金曉蓉,馬 芳,張 雄,周慧琳,蘇 旭

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南650032

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療在國內(nèi)外的迅速發(fā)展,Chiang等[1]主張護(hù)理人員應(yīng)緊跟精準(zhǔn)醫(yī)療的步伐,提高精準(zhǔn)護(hù)理的專業(yè)知識和技能,以達(dá)到持續(xù)改善康復(fù)結(jié)局的目的?！熬珳?zhǔn)護(hù)理”衍生于精準(zhǔn)醫(yī)療但不同于精準(zhǔn)醫(yī)療,就其概念,目前尚無統(tǒng)一定論[2]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),精準(zhǔn)護(hù)理在我國臨床應(yīng)用中存在概念偏差及混淆的問題,各版本定義、概念層出不窮[3];或?qū)⒕珳?zhǔn)護(hù)理簡單等同于精細(xì)化護(hù)理或個性化護(hù)理,僅在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以細(xì)化,導(dǎo)致研究異質(zhì)性較大,結(jié)果各異?；诖?有必要重新梳理精準(zhǔn)護(hù)理的概念內(nèi)涵,為醫(yī)務(wù)人員開展精準(zhǔn)護(hù)理提供理論基礎(chǔ)。概念分析是澄清涉及多個學(xué)科、被廣泛使用但含義模糊概念的有效方法,本研究采用Rodgers演化概念分析法(evolutionary concept analysis)[4]進(jìn)行分析,步驟如下:1)確定感興趣的概念,即精準(zhǔn)護(hù)理;2)篩選精準(zhǔn)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn);3)閱讀相關(guān)文獻(xiàn),明確精準(zhǔn)護(hù)理概念的發(fā)展史;4)識別與精準(zhǔn)護(hù)理相關(guān)的概念及用法;5)確定精準(zhǔn)護(hù)理的概念屬性;6)分析精準(zhǔn)護(hù)理的典型案例;7)確定精準(zhǔn)護(hù)理的結(jié)局、先決條件、影響因素及測評指標(biāo)[5]。文獻(xiàn)篩選與分析由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行,意見不一致時由第3名研究人員進(jìn)行綜合判斷。本研究嚴(yán)格按照上述步驟對精準(zhǔn)護(hù)理進(jìn)行全面分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“精準(zhǔn)護(hù)理”“精準(zhǔn)化護(hù)理”“精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)”“precision nurs*”“precision care”等為關(guān)鍵詞,檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Scopus等數(shù)據(jù)庫,檢索日期截至2022年7月。此外對文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行查閱,以補(bǔ)充查全。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):以“精準(zhǔn)護(hù)理”為主要研究內(nèi)容,由護(hù)理人員主導(dǎo)或參與,涉及精準(zhǔn)護(hù)理的相關(guān)概念內(nèi)涵、定義屬性、先決條件、結(jié)局與測評指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):會議、不完整的、無法獲取全文的文獻(xiàn)。Rodgers認(rèn)為,概念分析通常需要隨機(jī)選取納入總文獻(xiàn)的20%或30篇以上文獻(xiàn)進(jìn)行分析,才能得出可靠的結(jié)論[4]。通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 207篇,通過其他途徑檢索獲得文獻(xiàn)3篇;去重后得到1 206篇,閱讀標(biāo)題和摘要保留633篇文獻(xiàn),閱讀全文后最終納入與這一概念分析相關(guān)的40篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

1.3 文獻(xiàn)分析

研究以Rodgers概念分析法為框架,從發(fā)展史、概念應(yīng)用、定義屬性、典型案例、先決條件、結(jié)局、測量指標(biāo)7個方面全面剖析精準(zhǔn)護(hù)理,并對其進(jìn)一步研究提供方向和建議。2名研究人員獨(dú)立對資料進(jìn)行收集與分析,出現(xiàn)分歧時由第3名研究人員綜合判斷。

2 結(jié)果

2.1 精準(zhǔn)護(hù)理的發(fā)展史

1988年,一個致力于提升護(hù)理學(xué)科在人類基因組學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)性和專業(yè)性的組織—國際遺傳學(xué)護(hù)士協(xié)會(International Society of Nurses in Genetics,ISONG)在美國馬里蘭州誕生[6],由此揭開精準(zhǔn)護(hù)理的序幕;2009年,《基因與基因組學(xué)護(hù)理精要:專業(yè)能力、課程指南和結(jié)局指標(biāo)》[7]發(fā)布,其為精準(zhǔn)護(hù)理的人才培養(yǎng)提供了專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容涵蓋護(hù)士能力要求、培訓(xùn)課程指南及結(jié)局評價指標(biāo);2012年,美國國立衛(wèi)生院組建一支精準(zhǔn)護(hù)理科學(xué)顧問團(tuán),通過證據(jù)回顧、專家研討及公眾反饋等形式,識別、解決公眾健康問題,構(gòu)建精準(zhǔn)護(hù)理科學(xué)研究計劃藍(lán)圖[3,8];2015年,中國正式將精準(zhǔn)醫(yī)療計劃列入“十三五”科技發(fā)展項目,預(yù)示著精準(zhǔn)護(hù)理將成為我國護(hù)理事業(yè)未來發(fā)展的必然趨勢[3,9]。

