胡貴,連志鵬,朱文濤

作者單位: 351100 福建省莆田市,莆田九十五醫(yī)院

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2022年3—12月于莆田九十五醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的90例老年患者的臨床資料,根據(jù)瑞馬唑侖使用劑量的不用分為低劑量組(2 μg·kg-1·min-1)、中劑量組(3 μg·kg-1·min-1)和高劑量組(4 μg·kg-1·min-1),各30例。低劑量組男16例,女14例;年齡62～81(72.13±2.44)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～31(25.26±2.13)kg/m2;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí):1級(jí)11例,2級(jí)12例,3級(jí)7例;平均手術(shù)時(shí)間(85.23±2.39)min。中劑量組男14例,女16例;年齡61～80(72.15±2.42)歲;BMI 19～32(25.29±2.11)kg/m2;ASA評(píng)級(jí):1級(jí)12例,2級(jí)10例,3級(jí)8例;平均手術(shù)時(shí)間(85.27±2.46)min。高劑量組男15例,女15例;年齡60～82(72.14±2.46)歲;BMI 18～30(25.28±2.15)kg/m2;ASA評(píng)級(jí):1級(jí)13例,2級(jí)10例,3級(jí)7例;平均手術(shù)時(shí)間(85.28±2.43)min。3組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

1.3 麻醉方法 所有患者開(kāi)放外周靜脈后輸注乳酸鈉林格注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn))10 ml/kg,局麻后穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈監(jiān)控平均動(dòng)脈壓(MAP)改變,穿刺L3～4,蛛網(wǎng)膜下腔采取0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司生產(chǎn))10 mg(羅哌卡因1 ml+腦脊液1 ml)麻醉;硬膜外腔向上放置硬膜外導(dǎo)管,調(diào)整體位,使平面固定在T8位置,予注射用苯磺酸瑞馬唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))注射:低劑量組瑞馬唑侖為2 μg·kg-1·min-1,中劑量組瑞馬唑侖為3 μg·kg-1·min-1,高劑量組瑞馬唑侖為4 μg·kg-1·min-1。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較3組患者鎮(zhèn)靜效果(鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間),麻醉前、鎮(zhèn)靜30、60 min的腦電雙頻指數(shù)(BIS)、鎮(zhèn)靜相關(guān)評(píng)分[改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜觀察(MOAA/S)評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分法(RASS)評(píng)分],麻醉前與鎮(zhèn)靜后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(舒張壓、收縮壓、心率)、呼吸狀態(tài)[血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)]變化,以及不良反應(yīng)(惡心嘔吐、低血壓、低氧血癥等)發(fā)生情況。BIS總分100分,85～100分為正常狀態(tài);65～<85分為鎮(zhèn)靜狀態(tài);40～<65分為麻醉狀態(tài);<40分可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。MOAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):5分:完全清醒,對(duì)正常呼名的反應(yīng)正常;4分,對(duì)正常呼名的反應(yīng)遲鈍;3分:僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng);2分:僅對(duì)輕微推動(dòng)或輕微晃動(dòng)身體有反應(yīng);1分:僅對(duì)疼痛刺激(擠壓斜方肌)有反應(yīng);0分:對(duì)疼痛刺激(擠壓斜方肌)無(wú)反應(yīng)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分共6級(jí),其中患者焦慮、躁動(dòng)不安計(jì)1分;患者配合,有定向力、安靜計(jì)2分;患者對(duì)指令有反應(yīng)計(jì)3分;患者嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷計(jì)4分;患者嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍計(jì)5分;患者嗜睡,無(wú)任何反應(yīng)計(jì)6分。RASS評(píng)分:共10項(xiàng)評(píng)定項(xiàng)目,總分為10分,分?jǐn)?shù)越高提示患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)越差。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)靜效果比較 低劑量組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間長(zhǎng)于中、高劑量組,蘇醒時(shí)間短于中、高劑量組(P均<0.01);中、高劑量組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 BIS與鎮(zhèn)靜相關(guān)評(píng)分比較 麻醉前,3組患者BIS、MOAA/S評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及RASS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);鎮(zhèn)靜30、60 min后,低劑量組BIS、MOAA/S評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于中、高劑量組,RASS評(píng)分低于中、高劑量組(P<0.05或P<0.01),中、高劑量組各項(xiàng)評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組各時(shí)點(diǎn)BIS與相關(guān)評(píng)分比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前,3組患者舒張壓、收縮壓及心率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);鎮(zhèn)靜后,3組的舒張壓、收縮壓及心率均升高或加快,但低劑量組舒張壓、收縮壓及心率波動(dòng)程度較中、高劑量組小(P均<0.01);中、高劑量組組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 呼吸狀態(tài)比較 麻醉前,3組SpO2和PetCO2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);鎮(zhèn)靜后,低劑量組SpO2與PetCO2高于中、高劑量組(P均<0.01),中、高劑量組組間SpO2與PetCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 3組麻醉前后呼吸狀態(tài)比較

