張茂清,高艷秋

作者單位: 271000 山東省泰安市婦幼保健院健康教育科

子癇前期為妊娠特殊嚴(yán)重并發(fā)癥,即孕周20周后發(fā)生的高血壓、蛋白尿、水腫等。本病嚴(yán)重時可造成產(chǎn)婦昏迷、抽搐甚至死亡,嚴(yán)重威脅母嬰健康,且近年來發(fā)生率不斷升高,故需積極探討有效的防治方案[1]。目前對于子癇前期,除終止妊娠外仍缺乏有效的治療措施,但終止妊娠將明顯增加早產(chǎn)風(fēng)險,故應(yīng)積極預(yù)防子癇前期。研究指出,對于子癇前期高危產(chǎn)婦,在妊娠早期通過補充維生素及抗凝治療,能夠延長孕周,維持血壓穩(wěn)定,改善妊娠結(jié)局[2-3]。阿司匹林屬于臨床常用抗凝藥物,能夠抑制血小板凝集,有利于改善患者血液的高凝狀態(tài);復(fù)合維生素含有維生素C、E、葉酸等成分,可降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險,故考慮選擇該兩種藥物預(yù)防子癇前期[4]。本研究觀察低劑量阿司匹林聯(lián)合復(fù)合維生素預(yù)防高危產(chǎn)婦子癇前期的效果及改善妊娠結(jié)局的作用,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月—2021年10月泰安市婦幼保健院收治得妊娠子癇前期高危產(chǎn)婦100例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,每組50例。試驗組年齡23～44(33.56±3.40)歲;孕周9～20(15.25±3.48)周;孕次0～4(1.87±0.46)次。對照組年齡24～42(33.81±3.57)歲;孕周10～20(15.12±3.60)周;孕次0～4(1.91±0.44)次。2組產(chǎn)婦的年齡、孕周與孕次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)存在子癇前期高危因素,如體質(zhì)指數(shù)(BMI)>28 kg/m2,有家族史,相關(guān)內(nèi)科病史等;(2)孕早期于醫(yī)院建檔、孕檢并按計劃分娩;(3)單胎妊娠;(4)產(chǎn)婦及家屬對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他妊娠期特有疾病者;認(rèn)知功能障礙者;存在用藥禁忌證者。

1.3 治療方法 對照組常規(guī)開展孕期檢查、保健指導(dǎo),指導(dǎo)產(chǎn)婦使用降壓藥,維持健康生活習(xí)慣。如發(fā)生子癇,予25%硫酸鎂注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn))60 ml混合5%葡萄糖注射液1 000 ml靜脈滴注,每天1次至癥狀緩解。試驗組則在對照組基礎(chǔ)上采用低劑量阿司匹林聯(lián)合復(fù)合維生素干預(yù)方案,復(fù)合維生素片[Bayer S.A.(阿根廷)生產(chǎn)]1片睡前服用,每天1次;阿司匹林腸溶片(吉林省貝克藥業(yè)有限公司生產(chǎn))75 mg口服,每天1次,持續(xù)用藥至分娩前1周。用藥期間密切監(jiān)測凝血功能,注意預(yù)防出血。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)凝血功能:采集產(chǎn)婦治療前、后(分娩前1周)清晨空腹肘靜脈血3 ml,抗凝處理后,使用凝血分析儀進行檢測,包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)與纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)水平[5]。(2)血壓與24尿蛋白定量:血壓包括收縮壓、舒張壓,采用魚躍牌水銀血壓計測量。24 h尿蛋白定量采集患者全天尿液標(biāo)本總量混勻后取5 ml,以免疫比濁法檢測。(3)子癇前期發(fā)生率與母嬰結(jié)局。子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)為:孕20周后血壓140/90 mmHg,24 h尿蛋白定量>0.3 g或隨機尿蛋白檢測結(jié)果為(+),存在頭痛、視物模糊等典型癥狀。母嬰結(jié)局指標(biāo)設(shè)定為產(chǎn)后出血(娩出新生兒后24 h內(nèi),剖宮產(chǎn)者出血量>1 000 ml,自然分娩者出血量>500 ml)、低體質(zhì)量兒(出生時體質(zhì)量<2 500 g)、分娩孕周、新生兒Apgar評分(新生兒娩出后根據(jù)其心跳、膚色、呼吸、反射、肌張力等評價,分值越高提示呼吸狀態(tài)越好,<8分存在新生兒窒息)[6]。

