薛瓊霞,姚志紅,李春霞,陳康用,李美瑩,劉嘉欣

廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,廣東524001

早產(chǎn)是全球新生兒死亡的最大原因,每年有超過100多萬人死亡。早產(chǎn)兒是指在妊娠37周之前出生的嬰兒。近30年來,隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,早產(chǎn)兒的存活率顯著提高[1]。由于早產(chǎn)兒心肺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及口腔肌肉組織等生理功能不成熟,易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸運動的不協(xié)調(diào),導致經(jīng)口喂養(yǎng)困難[2]。正常的經(jīng)口喂養(yǎng)被認為是出院的重要指標,也是神經(jīng)運動完整性和發(fā)育結(jié)果的早期指標。經(jīng)口喂養(yǎng)延遲會阻礙嬰兒的生長和發(fā)育,延長住院時間,增加經(jīng)濟負擔[3]。有研究表明,早期的口腔運動干預(oral motor intervention,OMI)可以改善早產(chǎn)兒口腔喂養(yǎng)的效果,縮短住院時間[4-8]。目前,國內(nèi)外早產(chǎn)兒口腔運動干預的臨床運用存在較大差異,且缺乏循證依據(jù)支撐[4-5]。本研究旨在通過系統(tǒng)檢索、評價及總結(jié)早產(chǎn)兒口腔運動干預的相關(guān)證據(jù),為臨床實踐提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照循證資源“6S”模型自上而下的原則,在國際指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國立指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、安大略省注冊護士協(xié)會網(wǎng)站檢索相關(guān)指南;在PubMed、EMbace、the Cochrane Library、CINHAL、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通檢索相關(guān)文獻。以“premature infant/preterm infant”“oral motor intervention/oral motor exercise/oral stimulation/sucking”為英文檢索詞,以PubMed為例,檢索策略為:((("infant,premature"[MeSH]) OR (((((((((infants,premature[Title/Abstract])) OR (premature infant[Title/Abstract])) OR (preterm infants[Title/Abstract])) OR (infant,preterm[Title/Abstract])) OR (infants,preterm[Title/Abstract])) OR (preterm infant[Title/Abstract])) OR (premature infants[Title/Abstract])) OR (neonatal prematurity[Title/Abstract])) OR (prematurity,neonatal[Title/Abstract]))) AND (((oral motor intervention[Title/Abstract]) OR (oral motor exercise[Title/Abstract])) OR (oral stimulation[Title/Abstract])) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]);中文檢索詞為“早產(chǎn)兒”“口腔運動干預,口腔按摩,口腔刺激,非營養(yǎng)性吸吮”,以中國知網(wǎng)為例,檢索策略為:“早產(chǎn)兒AND(口腔運動干預OR口腔按摩OR口腔刺激OR非營養(yǎng)性吸吮)”;以“口腔運動干預”“Oral motor intervention”為中英文檢索詞進行相關(guān)指南的檢索。檢索時限為建庫至2022年2月28日。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:研究對象為未能實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒;研究內(nèi)容涉及口腔運動干預;證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評價、臨床最佳實踐、專家共識、Meta分析及包含證據(jù)的原始文獻;文獻發(fā)表語種為中文或英文。排除標準:無法獲取全文、研究內(nèi)容不符、研究設(shè)計不合理的文獻及文獻質(zhì)量評價不通過的文獻、綜述、案例報告、調(diào)查研究、回顧性研究。

1.3 文獻質(zhì)量評價

采用英國2017年更新的臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(appraisal guidelines for research and evaluationⅡ,AGREE Ⅱ)對指南進行質(zhì)量評價,該評估工具包括6個領(lǐng)域的23個主要條目和2個總體評估條目,所有條目按1～7分劃分等級,1分代表“很不同意”,7分代表“很同意”,根據(jù)各領(lǐng)域標準化百分比將指南劃分為3個等級(A級為各領(lǐng)域得分均≥60%,B級為<60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個,C級為<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個);采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評價工具對系統(tǒng)評價、隨機對照試驗(RCT)的質(zhì)量進行評價。

1.4 文獻質(zhì)量評價過程

納入文獻由2名接受循證護理系統(tǒng)培訓的研究人員根據(jù)評價標準獨立完成質(zhì)量評價,意見不一致時則由第3名研究人員裁決,最終達成意見一致。

1.5 證據(jù)分級及推薦級別確定標準

本研究將提取的證據(jù)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)進行評價及等級劃分,將證據(jù)等級劃分為Level 1～Level 5;并根據(jù)研究設(shè)計的嚴謹性與可靠性,將推薦等級劃分為A級推薦與B級推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過初步檢索及追溯其他來源文獻共獲得文獻765篇,根據(jù)納入及排除標準剔除文獻后共獲得文獻13篇,其中系統(tǒng)評價5篇[4-8]、RCT 6篇[9-14]、指南2篇[15-16]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 RCT的質(zhì)量評價結(jié)果

納入6篇RCT[9-14]。6篇RCT質(zhì)量均較高,故納入。質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 RCT的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

納入2篇指南[15-16],各領(lǐng)域標準化百分比及綜合評價結(jié)果見表3。

表3 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

納入5篇系統(tǒng)評價[4-8],研究設(shè)計較為完整,整體質(zhì)量較高,故納入,質(zhì)量評價結(jié)果見表4。

表4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 最佳證據(jù)匯總

通過證據(jù)提取和綜合,早產(chǎn)兒口腔運動干預的最佳證據(jù)總結(jié)包括適用范圍、評估、干預方法、對早產(chǎn)兒影響4個方面的18條推薦意見,見表5。