2.5 不良反應(yīng)比較 低劑量組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于高劑量組(P<0.01);低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 3組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

瑞馬唑侖在臨床中具有較高的鎮(zhèn)靜效果,能減輕胃腸道反應(yīng),且不會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成不良影響。瑞馬唑侖能夠迅速誘導(dǎo)全身麻醉,并在短時(shí)間內(nèi)使患者進(jìn)入到麻醉準(zhǔn)備狀態(tài),對(duì)減輕患者焦慮等情緒應(yīng)激反應(yīng)有重要作用[3-6]。但與其他麻醉藥物相同的是高劑量瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜下仍可對(duì)呼吸系統(tǒng)造成不良影響,加重呼吸循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。但是,也有研究發(fā)現(xiàn),低劑量的瑞馬唑侖也可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不徹底等情況,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥等并發(fā)癥,對(duì)術(shù)后康復(fù)有不良影響[7]。

本研究結(jié)果顯示,鎮(zhèn)靜后,低劑量組BIS、MOAA/S評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于中、高劑量組,RASS評(píng)分低于中、高劑量組,中、高劑量組各項(xiàng)指標(biāo)與評(píng)分組件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明低劑量瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜質(zhì)量更佳。這是由于,瑞馬唑侖能作用于γ-氨基丁酸A型受體,使細(xì)胞通道開(kāi)放、增加氯離子內(nèi)流,引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化從而抑制神經(jīng)元活動(dòng),提高鎮(zhèn)靜效果[8]。

本研究中,鎮(zhèn)靜后低劑量組患者血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)與呼吸狀態(tài)均優(yōu)于中、高劑量組,中、高劑量組組間差異不明顯。雖然目前臨床認(rèn)為瑞馬唑侖對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響較小,但實(shí)際治療過(guò)程中,瑞馬唑侖大劑量使用下可能加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān),提高血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)狀態(tài),而低劑量瑞馬唑侖不僅能有效維持鎮(zhèn)靜效果,同時(shí)也降低了大量用藥對(duì)呼吸循環(huán)等造成的不良影響,使術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)更為穩(wěn)定,減輕應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。

本研究中,低劑量組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間長(zhǎng)于中、高劑量組,蘇醒時(shí)間短于中、高劑量組。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明,瑞馬唑侖雖能在一定程度上縮短用藥后蘇醒時(shí)間,但由于用藥劑量較少,因此在術(shù)中的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。另有研究發(fā)現(xiàn),低劑量瑞馬唑侖能在一定程度上降低對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,保證持續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜效果。故在手術(shù)后其蘇醒時(shí)間相對(duì)更短。但在術(shù)中需要注意的是,低劑量瑞馬唑侖起效時(shí)間長(zhǎng),因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者具體的評(píng)估結(jié)果選擇合理的鎮(zhèn)靜劑量[11]。

本研究結(jié)果顯示,低劑量組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于高劑量組。由此可見(jiàn),低劑量瑞馬唑侖使用安全性相對(duì)更高。這可能是由于低劑量瑞馬唑侖能減少麻醉用量,避免了對(duì)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等可能造成的不良影響,因此麻醉后不良反應(yīng)更低。此外,瑞馬唑侖能通過(guò)全身脂酶代謝,減輕腎臟負(fù)擔(dān),對(duì)惡心、嘔吐等預(yù)防效果更明顯[12-13]。

綜上所述,與中、高劑量相比低劑量瑞馬唑侖用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者腰—硬聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)靜效果更佳,在縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間的同時(shí)還可在一定程度上降低術(shù)后不良反應(yīng),但麻醉起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),臨床應(yīng)以患者實(shí)際情況為根據(jù)選擇。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。