2.2 概念應(yīng)用

2.2.1 精準(zhǔn)護(hù)理的字面解釋

“精準(zhǔn)”是由“precision”一詞翻譯而來。在最新版《劍橋詞典》中,它被解釋為“準(zhǔn)確(性),精確(性),精密(度)”;最新版《新華字典》中,“精”指細(xì)密的,與“粗”相對;“準(zhǔn)”為允許,許可,準(zhǔn)許等意。故“精準(zhǔn)”二字,意寓“非常準(zhǔn)確、精確”。從字面意思來看,“精準(zhǔn)護(hù)理”即細(xì)致精確的護(hù)理服務(wù)。

2.2.2 精準(zhǔn)護(hù)理在文獻(xiàn)中的定義

目前,精準(zhǔn)護(hù)理的概念暫未統(tǒng)一。有研究認(rèn)為,精準(zhǔn)護(hù)理主要指護(hù)理人員對病人進(jìn)行精確表型分析或表型深分析(precision or deep phenotyping),在適當(dāng)?shù)臅r間為病人進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實踐,如判斷疾病癥狀及其影響因素,分析病人用藥的依從性等[10]。蔣立琦提出精準(zhǔn)護(hù)理是依據(jù)個體基因、性別、疾病和生活形態(tài)、家庭、種族、社會文化因素等個體差異,提供以實證為基礎(chǔ)的最合適的護(hù)理措施[1]。陳芳等[11]認(rèn)為“精準(zhǔn)護(hù)理”可理解為 “在正確的時間,給正確的病人以正確的護(hù)理”,是護(hù)士提供病人所需要的服務(wù)而非護(hù)士強(qiáng)加給病人的服務(wù)。

2.2.3 相關(guān)概念鑒別

個性化護(hù)理:是一種以病人需求為中心,關(guān)注病人個體差異,基于病人情緒、病情、年齡等情況,給病人提供具有針對性護(hù)理措施的服務(wù)模式[12-13]。

精細(xì)化護(hù)理:是一種充分了解病人需求,并為其提供全面、優(yōu)質(zhì)具有針對性措施的護(hù)理模式。它致力于精細(xì)化操作,在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上將護(hù)理措施進(jìn)一步細(xì)化和優(yōu)化[14]。

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),精準(zhǔn)護(hù)理與個性化護(hù)理、精細(xì)化護(hù)理存在一定的概念重合,甚至不少學(xué)者將其混為一談[15]。但精準(zhǔn)護(hù)理區(qū)別于二者的關(guān)鍵在于是否基于基因遺傳學(xué),目前國內(nèi)所開展的精準(zhǔn)護(hù)理更加側(cè)重于基于循證實踐的個性化護(hù)理。筆者認(rèn)為個性化護(hù)理和精細(xì)化護(hù)理包含于精準(zhǔn)護(hù)理模式中,但精細(xì)化護(hù)理更注重護(hù)理措施的細(xì)致和優(yōu)化,個性化護(hù)理則更關(guān)注病人的個體差異。

2.3 精準(zhǔn)護(hù)理的定義屬性

定義屬性,即某一概念的特征、元素或組成部分,有助于深化對概念的理解和把握,并區(qū)別于其他相似概念[16]?；谖墨I(xiàn)回顧,將精準(zhǔn)護(hù)理的定義屬性歸納為以下5個方面:精確、個性化、動態(tài)、全程、團(tuán)隊協(xié)作。

2.3.1 精確

精準(zhǔn)護(hù)理精確到基因型[17],這是它區(qū)別于其他護(hù)理模式的最主要特點(diǎn)。它通過了解病人的個體基因、生活環(huán)境以及生活方式等進(jìn)行生物信息學(xué)分析,將個性化特征與大數(shù)據(jù)有機(jī)結(jié)合,為臨床決策提供支持和依據(jù),從而達(dá)到對病人的精準(zhǔn)治療和護(hù)理。Corwin等[18]將生物標(biāo)志物與精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)相結(jié)合,即利用生物標(biāo)志物客觀識別健康風(fēng)險并揭示該風(fēng)險背后的機(jī)制,為確定有針對性的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

2.3.2 個性化

精準(zhǔn)護(hù)理不僅聚焦基因表達(dá),還關(guān)注病人自身差異,充分考慮病人家庭、生活環(huán)境、社會關(guān)系、心理健康等方面特性,因人選擇最佳治療方案及藥物、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理和健康教育等,充分滿足病人個性化健康需求,以此實現(xiàn)最理想的治療效果[19-20]。

