代晶,潘道波,王先學(xué)

作者單位: 415003 湖南省常德市第一人民醫(yī)院麻醉科

體外循環(huán)(CPB)心臟手術(shù)患者,由于手術(shù)操作及術(shù)中主動(dòng)脈阻斷、再開放等影響引起心肌細(xì)胞出現(xiàn)不同程度損傷,導(dǎo)致心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高。曹鋒生等[1]研究表明,抗膽堿能藥如鹽酸戊乙奎醚對缺血再灌注損傷具有拮抗作用。本研究旨在評(píng)價(jià)鹽酸戊乙奎醚對缺血再灌注心肌損傷的拮抗作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng),檢索時(shí)間從建庫至2021年11月。中文檢索詞包括戊乙奎醚、長托寧、預(yù)處理、體外循環(huán)、心肌保護(hù),根據(jù)已納入的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):基于PICOS原則納入研究,即P:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的CPB心臟手術(shù)患者;I和C:鹽酸戊乙奎醚與等量生理鹽水比較;O:術(shù)后心肌損傷指標(biāo)CK-MB及cTnI;S:隨機(jī)試驗(yàn),不論是否采取盲法。排除標(biāo)準(zhǔn):非隨機(jī)試驗(yàn)、無平行對照試驗(yàn);原始數(shù)據(jù)不完整或表述不清而無法獲得數(shù)據(jù);合并嚴(yán)重心律失常、心衰、嚴(yán)重感染和傳染性疾病;腦、肺、肝、腎功能出現(xiàn)明顯異常;有心臟手術(shù)史等。

1.3 原始文獻(xiàn)篩選方法 由2名研究者獨(dú)立閱讀所得文獻(xiàn)題目和摘要,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后,對剩余文獻(xiàn)通讀全文以確定是否真正符合標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)2名研究者對納入文獻(xiàn)有分歧時(shí)由第3名研究者決定其是否納入。數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn),通過郵件與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。采用Jadad標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用危險(xiǎn)比(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示。利用Q檢驗(yàn)分析結(jié)果的異質(zhì)性,若I2<50%則認(rèn)為異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型;若I2≥50%則認(rèn)為異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型并進(jìn)行敏感性分析。并利用該軟件對納入研究的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及隨訪、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初檢獲得文獻(xiàn)53項(xiàng),查重后剩余文獻(xiàn)35項(xiàng),通過閱讀標(biāo)題和摘要,篩選出文獻(xiàn)13項(xiàng),閱讀全文后納入研究12項(xiàng)[3-14],見圖1。所有試驗(yàn)均采用隨機(jī)對照設(shè)計(jì),在是否采用盲法方面,12項(xiàng)研究中,有8項(xiàng)研究未提及,均未提及是否存在分配隱藏。12項(xiàng)研究包含患者464例,其中鹽酸戊乙奎醚組239例,對照組225例。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 手術(shù)開始后24 h cTnI比較 有4項(xiàng)研究[3,7-8,13]比較主動(dòng)脈開放后24 h的cTnI水平,5項(xiàng)研究[5,9,11-12,14]比較術(shù)后24 h的cTnI水平,曹桂茂[10]研究比較CPB后24 h的cTnI水平,數(shù)據(jù)處理時(shí)將其合并近似當(dāng)作術(shù)后24 h的cTnI水平。各研究結(jié)果有異質(zhì)性(P<0.00001,I2=97%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示與對照組比較,鹽酸戊乙奎醚組顯著降低術(shù)后24 h的cTnI水平[WMD=-0.37,95%CI(-0.49～-0.24),P<0.00001],見圖2。

圖2 手術(shù)開始后24 h的cTnI水平比較

2.3 手術(shù)開始后24 h的CK-MB比較 有3項(xiàng)研究[3,7-8]比較主動(dòng)脈開放后24 h的CK-MB水平,5項(xiàng)研究[4-5,9,12,14]比較術(shù)后24 h的CK-MB水平,2項(xiàng)研究[6,10]比較CPB后24 h的CK-MB水平,數(shù)據(jù)處理時(shí)將其合并近似當(dāng)作術(shù)后24 h的CK-MB水平。各研究結(jié)果有異質(zhì)性(P<0.00001,I2=83%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示與對照組比較,鹽酸戊乙奎醚組顯著降低術(shù)后24 h的CK-MB水平[WMD=-22.13,95%CI(-29.40～-14.86),P<0.00001],見圖3。

圖3 手術(shù)開始后24 h的CK-MB水平的比較

2.4 術(shù)后48 h的cTnI比較 有5項(xiàng)研究[5,9,11-12,14]比較術(shù)后48 h的cTnI水平,各研究結(jié)果有異質(zhì)性(P<0.00001,I2=94%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示與對照組比較,鹽酸戊乙奎醚組顯著降低術(shù)后48 h的cTnI水平[WMD=-0.98,95%CI(-1.38～-0.58),P<0.00001],見圖4。