2 結(jié) 果

2.1 凝血功能指標(biāo)比較 治療前,2組產(chǎn)婦PT、APTT與Fib、D-D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組產(chǎn)婦PT、APTT較治療前延長,Fib、D-D水平較治療前下降,且試驗組PT、APTT長于對照組,Fib、D-D水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 對照組與試驗組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.2 血壓與24 h尿蛋白定量比較 治療前,2組產(chǎn)婦血壓與24 h尿蛋白定量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓與24 h尿蛋白定量較治療前均降低,且試驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01),見表2。

表2 對照組與試驗組治療前后血壓與24 h尿蛋白定量比較

2.3 子癇前期發(fā)生率與母嬰結(jié)局比較 試驗組子癇前期、低體質(zhì)量兒發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組分娩孕周長于對照組,新生兒Apgar評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);2組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 對照組與試驗組子癇前期發(fā)生率與母嬰結(jié)局比較 [例

3 討 論

目前國內(nèi)妊娠子癇前期的發(fā)生率較高,約為9.4%,屬于妊娠期特有疾病,并發(fā)癥多,對母嬰健康均構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前子癇前期的發(fā)病機制仍未明確,臨床認(rèn)為其發(fā)生與子宮螺旋動脈重構(gòu)障礙、滋養(yǎng)細(xì)胞損傷、胎盤著床深度不足、血管痙攣等均存在密切關(guān)聯(lián)。本病多發(fā)生在妊娠20周后,部分特殊者也可在產(chǎn)后48 h內(nèi)出現(xiàn)妊娠高血壓疾病癥狀,病情嚴(yán)重,除血壓異常、水腫、蛋白尿,還可能引發(fā)胎兒抽搐、窒息等,嚴(yán)重時造成胎兒死亡。妊娠子癇前期也會影響胎盤供血,影響胎兒的發(fā)育,可增加低體質(zhì)量兒、低齡兒等娩出率,娩出異常胎兒的發(fā)生率近25%。對于本病,常規(guī)采取終止妊娠方案,由于胎兒未發(fā)育完全,出生后Apgar評分普遍較低,死亡風(fēng)險高。采用降壓藥、硫酸鎂等治療時,長期使用硫酸鎂可能發(fā)生中毒反應(yīng),如心悸、氣促等,也會影響母嬰安全。對此,有必要探討更安全、可靠的子癇前期防治方案,以改善母嬰結(jié)局。相關(guān)研究指出,缺乏維生素、血液處于高凝狀態(tài)時,患者發(fā)生子癇前期的風(fēng)險將明顯增加[7-8]。雖然產(chǎn)婦PT、APTT輕度縮短,Fib、D-D水平輕度升高產(chǎn)后出血的風(fēng)險較小,但子癇前期高危產(chǎn)婦普遍胎盤著床較淺,處于慢性缺血、缺氧狀態(tài),前列環(huán)素與血栓素A2比值小,存在細(xì)小血管痙攣,血液處于高凝狀態(tài),發(fā)生血栓的風(fēng)險高,將進一步加劇胎盤缺血、缺氧等問題,形成惡性循環(huán),進而威脅產(chǎn)婦、胎兒的健康[9]。維生素C、E及葉酸等水平不足將導(dǎo)致機體發(fā)生過氧化反應(yīng),加劇血管收縮,血管痙攣,增加了子癇前期的發(fā)生風(fēng)險[10-12]。

