)經(jīng)循證初步形成的呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量的敏感性指標(biāo),進(jìn)行評(píng)定與總結(jié),并根據(jù)自身專(zhuān)業(yè)及臨床經(jīng)驗(yàn)提供建議補(bǔ)充,刪除無(wú)法實(shí)施、無(wú)意義的條目選項(xiàng)。

1.3 應(yīng)用Delphi法確立敏感性指標(biāo)

以函件的形式反復(fù)咨詢(xún)專(zhuān)家組成員,在多次反饋與提出的意見(jiàn)下歸納出一致的定量與定性相結(jié)合的評(píng)價(jià)/預(yù)測(cè)方法,在2輪函詢(xún)期間避免專(zhuān)家組成員橫向聯(lián)系,經(jīng)多輪總結(jié)、修改與歸納后達(dá)成一致意見(jiàn),其中第1輪將初擬的19項(xiàng)敏感性指標(biāo)制成表格,經(jīng)2輪反饋意見(jiàn)后再次進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

將經(jīng)循證形成的擬稿送至專(zhuān)家小組審閱,結(jié)合臨床現(xiàn)狀對(duì)其敏感性指標(biāo)的條目進(jìn)行討論,分析該指標(biāo)計(jì)算公式與收集資料的合理、可操作性。其中部分專(zhuān)家表示,手術(shù)器械物品準(zhǔn)備完好率、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)合格率等敏感性指標(biāo)及護(hù)理主導(dǎo)作用的意義不大,且指出吸煙和EB病毒初次感染與病人預(yù)后伴有一定相關(guān)聯(lián)系,經(jīng)小組討論后最終確定為13項(xiàng)呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo),見(jiàn)表1。

表1 AECOPD病人呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

2.2 函詢(xún)結(jié)果可靠性

第1輪發(fā)放函詢(xún)問(wèn)卷共17份,最終回收15份,回收率88.24%,并給予該構(gòu)建充分的肯定,第2輪函詢(xún)問(wèn)卷共發(fā)放15份專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷,收回15份,回收率為100.00%,其中有3名專(zhuān)家組成員對(duì)構(gòu)建指標(biāo)提出相關(guān)建設(shè)性意見(jiàn)。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

采用Kendall′s協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專(zhuān)家組成員對(duì)所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度,通過(guò)SPSS 20.0軟件計(jì)算W值,2輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果顯示,W值為0.064～0.170,第1輪函詢(xún)中僅計(jì)算公式合理性協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),需依照專(zhuān)家成員小組所提建議采取相應(yīng)調(diào)整,詳見(jiàn)表2。

表2 函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

3 討論

3.1 AECOPD病人呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建現(xiàn)狀及必要性

COPD為臨床常見(jiàn)的以氣道持續(xù)性受限為病癥特點(diǎn)的慢性肺氣腫,是因有害氣體或顆粒的顯著暴露,致使肺泡不正常而引發(fā),病人通常合并呼吸衰竭,導(dǎo)致肺組織回縮能力降低而加重呼吸肌負(fù)荷,最終造成呼吸障礙、肺血管或心臟、骨骼肌等其他肺外組織損傷[6-7]。有研究表明,吸煙史、接觸生物質(zhì)燃料、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥的遺傳等,均為COPD的重要影響因素,且通常與有害氣體或顆粒的顯著暴露和肺泡不正常有關(guān)系[8]。AECOPD是指COPD病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽或咳痰劇烈等嚴(yán)重危害病人生命健康的惡化現(xiàn)象,臨床大約有30% AECOPD病人需接受至少1次的住院治療[9]。由于AECOPD病人的疾病進(jìn)展具有明顯的異質(zhì)性[10],往往需要全身使用糖皮質(zhì)激素或廣譜抗生素治療,甚至進(jìn)入ICU接受機(jī)械通氣輔助治療。當(dāng)前AECOPD病人預(yù)后生命質(zhì)量的預(yù)測(cè)模型,大多有傳統(tǒng)的COPD病情分級(jí)指數(shù)(ADO)、COPD病情評(píng)估指標(biāo)(BODE)、社區(qū)獲得性肺炎預(yù)測(cè)指標(biāo)(CURB65)、AECOPD預(yù)測(cè)指標(biāo)(DECAF)等,但大部分模型主要用于預(yù)測(cè)其穩(wěn)定期的預(yù)后,鮮有用于預(yù)測(cè)AECOPD病人住院期間呼吸道感染預(yù)防及死亡預(yù)測(cè)的工具[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn),AECOPD病人的細(xì)菌陽(yáng)性率可升高至69.6%[13],表明呼吸道細(xì)菌的定植與發(fā)病呈密切相關(guān)?？紤]到AECOPD病人在出院30 d內(nèi)有繼發(fā)性加重風(fēng)險(xiǎn)[14],存在再入院的可能,而感染作為誘發(fā)AECOPD的重要原因,AECOPD病人呼吸道病毒檢出率的準(zhǔn)確性將影響臨床決策。故本研究秉著評(píng)判性思維審慎、明確尋求最佳護(hù)理的研究觀念,將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合,在循證醫(yī)學(xué)和保健的基礎(chǔ)上獲取證據(jù),應(yīng)用Delphi法構(gòu)建呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo),并對(duì)預(yù)測(cè)體系的模型進(jìn)行評(píng)價(jià)與[15]。

3.2 符合AECOPD病人呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的科學(xué)性和可靠性