圖4 術(shù)后48 h的cTnI水平的比較

2.5 主動(dòng)脈開放30 min后的cTnI及CK-MB比較 3項(xiàng)研究[7,10,13]比較主動(dòng)脈開放30 min后cTnI水平,各研究結(jié)果有異質(zhì)性(P<0.00001,I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.14,95%CI(-0.43～0.06),P=0.16],見圖5。2項(xiàng)研究[7,10]比較主動(dòng)脈開放30 min后CK-MB水平,各研究結(jié)果有異質(zhì)性(P=0.06,I2=71%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-16.68,95%CI(-37.39～4.03),P=0.11],見圖6。

圖5 主動(dòng)脈開放30 min cTnI水平的比較

圖6 主動(dòng)脈開放30 min CK-MB水平比較

2.6 主動(dòng)脈開放即刻cTnI及CK-MB比較 3項(xiàng)研究[3,7,10]比較主動(dòng)脈開放即刻cTnI水平,各研究結(jié)果有異質(zhì)性(P<0.00001,I2=95%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.92,95%CI(-2.30～0.47),P=0.20],進(jìn)行敏感性分析排除1項(xiàng)研究[10]后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性減小(P=0.21,I2=37%)且結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.57,95%CI(-2.34～-0.80,P<0.0001],見圖7。3項(xiàng)研究[3,7,10]比較主動(dòng)脈開放即刻CK-MB水平,各研究結(jié)果有異質(zhì)性(P=0.01,I2=77%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-14.50,95%CI(-34.43～5.43),P=0.15],進(jìn)行敏感性分析排除1項(xiàng)研究[10]后發(fā)現(xiàn)無異質(zhì)性(P=0.61,I2=0%)且結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-25.00,95%CI(-41.27～-8.73,P=0.003],見圖8。

圖8 主動(dòng)脈開放即刻CK-MB水平的比較

2.7 CPB停止即刻CK-MB比較 3項(xiàng)研究[5-6,12]比較CPB停止即刻CK-MB,各研究結(jié)果有異質(zhì)性(P=0.11,I2=54%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示與對照組比較,戊乙奎醚組CK-MB水平在CPB停止即刻顯著降低[WMD=-24.62,95%CI(-33.02～-16.22),P<0.00001],見圖9。

圖9 CPB停止即刻CK-MB水平的比較

3 討 論

本研究是對鹽酸戊乙奎醚對CPB心臟手術(shù)心肌保護(hù)作用效果的Meta分析評(píng)價(jià)。通過綜合分析12項(xiàng)鹽酸戊乙奎醚在CPB心臟手術(shù)中應(yīng)用的臨床試驗(yàn),證實(shí)其能減輕CPB心臟手術(shù)的心肌損傷程度。

CPB心臟手術(shù),主動(dòng)脈夾閉后,心肌缺血缺氧,當(dāng)主動(dòng)脈開放后心肌出現(xiàn)不同程度損傷[15]。鹽酸戊乙奎醚是我國自行研制的新型抗膽堿藥物,可選擇性抑制M1、M3受體,對心臟M2受體直接作用不明顯而能適當(dāng)減慢心率,降低氧耗。cTnI是診斷心肌損傷特異性和敏感性最高的標(biāo)志物之一。血清CK-MB的含量測量也常被用于診斷心肌損傷的輔助方法。本研究通過對納入的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),在CPB心臟術(shù)后24 h及48 h,相比對照組,鹽酸戊乙奎醚能明顯降低cTnI、CK-MB水平。然而,在主動(dòng)脈開放30 min的3項(xiàng)研究分析發(fā)現(xiàn),2組cTnI、CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且在主動(dòng)脈開放即刻的3項(xiàng)研究的Meta分析顯示,2組cTnI、CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,通過敏感性分析排除1項(xiàng)研究[10]后2組cTnI、CK-MB水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合以上數(shù)據(jù),相比缺血再灌注早期(主動(dòng)脈開放即刻、30 min),戊乙奎醚晚期(術(shù)后24、48 h)的心肌保護(hù)作用更顯著,為臨床進(jìn)一步研究其用藥時(shí)間提供方向。

Meta分析是利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法對多個(gè)獨(dú)立的研究進(jìn)行定量合成分析,以得到綜合結(jié)論。通過增加樣本量提高結(jié)論的可靠性。然而本研究仍存在一些不足之處:(1)納入文獻(xiàn)數(shù)量較少,文獻(xiàn)質(zhì)量不高,Meta分析的異質(zhì)性較大,從而較大程度影響本研究結(jié)論的可靠性;(2)由于鹽酸戊乙奎醚為國產(chǎn)藥,文獻(xiàn)來源主要集中在中文期刊,研究對象為國內(nèi)人群,從而可能使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚;(3)納入文獻(xiàn)均為小樣本隨機(jī)對照研究,缺乏多中心、大樣本隨機(jī)對照研究;(4)各文獻(xiàn)研究觀察的時(shí)間點(diǎn)較分散,在一定程度上對鹽酸戊乙奎醚藥物效果的評(píng)價(jià)出現(xiàn)偏倚;(5)納入文獻(xiàn)中有8項(xiàng)研究未說明是否為盲法,可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述,戊乙奎醚能降低CPB心臟手術(shù)cTnI及CK-MB水平,對缺血再灌注心肌具有保護(hù)作用。然而限于以上不足,仍需大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。