劉茂花,于鳳飛,李成玲,劉成軍,于海洋

作者單位: 276000 山東省臨沂市中心醫(yī)院

肺炎支原體(MP)在兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染病原體中占主要地位,在兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中,肺炎支原體肺炎(MPP)占10%～40%[1]。近年來,肺炎支原體感染發(fā)病率有上升趨勢,常見于學齡期及學齡前期兒童。MP既可引起上、下呼吸道感染,又可引起肺外多個系統(tǒng)的損傷。其致病機制目前尚未完全明確,臨床研究表明,MPP患兒主要表現(xiàn)為細胞炎性因子和局部免疫反應的異常。對于維生素AD對機體免疫功能的影響的研究在近幾年成為熱點。Moser等[2]的研究表明,維生素A和維生素D3可調節(jié)機體的體液免疫和細胞免疫系統(tǒng),可使Th1細胞向Th2細胞表達。本研究觀察維生素AD治療小兒支原體肺炎的效果及對患兒炎性因子和免疫功能的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2021年12月臨沂市中心醫(yī)院收治的支原體肺炎患兒100例,其中男67例,女33例;年齡2～14(7.8±3.5)歲;病程3～10(5.5±3.2)d。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各50例。2組患兒性別、年齡、病情嚴重程度等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準開展,患兒和/或其家長已知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合兒童社區(qū)獲得性肺炎中相關診斷標準[3];(2)年齡2～14歲;(3)臨床資料完整。排除標準:(1)合并血液系統(tǒng)疾病、重度貧血或哮喘者;(2)存在嚴重先天性疾病或免疫功能缺陷者;(3)合并其他肺部疾病者;(4)入院前接受過維生素AD或其他相關藥物治療者。

1.3 治療方法 對照組患兒予祛痰、止咳、糾正酸堿平衡紊亂及阿奇霉素抗感染等常規(guī)治療。觀察組在對照組基礎上加用維生素AD滴劑(安徽威爾曼制藥有限公司生產(chǎn),規(guī)格:每粒含維生素A 2000 U,維生素D 700 U),每天1粒。2組均治療14 d。

1.4 觀察指標與方法 比較2組患兒治療效果,治療前后T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、細胞炎性因子[白介素-2(IL-2)、白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及干擾素-γ(IFN-γ)]水平變化。采用流式細胞儀(BD FACSCalibur),貝克曼庫爾特公司的NAVIOS儀器測定T淋巴細胞亞群;采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-2、IL-4、IL-6、TNF-α及IFN-γ水平,試劑盒為以色列SAVYON公司提供。

1.5 療效判定標準 統(tǒng)計患兒發(fā)熱、咳嗽、咯痰等臨床表現(xiàn),參考肺部啰音聽診及胸部正位片所示肺部炎癥吸收情況以綜合判斷患兒臨床療效,其中(1)顯效:患兒無發(fā)熱,咳嗽明顯減輕,肺部聽診無明顯啰音,胸部正位片示肺內炎癥明顯吸收;(2)有效:患兒無明顯發(fā)熱,咳嗽減輕,肺部聽診啰音明顯減輕,胸部正位片示肺內炎癥已部分吸收;(3)無效:患兒仍有發(fā)熱,咳嗽明顯,胸部正位片示肺內炎癥無明顯好轉甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 治療效果比較 觀察組與對照組治療總有效率(86.00% vs. 76.00%)比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.624,P=0.202),見表1。

表1 對照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 T淋巴細胞亞群比較 治療前,2組患兒CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高,CD8+下降,且觀察組上升或下降的程度大于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后T淋巴細胞亞群比較

2.3 炎性因子比較 治療前,2組患兒IL-2、IL-4、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組IL-2水平較治療前上升,IL-4、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平下降,且觀察組上升或下降的程度大于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后炎性因子比較