表5 早產(chǎn)兒口腔運動干預的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 本研究總結(jié)的證據(jù)全面,具有實用性

3.1.1 適用范圍

證據(jù)1、證據(jù)2描述了口腔運動干預的適用范圍?？谇贿\動干預適用于生命體征平穩(wěn),無嚴重并發(fā)癥,尚不能完全經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒[5,7,10,12-13]。生命體征不穩(wěn)、合并其他嚴重先天畸形、神經(jīng)并發(fā)癥、先天性疾病、重度窒息、嚴重感染、嚴重的小于胎齡兒及其他嚴重合并癥(如壞死性小腸結(jié)腸炎)者均不適宜進行干預[7,12]。

3.1.2 評估

證據(jù)3～證據(jù)8描述了早產(chǎn)兒口腔運動干預的評估內(nèi)容。早產(chǎn)兒心肺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及口腔肌肉組織等生理功能不成熟,協(xié)調(diào)的吮吸和吞咽反射直到妊娠大約34周時才完全發(fā)育[6,13,15]。早產(chǎn)兒在開奶后即進行干預,若早產(chǎn)兒需要輔助通氣,應在早產(chǎn)兒輔助通氣撤除48 h后開始[11-12]。應在胃管喂養(yǎng)前15～30 min進行操作[11-12]。操作時早產(chǎn)兒應平躺保持舒適體位,并處于覺醒狀態(tài)[13]。如果早產(chǎn)兒在操作前30 min受到干擾(如眼科檢查),則不進行操作[11-12]。在干預過程中,應密切監(jiān)測早產(chǎn)兒的心率、血氧飽和度、血壓等,若早產(chǎn)兒出現(xiàn)任何病情變化,則停止操作[11-12]。

3.1.3 干預方法

證據(jù)9～證據(jù)12描述了早產(chǎn)兒口腔運動干預的評估內(nèi)容?？谇贿\動干預包括兩部分內(nèi)容,其中包括口腔按摩和非營養(yǎng)性吸吮?？谇话茨Π▽υ绠a(chǎn)兒嘴唇、下巴、舌頭、軟腭、咽、喉的刺激[4-6,8]。操作時間應控制在15～30 min[5,13],避免時間過長引起早產(chǎn)兒疲勞,從而引起不良后果。操作過程必須保證無菌操作,避免經(jīng)口感染[11]。

3.1.4 對早產(chǎn)兒影響

證據(jù)13～證據(jù)18描述了早產(chǎn)兒口腔運動干預對早產(chǎn)兒的影響?？谇贿\動干預可以改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受[16],可以縮短早產(chǎn)兒向口服喂養(yǎng)的過渡時間、縮短住院時間、能顯著提高早產(chǎn)兒的飼喂效率、可以有效地提高早產(chǎn)兒牛奶的攝入量,還可以減少早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)持續(xù)天數(shù)[8],有效改善早產(chǎn)兒的結(jié)局,間接減少住院費用。

3.2 形成本證據(jù)總結(jié)的過程科學、嚴謹

本研究遵循循證護理學的方法和原則進行證據(jù)的提取、匯總與分級,納入文獻包括國內(nèi)外指南、系統(tǒng)評價、RCT文獻,總體質(zhì)量較高,推薦意見具有一定的參考價值。并對證據(jù)進行了匯總與分級,證據(jù)等級多為1級,絕大多數(shù)條目被多篇文獻同時推薦。質(zhì)量評價過程遵循嚴謹、科學、規(guī)范、透明的原則,針對不同文獻類型采用相應工具,確保納入高質(zhì)量證據(jù),保證了證據(jù)總結(jié)結(jié)果的科學性與嚴謹性,可以作為指導實踐的最佳證據(jù)。

3.3 應用證據(jù)時的注意事項

證據(jù)明確了口腔運動干預改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果,但未在具體實施方案方面提供推薦意見,如干預頻次,每個部位干預方法及時間未予具體說明,與實際臨床開展尚有差距?？谇贿\動干預方案最早由Fucile等[11]提出,但目前早產(chǎn)兒口腔運動干預的RCT尚存在樣本量少、未有統(tǒng)一的干預標準,諸多研究者在早產(chǎn)兒口腔運動干預具體實施方案上有些許差異[1,3]。不同醫(yī)療機構(gòu)在臨床實際應用證據(jù)時,應充分考慮地域差異及個體差異,根據(jù)患兒的實際情況,綜合臨床需求和循證證據(jù),選擇可行性高、適宜性強的證據(jù)進行轉(zhuǎn)化和應用,保證口腔運動干預的順利進行。

4 小結(jié)

本研究通過循證的方法總結(jié)了目前早產(chǎn)兒口腔運動干預的相關(guān)證據(jù),包括適用范圍、評估、干預方法、對早產(chǎn)兒影響4個方面,為臨床實施早產(chǎn)兒護理中規(guī)范性開展口腔運動干預提供循證實踐依據(jù)。但本研究納入的文獻主要為英文,臨床實際開展時應充分考慮地域差異,結(jié)合臨床情境選擇可行性高、適宜性強的證據(jù)進行轉(zhuǎn)化和應用。