2.3.3 動態(tài)

精準(zhǔn)護(hù)理是一個動態(tài)變化過程,它主張在適當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行正確的治療和護(hù)理[21]。即護(hù)士根據(jù)病人在患病期間不同階段的需求來對護(hù)理措施進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。Cameron等[22]提出時機(jī)理論,將患病過程分為疾病發(fā)生及診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期5期,指出在不同時期病人對護(hù)理需求各異。精準(zhǔn)護(hù)理要求護(hù)理人員關(guān)注病人在不同疾病階段的動態(tài)變化,精準(zhǔn)把握病人護(hù)理需求和側(cè)重點(diǎn),保證各階段所提供護(hù)理服務(wù)的精準(zhǔn)性。

2.3.4 全程

精準(zhǔn)護(hù)理貫穿全程[23],涵蓋從病人入院起直至出院隨訪的各階段。內(nèi)容包括入院評估,住院計劃和出院隨訪;方式分為在院期間面對面護(hù)理診療和出院期間線上與線下相結(jié)合的隨訪,其中線上主要通過電話、短信、郵件及微信等途徑了解病情,線下通過上門護(hù)理或依托社區(qū)等方式跟進(jìn)病人出院后情況。

2.3.5 團(tuán)隊協(xié)作

精準(zhǔn)護(hù)理是團(tuán)隊協(xié)作的過程[24],在開展精準(zhǔn)護(hù)理之前,一般由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等專業(yè)人員組建精準(zhǔn)護(hù)理團(tuán)隊,成員各自分工明確,相互配合,為病人提供精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)。

2.4 精準(zhǔn)護(hù)理的典型案例

構(gòu)建案例是為概念的屬性、前因和后果提供一個清晰的實際生活案例,表達(dá)該概念在學(xué)科中的使用[16],Rodgers認(rèn)為分析人員可通過查閱更多文獻(xiàn)或進(jìn)行實地觀察來確定范例[25]。因此,本研究基于文獻(xiàn)檢索確定如下典型案例[26]。

病人,女,54歲,確診為乳腺癌,經(jīng)醫(yī)院病理診斷為激素受體(HR)陽性和酪氨酸激酶-人類表皮生長因子受體(HER-2)陰性,目前,在接受CDK4/6抑制劑Palbociclib治療(精確)。醫(yī)護(hù)人員組建精準(zhǔn)護(hù)理團(tuán)隊:護(hù)士長,1名主治醫(yī)師,1名高級責(zé)任護(hù)士(團(tuán)隊協(xié)作)。1名護(hù)士長負(fù)責(zé)整個精準(zhǔn)護(hù)理過程的流程制定和質(zhì)量管控,高級責(zé)任護(hù)士對病人進(jìn)行針對性評估,內(nèi)容涵蓋病人一般資料、營養(yǎng)狀況、疼痛程度、心理狀態(tài)等,依據(jù)評估內(nèi)容,建立病人個性化健康檔案(個性化)。此外,高級責(zé)任護(hù)士須監(jiān)測病人的生命體征、出入量等各項指標(biāo),及時發(fā)現(xiàn)病情變化。主治醫(yī)師根據(jù)監(jiān)測情況動態(tài)調(diào)整藥物用量及治療方案(動態(tài))。病人住院期間,團(tuán)隊人員通過發(fā)放疾病宣傳手冊、舉辦健康講座等途徑加強(qiáng)健康宣教;出院后,團(tuán)隊每月定期邀請病人及家屬共同參與線上交流會,通過多媒體講授、播放網(wǎng)絡(luò)視頻等方式進(jìn)行知識宣講和案例分享,并設(shè)線上答疑環(huán)節(jié),便于病人和家屬及時解決現(xiàn)存問題,更好地參與疾病管理(全程)。

2.5 精準(zhǔn)護(hù)理的先決條件

本研究將精準(zhǔn)護(hù)理的先決條件分為3類:與人有關(guān)的先決條件、與環(huán)境有關(guān)的先決條件、與科技發(fā)展有關(guān)的先決條件。

2.5.1 與人有關(guān)的先決條件

精準(zhǔn)護(hù)理強(qiáng)調(diào)以人為本,包括病人、照護(hù)者、醫(yī)生、護(hù)士等參與護(hù)理過程的相關(guān)人員。病人關(guān)注疾病的治療情況和恢復(fù)狀況,能夠?qū)疾∵^程中的需求和困惑進(jìn)行描述,與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行反饋。照護(hù)者不僅照顧病人飲食起居,還需監(jiān)督病人服藥、陪同康復(fù)鍛煉、給予心理支持等。護(hù)士需精通專業(yè)知識和技能并具備敏銳的觀察力,能對病人進(jìn)行個性化評估和各項體征監(jiān)測,根據(jù)病人具體情況不斷調(diào)整精準(zhǔn)護(hù)理方案。醫(yī)生要根據(jù)個體基因、實驗室指標(biāo)等數(shù)據(jù),對病人進(jìn)行精準(zhǔn)治療,與護(hù)士緊密配合,不斷修改和調(diào)整治療方案、用藥劑量等。