3 討 論

肺炎支原體是一種可以自我復制、有能力不依靠活體細胞,在體外生存的最小的微生物。其感染致病的機制復雜,一方面,可通過黏附及細胞毒性效應,對呼吸道上皮細胞造成直接的損傷;另一方面,通過社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素引起嗜酸性粒細胞及中性粒細胞的聚集,導致細胞因子的表達增加,進一步引起機體過度炎性反應;另外,MP感染誘發(fā)的免疫炎性反應更為復雜,體現(xiàn)在固有免疫系統(tǒng)方面,可激活此免疫系統(tǒng),觸發(fā)炎性反應;適應性免疫系統(tǒng)方面,由T、B淋巴細胞介導的細胞免疫和體液免疫起了重要作用,MP感染后,機體產(chǎn)生的特異性抗體增加,導致機體體液免疫紊亂狀態(tài)[4]。Cartner等[5]通過研究小鼠模型發(fā)現(xiàn),肺部支原體感染的防御功能主要靠先天免疫,但體液免疫在防止支原體感染的全身播散方面起著主要作用,而細胞免疫反應可能在支原體肺部疾病的惡化中起著重要作用,進一步證實了T淋巴細胞亞群可影響支原體感染疾病的嚴重程度。T淋巴細胞來源于骨髓的多能干細胞,在胸腺激素的誘導下分化成熟,成為具有免疫活性的T細胞。成熟的T細胞在機體內發(fā)揮細胞免疫及免疫調節(jié)等功能,CD3+細胞是其特征性標志細胞,其數(shù)值反映了T淋巴細胞活化的程度;CD4+細胞代表輔助性T淋巴細胞,具有協(xié)助體液免疫和細胞免疫的功能;CD8+細胞屬于細胞毒性T細胞,具有殺傷靶細胞的功能;CD4+/CD8+比值代表機體細胞免疫功能狀態(tài),比值下降提示機體細胞免疫功能處于紊亂狀態(tài)。CD4+Th細胞能夠促進肺部的炎性反應,然而CD8+Th細胞在抑制肺部炎性反應方面起主要作用。

支原體肺炎患兒,急性期可處于細胞免疫和體液免疫功能紊亂狀態(tài)。根據(jù)T淋巴細胞中CD4亞群所產(chǎn)生的細胞因子及其生物學的效應,分為Th1和Th2兩種類型。Th1細胞主要分泌IL-2、IL-12、IFN-γ和TNF-α等促炎性因子,可增強體內炎性細胞的細胞毒性效應,介導細胞免疫應答;Th2細胞可分泌IL-4、5、6、10等抗炎性因子,促進免疫抗體的產(chǎn)生,并介導體液免疫應答。在正常狀態(tài)下,Th1/Th2細胞功能處于動態(tài)平衡,維持體內正常的細胞免疫和體液免疫功能,當機體受到異己抗原攻擊導致機體免疫功能平衡發(fā)生變化時,Th1和Th2細胞中某一亞群功能升高,另一亞群功能降低,從而使Th1和Th2細胞分泌的各種細胞因子產(chǎn)生相應的變化。韓曉華等[6]研究發(fā)現(xiàn),在MP肺炎患兒中,存在Th1/Th2細胞失衡,表現(xiàn)為以Th2型細胞免疫占相對優(yōu)勢,而Th1型細胞免疫應答相對低下,MP能誘導免疫細胞產(chǎn)生細胞因子。臨床上可通過測定細胞因子的變化來間接反映體內免疫功能的變化。目前臨床研究較多的與支原體感染有關的細胞因子主要有IL-2、IL-4、IL-5、IL-8、IL-10、IL-17、IL-18、TNF-α、IFN-γ等,IL-2由輔助T淋巴細胞產(chǎn)生,可通過誘導T淋巴細胞、B淋巴細胞分化,起到調控免疫應答作用,MP感染后機體會出現(xiàn)IL-2明顯升高,但也有研究發(fā)現(xiàn)重癥支原體肺炎患兒由于病原體感染及其毒素的分泌,抑制了Th細胞的活性,從而導致IL-2合成受阻,水平顯著下降[7];IL-6由體內活化的巨噬細胞、單核細胞及T淋巴細胞等產(chǎn)生,作用于B淋巴細胞,引起大量細胞因子繁殖,其水平的高低可反映肺部的感染程度,也可促進其他炎性因子的產(chǎn)生而進一步加重機體炎性損傷。TNF-α是由單核巨噬細胞系統(tǒng)所產(chǎn)生的,既是腫瘤殺傷因子,又是能調節(jié)機體炎癥和免疫應答反應的主要因子,可進一步調節(jié)機體的免疫功能,體內過多的TNF-α可以促進T淋巴細胞產(chǎn)生多種炎性因子,進而促進機體炎性反應的發(fā)生,并進一步加重病情;IFN-γ可促進NK細胞活性,促進抗原呈遞和提高巨噬細胞溶酶體活性,并具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調控的作用,還參與B淋巴細胞抗體類別轉換,抑制Th2增殖的作用。余燕娟等[8]研究發(fā)現(xiàn),支原體肺炎患兒急性期血清Th1/Th2、IL-4、IFN-γ水平均明顯高于恢復期及健康組患兒,急性期患兒血清中CD3+、CD4+細胞水平明顯降低,CD16+56細胞水平則顯著升高,提示支原體肺炎患兒急性期處于免疫功能失衡狀態(tài),而且免疫細胞被過度的消耗,機體免疫力會持續(xù)下降,引起相關肺內及肺外的臨床表現(xiàn)。尚偉光等[9]通過測定MPP患兒、SMPP患兒及正常兒童血清維生素A、D水平,提示MPP及SMPP患兒均存在維生素A、D水平降低,并與病情嚴重程度呈正相關。