由于AECOPD病人免疫力低下[16],對(duì)細(xì)菌感染后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)的敏感性較差,臨床傳統(tǒng)采用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)法迅速反映其病情變化,同時(shí)缺乏特異性,因此,本研究在參考相關(guān)循證與理論的基礎(chǔ)上,整理AECOPD病人呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo),在明確各項(xiàng)內(nèi)涵后,將經(jīng)循證形成的擬稿送至專(zhuān)家小組成員審閱。同時(shí)結(jié)合臨床現(xiàn)狀對(duì)其敏感性指標(biāo)的條目展開(kāi)討論,分析其中合理性,經(jīng)專(zhuān)家多次論證后,最終明確13項(xiàng)敏感性指標(biāo),現(xiàn)選取其中具備討論性和代表性的指標(biāo)采取詳細(xì)說(shuō)明。

3.2.1 Filmarray全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)

該系統(tǒng)相較于以往培養(yǎng)條件苛刻的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室,可快速明確肺炎、百日咳鮑特菌等多種呼吸道相關(guān)病原體感染,向臨床報(bào)告結(jié)果以便醫(yī)師快速了解病人感染狀態(tài),具有可全面采取防控的重要臨床指導(dǎo)價(jià)值[17]。在高度懷疑病人伴有病毒感染或病情遷延不愈卻暫時(shí)無(wú)法確認(rèn)等情況時(shí),可考慮采用Filmarray全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析系統(tǒng),快速檢測(cè)常見(jiàn)呼吸道感染相關(guān)的病原體,便于會(huì)更好地服務(wù)于臨床合理用藥。

3.2.2 血清淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、血清前白蛋白

臨床80%的AECOPD病人是由下呼吸道感染引起的,持續(xù)的炎癥反應(yīng)刺激使病人呼吸道更易受外界有害顆粒影響,引發(fā)上氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥[18]。有研究證實(shí),呼吸道細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD病人死亡的主要原因,然而臨床常規(guī)的痰培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)鑒別病人是否發(fā)生細(xì)菌感染仍存在一定局限性,而血清淀粉樣蛋白A水平在下呼吸道感染等危重疾病中呈升高趨勢(shì),且與疾病發(fā)展嚴(yán)重程度呈密切相關(guān)[19]。C反應(yīng)蛋白是臨床常用的反映細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物[20],血清前白蛋白聯(lián)合C反應(yīng)蛋白可用于檢測(cè)評(píng)估AECOPD病人的病情變化情況,血清前白蛋白是一種非特異性宿主防御物質(zhì),其水平隨著病人的感染程度的加重而逐漸下降,與病人呼吸道感染程度及預(yù)后呈負(fù)相關(guān),C反應(yīng)蛋白則在反映全身炎癥、感染的標(biāo)志物中具有較敏感及特異性。

3.2.3 膳食纖維補(bǔ)充

腸-肺軸(gut-lung axis)作為近年研究的熱點(diǎn)之一,諸多肺部疾病起源于腸道有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道表示,腸道菌群已參與COPD、流感病毒感染和哮喘等多種肺部疾病的發(fā)展[21]。目前,針對(duì)呼吸道病毒感染并無(wú)明顯特效藥,例如益生菌可防治呼吸道病毒感染的臨床證據(jù)并不充分,考慮到補(bǔ)充足夠的膳食纖維可提高機(jī)體免疫力,故提供腸-肺軸互作的溝通機(jī)制,為臨床今后開(kāi)展膳食纖維對(duì)機(jī)體,尤其是呼吸道病毒感染的保護(hù)機(jī)制提供佐證[22]。

3.2.4 無(wú)創(chuàng)正壓通氣

有創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)借助輔助通氣設(shè)備建立氣道口與肺泡之間的壓力差,改變或替代病人自主呼吸運(yùn)動(dòng)以維持機(jī)體氧合,是治療該疾病的有效方式。相關(guān)研究表明,病人若長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣治療將極易發(fā)生壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[23]。而無(wú)創(chuàng)通氣治療作為不侵入人體的方式,能更好地維持呼吸道的完整性,保護(hù)呼吸道的生理功能并提供肺部持續(xù)穩(wěn)定的正壓,這與既往有關(guān)COPD病人長(zhǎng)期使用家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣有顯著效果的結(jié)論[24]一致。有研究表明,接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD病人,其病毒總檢出率明顯高于無(wú)創(chuàng)正壓通氣病人,無(wú)創(chuàng)正壓通氣在呼吸機(jī)休息間隔期間,可滿(mǎn)足病人交流的表達(dá)需求,減輕其呼吸肌做功的同時(shí)緩解心理壓力,防止發(fā)展為更嚴(yán)重肺性腦病[25]。

4 小結(jié)

本研究最終構(gòu)建了13項(xiàng)符合AECOPD病人呼吸道感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo),并確立其中資料收集方式、計(jì)算公式與指標(biāo)內(nèi)涵,專(zhuān)家函詢(xún)的變異系數(shù)、積極系數(shù)符合要求,不僅可有效地評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量,幫助該敏感性指標(biāo)更好地實(shí)施,有利于臨床護(hù)理指導(dǎo)工作,證明其具有較高的可信度及代表性。臨床在收治AECOPD病人時(shí)應(yīng)重視對(duì)其呼吸道病毒感染的檢測(cè)、膳食纖維、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理治療,以及提高感染應(yīng)急處置、加強(qiáng)感染防控培訓(xùn)等方面的管理等多方面的預(yù)防,以減少病人呼吸道感染發(fā)生率,證明其具有較高的可信度及代表性。