羅順天,楊捷

作者單位： 671000 云南省大理市,大理白族自治州人民醫(yī)院骨三科

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來治療膝關(guān)節(jié)疾病技術(shù)較成熟、效果良好的一種手術(shù)方案[1]。膝關(guān)節(jié)炎及退行性病變一直是困擾中老年人群的嚴(yán)重問題,膝關(guān)節(jié)的異常疼痛與活動受限使患病人群日常生活、工作受到嚴(yán)重影響,尤其是近年隨著膝關(guān)節(jié)炎患者趨于年輕化[2]。同時,因手術(shù)創(chuàng)面較大,滲血較多,廣泛的截骨和軟組織剝離,以及止血帶的應(yīng)用導(dǎo)致隱性失血量增加。以上因素均可能導(dǎo)致術(shù)后失血量增加,如何更好地開展全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),降低術(shù)中術(shù)后失血量及輸血量,是膝關(guān)節(jié)疾病治療的熱門研究話題。本研究對初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸,觀察其對失血的治療效果,旨在為臨床氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用提供一定的試驗支持,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月—2021年12月大理白族自治州人民醫(yī)院收治的行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者48例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為氨甲環(huán)酸組與生理鹽水組,每組24例。氨甲環(huán)酸組男14例,女10例;年齡50～78(61.36±5.28)歲;身高(162.33±4.73)cm;體質(zhì)量(65.28±4.82)kg;病程2～9(5.19±0.31)年;左側(cè)12例,右側(cè)12例。生理鹽水組男13例,女11例;年齡51～77(61.82±5.19)歲;身高(162.03±5.19)cm;體質(zhì)量(66.27±4.61)kg;病程1～9(5.42±0.77)年;左側(cè)11例,右側(cè)13例。2組患者性別、年齡、病程、患側(cè)等資料比較差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批,患者及家屬對試驗流程、內(nèi)容等知情同意,并簽署同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)診斷符合行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征患者;②既往無凝血障礙疾病史、術(shù)前行凝血檢查無異?；颊?③既往無血管栓塞疾病、外周血管疾病病史,術(shù)前行下肢B型超聲無血流異?；颊?④無肝腎衰竭疾病病史、術(shù)前行肝腎功能檢測正常患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有骨髓炎病史患者;②抑郁、躁狂等精神疾病患者;③嚴(yán)重心功能不全患者,術(shù)前一定周期內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)較多,心肌缺血嚴(yán)重患者;④有惡性腫瘤病史患者;⑤既往心肌梗死、腦梗死病史患者;⑥不能配合完成治療及中途脫落患者。

1.3 治療方法 2組均行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),氨甲環(huán)酸組在手術(shù)完畢于關(guān)節(jié)囊縫合前,注入氨甲環(huán)酸鈉注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司生產(chǎn)),0.5 g溶于0.9%氯化鈉注射液35 ml中灌注20 ml。生理鹽水組則注入與稀釋氨甲環(huán)酸等量的0.9%氯化鈉注射液(河北天成藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。放置好引流管,對皮膚逐層縫合,紗布和彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎后,撤除氣囊止血帶。手術(shù)結(jié)束后1～3 d靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染。2組引流管均放置48 h后撤除,術(shù)后24 h進(jìn)行切口換藥并拔除負(fù)壓引流,對負(fù)壓引流量進(jìn)行記錄,術(shù)后第1、4、7天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo),同時復(fù)查X線片觀察假體位置情況,結(jié)合切口恢復(fù)情況及復(fù)查炎性反應(yīng)指標(biāo)停用抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)術(shù)前與術(shù)后第1、3、5天根據(jù)患者體質(zhì)量、身高計算成人血容量,并進(jìn)行血常規(guī)檢測,記錄血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容數(shù)值。(2)比較2組患者術(shù)后6、12、24 h引流液體量。(3)記錄2組患者手術(shù)中失血量,并于術(shù)后第1、3、5天檢測血常規(guī),以Gross方程為基準(zhǔn),計算隱性失血量、紅細(xì)胞丟失量與總失血量。其中顯性失血量為術(shù)后總引流量、手術(shù)中失血量及紗布凈增重量的總和。隱性失血量為總失血量減去顯性失血量。紅細(xì)胞丟失量為總血容量×(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后第3天血細(xì)胞比容)。總失血量為總血容量×(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后第3天血細(xì)胞比容)/術(shù)前血細(xì)胞比容。

2 結(jié) 果

2.1 血紅蛋白水平比較 術(shù)前,2組患者血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第1、3、5天,氨甲環(huán)酸組血紅蛋白水平明顯高于生理鹽水組(P<0.01),見表1。