維生素A不僅參與人體的生長發(fā)育,而且在骨骼形成、視覺系統(tǒng)發(fā)育、免疫系統(tǒng)維持、腫瘤預防等方面起到非常重要的作用[10]。維生素A在體內的代謝產(chǎn)物視黃酸,能夠提高機體呼吸道、胃腸道等的抗感染能力及免疫功能[11]。王衛(wèi)平等[12]研究發(fā)現(xiàn),維生素A還可通過影響免疫細胞內視黃酸受體的表達,從而影響機體的免疫功能。當體內維生素A缺乏時,可導致呼吸道上皮細胞的角化而失去纖毛,從而使機體抵抗力下降,更易引發(fā)感染。Besnard等[13]通過實驗研究發(fā)現(xiàn),維生素A的衍生物維生素A酸,可以抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)對肺上皮細胞的作用,從而阻止肺部炎癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn),維生素A不僅可以提高兒童呼吸道的免疫功能,增強其抗病的能力,還可以通過維持黏膜的完整性來提高Th2細胞介導的免疫應答,從而發(fā)揮抗感染的作用。辛麗紅等[14]發(fā)現(xiàn),對于支原體肺炎患兒,維生素A能有效地改善患兒的T淋巴細胞亞群的水平。蘇艷艷等[15]研究兒童難治性支原體肺炎、支原體肺炎與健康兒免疫功能及細胞因子的變化,提示難治性支原體肺炎患兒的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯低于支原體肺炎與健康兒、IL-10水平顯著高于支原體肺炎與健康兒,給予難治性支原體肺炎患兒服用維生素A后,患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著高于未服用藥患兒,而IL-10水平明顯低于未用藥患兒;進一步說明,兒童難治性支原體肺炎患兒的免疫功能出現(xiàn)紊亂,炎性因子水平升高;在服用維生素A后可明顯改善患兒免疫狀態(tài)及免疫因子。本研究也提示,觀察組患兒口服維生素AD后,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標水平明顯升高,CD8+明顯下降,進一步證實了上述觀點;對照組指標也有改善,考慮與患兒機體免疫反應有關。但也有學者研究發(fā)現(xiàn),MP肺炎患兒中,存在IL-4的分泌水平升高,能在體內誘導B細胞發(fā)生抗體類別的轉換,從而產(chǎn)生IgE,引起氣道高反應性,補充維生素A后,會上調Th2型細胞因子的水平,進一步增加IL-4分泌,說明在哮喘患兒或因MP感染誘發(fā)的哮喘患兒中,補充維生素A可能有加重氣道高反應性和炎性反應的風險,提示在MP肺炎合并哮喘時,應慎重應用維生素A[16]。本研究納入MP肺炎患兒,已排除哮喘患兒,在治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應,且能改善患兒細胞因子及免疫功能狀態(tài)。

維生素D為脂溶性維生素,其活性代謝產(chǎn)物1,25(OH)2D3,除調節(jié)鈣、磷代謝外,還可調節(jié)機體的免疫功能和防御功能等[17]。既往有研究發(fā)現(xiàn),肺炎患兒往往會存在維生素D不足。蘭允昌等[18]研究發(fā)現(xiàn)。支原體肺炎合并哮喘患兒體內1,25(OH)2D3水平明顯低于哮喘兒童及健康兒童。體內低水平的維生素D可引起呼吸道黏膜上皮的變性、角化及增生,從而降低其清除功能,使炎癥介質積聚,導致機體的炎性反應加重,難以控制,進一步引起肺組織的損傷,影響氣體交換等[19-20]。Pletz等[21]研究提示,小兒社區(qū)獲得性肺炎的病情嚴重程度與體內維生素D的水平呈負相關,水平低下可導致病情加重,ICU住院率明顯增加,給予補充維生素D后,患兒癥狀可有效改善。在機體的免疫調節(jié)方面,活性維生素D能促進CD4+T細胞從Th1向Th2的轉變。Th1細胞主要介導細胞免疫系統(tǒng),可誘導機體免疫排斥;Th2細胞主要介導體液免疫系統(tǒng),可誘導機體免疫耐受?；钚跃S生素D能調控Th1/Th2免疫偏移,并能抑制因Th1介導的過度免疫反應而造成損傷,并且維生素D還可以調節(jié)B細胞在體內生成免疫球蛋白[22]。本研究結果顯示,2組整體治療效果相當,觀察組表現(xiàn)略優(yōu)于對照組;2組T淋巴細胞亞群與炎性因子水平均有所改善,但觀察組改善較對照組更為明顯,說明維生素AD能有效地調節(jié)患兒免疫紊亂狀態(tài)與血清抗炎因子、促炎因子水平,減輕機體炎性反應。

綜上所述,維生素AD治療小兒支原體肺炎的效果肯定,對患兒炎性因子及免疫功能均具有積極的影響,值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。