PT、APTT、Fib、D-D均屬于反映人體凝血狀態(tài)的指標(biāo),其中PT、APTT縮短,Fib、D-D水平升高則提示血液處于高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,分娩前1周,試驗組PT、APTT長于對照組,Fib、D-D水平低于對照組,提示低劑量阿司匹林聯(lián)用合復(fù)合維生素治療可改善機體凝血功能狀態(tài)。血壓、24 h尿蛋白定量是評價子癇前期轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo),結(jié)果顯示試驗組收縮壓、舒張壓與24 h尿蛋白定量均降低,且低于對照組,說明該用藥方案可降低患者血壓,可減輕腎功能損傷。阿司匹林預(yù)防子癇前期的作用為可抑制環(huán)氧化酶活性核心絲氨酸活性,而環(huán)氧化酶則屬于促進收縮血管物質(zhì)如血栓素A2及舒張血管物質(zhì)前列環(huán)素I2合成的重要酶。子癇前期者血管內(nèi)皮細(xì)胞存在一定程度損傷,故收縮血管物質(zhì)的比例將出現(xiàn)嚴(yán)重失調(diào),進而可影響微小血管痙攣。阿司匹林進入機體后,可抑制血栓素A2的合成,對前列環(huán)素I2水平無明顯影響,進而可促進兩種物質(zhì)水平恢復(fù)平衡,促進血管舒張,抑制內(nèi)皮血小板的聚集,可改善患者血液的高凝狀態(tài),增加血液流量,有利于宮內(nèi)血液經(jīng)臍帶向胎盤灌注。由此可認(rèn)為,阿司匹林治療可抑制環(huán)氧化酶活性,改善前列環(huán)素I2與血栓素A2水平,故能夠避免血液處于高凝狀態(tài)[13]。妊娠期孕婦體內(nèi)的維生素C水平明顯降低,影響機體免疫功能,增加感染、早產(chǎn)及子癇前期等發(fā)生風(fēng)險。而胎盤維生素水平降低,將會造成蛋白酶的大量釋放,并伴隨明顯的中性粒細(xì)胞炎性浸潤,可加重機體的氧化反應(yīng),損傷血管內(nèi)皮,主要表現(xiàn)為收縮血管物質(zhì)分泌水平的大幅度上升,影響胎兒獲取母體供應(yīng)的血氧。而通過補充維生素,則可維持維生素及其亞族水平,可防止因維生素水平降低造成的血管內(nèi)皮損傷,可提高機體的抗氧化能力,并預(yù)防小動脈痙攣[14]。且兩種藥物聯(lián)合可通過改善血管的收縮狀態(tài),降低產(chǎn)婦血壓,也可通過改善血液指標(biāo),減輕血液高凝狀態(tài),恢復(fù)肝腎的血液供應(yīng),改善肝腎功能,進而恢復(fù)腎小球的濾過功能,有利于降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示,試驗組子癇前期發(fā)生率低于對照組,驗證了該兩種藥聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)防子癇前期發(fā)生的作用。韋達(dá)等[15]研究中,觀察組采用阿司匹林聯(lián)合復(fù)合維生素治療,子癇前期發(fā)生率為16.42%,低于對照組31.24%(P<0.05),進一步說明聯(lián)用阿司匹林與復(fù)合維生素能降低子癇前期的發(fā)生率。試驗組采用阿司匹林與復(fù)合維生素聯(lián)合治療后,低體質(zhì)量兒發(fā)生率低于對照組,且分娩孕周較對照組延長,新生兒Apgar評分更高,提示聯(lián)用阿司匹林與復(fù)合維生素可延長胎兒宮內(nèi)發(fā)育時間,可降低新生兒窒息的風(fēng)險。分析原因,通過改善血液高凝狀態(tài),提高機體抗氧化能力,能夠為胎兒的宮內(nèi)發(fā)育創(chuàng)造良好的條件[16]。2組產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明該方案不會增加產(chǎn)后出血,用藥安全性高,這是因為低劑量用藥對血小板聚集無影響,故出血風(fēng)險得到了有效控制。劉輝等[17]研究中,觀察組在采用小劑量阿司匹林聯(lián)合復(fù)合維生素治療后,分娩孕周(37.13±2.61)周、新生兒Apgar評分(9.22±0.87)分,均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);產(chǎn)后出血率為8.33%,與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),也驗證了該方案對改善母嬰結(jié)局的作用。

綜上所述,妊娠子癇前期高危產(chǎn)婦采用低劑量阿司匹林聯(lián)合復(fù)合維生素治療可改善產(chǎn)婦凝血功能,降低其血壓與尿蛋白水平,并可降低子癇前期發(fā)生風(fēng)險,有利于改善母嬰結(jié)局,值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。