表1 生理鹽水組與氨甲環(huán)酸組患者血紅蛋白水平比較

2.2 血細(xì)胞比容水平比較 術(shù)前,2組患者血細(xì)胞比容比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第1、3、5天,氨甲環(huán)酸組血細(xì)胞比容明顯高于生理鹽水組(P<0.01),見表2。

表2 生理鹽水組與氨甲環(huán)酸組患者血細(xì)胞比容比較

2.3 術(shù)后引流液體量比較 氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后6、12、24 h引流液體量均明顯低于生理鹽水組(P<0.01),見表3。

表3 生理鹽水組與氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后引流液體量比較

2.4 術(shù)中各失血量比較 2組患者手術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);氨甲環(huán)酸組顯性失血量、隱性失血量、總失血量及紅細(xì)胞丟失量均明顯低于生理鹽水組(P<0.05或P<0.01),見表4。

表4 生理鹽水組與氨甲環(huán)酸組患者術(shù)中各失血量比較

2.5 輸血量與輸血例數(shù)比較 氨甲環(huán)酸組輸血量與輸血例數(shù)均明顯少于生理鹽水組(P<0.01),見表5。

表5 生理鹽水組與氨甲環(huán)酸組患者輸血量與輸血例數(shù)比較例(%)]

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科應(yīng)用廣泛的一種手術(shù)治療方法,針對非手術(shù)治療無效的膝關(guān)節(jié)晚期病變患者治療效果確切,但該手術(shù)方式較復(fù)雜,具有一定的創(chuàng)傷性,如果術(shù)中止血帶松解,極易導(dǎo)致術(shù)后失血,對手術(shù)效果造成影響。減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血量是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。目前臨床較常用的止血藥物主要包括凝血因子活性增強(qiáng)劑、降低毛細(xì)血管通透性藥物及抗纖維蛋白溶解藥物等。氨甲環(huán)酸具有強(qiáng)效抗纖維蛋白溶解,其能通過與纖溶酶及其蛋白賴氨酸等活性位點吸附結(jié)合,抑制或阻止纖溶酶激活及其蛋白的分解[3-5],起到較好的止血作用,在大型手術(shù)中應(yīng)用較廣泛。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展如火如荼,膝關(guān)節(jié)假體早在19世紀(jì)早期就已出現(xiàn),從1940年有學(xué)者提出股骨金屬鑄造模型的理念開始,發(fā)展至今膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已較成熟[6-8]。但膝關(guān)節(jié)手術(shù)損傷導(dǎo)致的纖溶酶機(jī)制反應(yīng)尚且不能被很好的解決,因此,如何有效地抑制纖維蛋白溶解反應(yīng),控制出血就成為亟待進(jìn)一步解決的問題。氨甲環(huán)酸的藥物機(jī)理能使其在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對局部創(chuàng)傷發(fā)揮很好的止血作用[9]。

有研究指出,氨甲環(huán)酸不僅能控制術(shù)后出血量,還能減少患者患肢腫脹的發(fā)生,保證患者早期活動順利進(jìn)行[10]。本研究運用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的治療方法,分析其對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的治療效果,數(shù)據(jù)表明氨甲環(huán)酸組術(shù)后血紅蛋白、血細(xì)胞比容;術(shù)后引流液體量、術(shù)后各失血量及輸血例數(shù)均明顯優(yōu)于生理鹽水組。因此氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用效果確切,有助于減少手術(shù)失血量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血較多,手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性,增強(qiáng)纖溶反應(yīng),為緩解患者的失血情況,需采用抗纖溶藥物治療。氨甲環(huán)酸是一種臨床應(yīng)用廣泛的賴氨酸合成衍生物,能有效阻斷纖維蛋白溶酶原相關(guān)賴氨酸結(jié)合位點,具有較強(qiáng)的抗纖維蛋白溶解作用,因此適用于避免全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血。氨甲環(huán)酸在降低纖維蛋白降解情況下,并不會對纖維蛋白合成造成影響。目前,臨床采用氨甲環(huán)酸的主要方式包括靜脈給藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等,兩種給藥方式均能有效減少術(shù)后出血量。其中氨甲環(huán)酸靜脈給藥能作用于患者全身,但存在一定的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,同時局部藥物的有效濃度較低;氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和術(shù)后引流管夾閉2 h配合治療,有助于維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)足夠的藥物濃度,藥物具備充足的時間發(fā)揮抗纖溶作用,減少藥物進(jìn)入血液循環(huán)中導(dǎo)致血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究的不足為樣本量較小,后續(xù)需增加樣本量以進(jìn)一步完善研究。

綜上所述,初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸能明顯降低患者失血率,減輕失血風(fēng)險,臨床效果較好。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。