2.5.2 與環(huán)境有關(guān)的先決條件

醫(yī)院應(yīng)購置所需的監(jiān)測儀器和設(shè)備,為精準(zhǔn)護(hù)理的開展提供設(shè)備支持。此外,精準(zhǔn)護(hù)理需要強(qiáng)大的人力資源和信息系統(tǒng)作為支撐。精準(zhǔn)護(hù)理是醫(yī)院和家庭的二級聯(lián)動,出院后,家庭要為病人提供良好的康復(fù)休養(yǎng)環(huán)境和營養(yǎng)均衡的膳食,能夠監(jiān)督病人按時服藥,遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,幫助病人樹立康復(fù)的信心。

2.5.3 與科技發(fā)展有關(guān)的先決條件

隨著人類基因組測序技術(shù)的革新、生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進(jìn)步及大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn),使精準(zhǔn)醫(yī)療和精準(zhǔn)護(hù)理成為現(xiàn)實。Hickey等[27]研究提出,精準(zhǔn)護(hù)理不僅要做好病人生理心理的針對性預(yù)防與管理,同時需結(jié)合大數(shù)據(jù)、挖掘社交媒體、開發(fā)學(xué)習(xí)系統(tǒng)、人工智能等來實現(xiàn)。

2.6 精準(zhǔn)護(hù)理的結(jié)果

精準(zhǔn)護(hù)理不僅有助于縮短病人住院時間,減少醫(yī)療費(fèi)用,也能幫助病人及其家屬掌握疾病相關(guān)知識,提高自我管理能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率,進(jìn)一步提升生活質(zhì)量[28-30]。

2.7 精準(zhǔn)護(hù)理的測評指標(biāo)

我國學(xué)者李亞玲等[31]通過專家咨詢法構(gòu)建精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)評價指標(biāo)體系,包括3個一級指標(biāo)(結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)),11個二級指標(biāo)(人力資源、環(huán)境設(shè)施、服務(wù)規(guī)范等)以及包括責(zé)任護(hù)士滿意度、有無投訴等50個三級指標(biāo)。目前暫未檢索到該評價體系在國內(nèi)外的應(yīng)用情況。此外,精準(zhǔn)護(hù)理的測量指標(biāo)還包括病人生活質(zhì)量[32]、自我效能[33]、焦慮狀況[34]、滿意度[35]等。

2.8 進(jìn)一步假設(shè)與啟示

精準(zhǔn)護(hù)理基于病人基因信息及個性化需求,旨在為病人量身定制護(hù)理方案,強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施的準(zhǔn)確性和必要性,顯著提高護(hù)理質(zhì)量、效率和滿意度,對臨床護(hù)理工作中護(hù)患矛盾的緩解和解決醫(yī)療資源的浪費(fèi)具有重要實踐意義。

本研究全面系統(tǒng)地檢索文獻(xiàn),對精準(zhǔn)護(hù)理進(jìn)行概念分析,通過文獻(xiàn)梳理,提出精準(zhǔn)護(hù)理的概念,歸納總結(jié)5種定義屬性,明確其先決條件、結(jié)果、測量指標(biāo)等,幫助學(xué)者全方位理解精準(zhǔn)護(hù)理,為開展基于醫(yī)院、社區(qū)、家庭的精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。當(dāng)前精準(zhǔn)護(hù)理在臨床運(yùn)用中存在著誤用和混淆,應(yīng)將精準(zhǔn)護(hù)理和個性化護(hù)理、精細(xì)化護(hù)理等其他護(hù)理模式進(jìn)行區(qū)分,此外,精準(zhǔn)護(hù)理不僅適用于兒科、癌癥和手術(shù)病人,也可從預(yù)防的角度在遺傳性和免疫性疾病的治療護(hù)理中開展。

3 小結(jié)

隨著精準(zhǔn)護(hù)理領(lǐng)域的不斷發(fā)展,其概念也會隨之發(fā)生相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整,精準(zhǔn)護(hù)理的概念并不是一成不變的,而是隨著時代的更迭而越來越概括和準(zhǔn)確。同時,它也對護(hù)士提出了更高的要求。結(jié)合本研究對精準(zhǔn)護(hù)理的梳理,今后的研究應(yīng)將精準(zhǔn)護(hù)理落到實處,不斷探索適合我國國情的精準(zhǔn)護(hù)理模式,使其成為一種普適性護(hù)理模式,讓更多病人受益。