葛韜韜

病歷資料作為記錄醫(yī)療行為和醫(yī)療過程的重要文書，具有不可替代的證據(jù)價值。醫(yī)療行為的不可重復(fù)性和無法還原性，決定了對于醫(yī)療行為是否合法、醫(yī)療活動過程中是否存在過錯等事后判斷，需要借由病歷資料這一載體呈現(xiàn)。故而，在醫(yī)療損害責任糾紛中，病歷資料是最直接、最重要的書面證據(jù)，也是法院作為責任判定的重要依據(jù)。在當今大數(shù)據(jù)時代，電子病歷能有效提高醫(yī)療活動效率和醫(yī)療資源利用率，具有高效便捷的優(yōu)勢，在各級醫(yī)療機構(gòu)中已得到普遍應(yīng)用。與此同時，涉及電子病歷的司法案例數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)上漲態(tài)勢。根據(jù)醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)顯示，2022年醫(yī)方因病歷書寫不規(guī)范、偽造和篡改病歷等問題而敗訴的案件占比8.24%，位列醫(yī)方敗訴原因的第3位[1]。

1 病歷修改、篡改、偽造的區(qū)分

病歷修改是將病歷中的錯誤按照規(guī)定進行修正，使之成為正確的；而篡改、偽造是將真實的信息進行掩蓋或曲解，以此來達到逃避法律責任的目的。修改與篡改、偽造的主觀心態(tài)不同，修改是善意的，篡改、偽造是惡意的。實踐中，很難直接通過客觀事實來認定病歷制作者的主觀心態(tài)，而對修改與篡改、偽造進行區(qū)分。對此，在認定篡改、偽造還是修改病歷時，可以借助修改時間、修改方式、修改內(nèi)容等客觀方面，并結(jié)合案件事實及證據(jù)等情況進行認定[2]。

1.1 從改動時間上分析

如病歷修改是在糾紛發(fā)生前，一般可認定修改病歷的行為并不是為了逃避責任掩蓋事實，如在爭議及糾紛發(fā)生后改動，則可能屬于篡改、偽造病歷的情形。實踐中，對于醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，擔心自己的病歷書寫不規(guī)范或者內(nèi)容可能對其不利，所以對病歷進行了補充修正，此種情況很可能構(gòu)成對病歷的篡改、偽造。《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》[3]對病歷的確認進行了規(guī)定，病歷制作過程中，病歷書寫或修改者進行電子簽名以示對病歷內(nèi)容的確認，有些電子病歷書寫或修改后需要進行提交操作，也被認為是對病歷內(nèi)容的確認。電子病歷制作完成后的“歸檔”應(yīng)理解為病歷制作方對病歷的所有書寫、修改進行了最終的確認。電子病歷制作過程中的簽名、提交時點及制作完成后的歸檔時點，是認定正常修改與篡改、偽造的重要時間節(jié)點。電子病歷在簽名、提交、歸檔前的改動一般被認為是病歷制作過程中的正常修改，反之，對于簽名、提交、歸檔后的修改，病歷制作方應(yīng)提供充分、合理的解釋，如不能提供則會被認定為病歷的篡改或偽造。

1.2 從改動方式上分析

判斷是否存在病歷篡改、偽造的外觀表現(xiàn)是病歷改動后是否掩蓋了病歷原始記錄內(nèi)容，如改動導(dǎo)致無法還原病歷原始記錄內(nèi)容，則存在隱瞞事實的可能，可能構(gòu)成對病歷的篡改、偽造。對于已歸檔的病歷的修改，應(yīng)核查修改是否經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準，及修改后是否保留修改痕跡。

1.3 從改動內(nèi)容上分析

依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》[4]對病歷書寫過程中出現(xiàn)的錯字可以按規(guī)范進行修改，但對于涉及診療過程的實質(zhì)性、關(guān)鍵性內(nèi)容，比如患者的生命體征、用藥、診斷、治療等內(nèi)容進行改動，修改的內(nèi)容違背了病歷填寫的真實性、客觀性原則，往往被認定為篡改、偽造。

2 醫(yī)療糾紛中的病歷瑕疵

2.1 病歷瑕疵的區(qū)分

病歷瑕疵有形式瑕疵和實質(zhì)性瑕疵區(qū)分。

2.1.1 形式瑕疵

常見的形式瑕疵包括病歷書寫管理的疏漏，如存在錯別字、未嚴格按照病理規(guī)范格式書寫等情形，此種情況下如能作出合理解釋，與案件實體正義無直接影響的，應(yīng)當對病例的真實性予以確認。根據(jù)《電子簽名法》[5]規(guī)定，形式上的變化，例如字號、字體、顏色等格式變化，不影響電子病歷證據(jù)的真實性。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常使用電子模板而錯誤填寫患者的性別、年齡等基本信息，但這并不影響案件的主要、關(guān)鍵事實，對案件的審理不產(chǎn)生實質(zhì)性障礙的，應(yīng)認定病歷資料為真實[6]。

2.1.2 實質(zhì)性瑕疵

常見的實質(zhì)性瑕疵，如主要診斷、治療方案、手術(shù)記錄、搶救記錄等重要醫(yī)囑或用藥記錄的修改，患者或家屬在手術(shù)同意書上的簽名的偽造，這些修改都與醫(yī)院是否存在過錯直接相關(guān)，例如：醫(yī)院對于告知義務(wù)是否履行，有無誤診和誤治，在用藥方面有無不當或者錯誤用藥等。病歷實質(zhì)性瑕疵違背了病歷填寫的真實性、客觀性原則要求，導(dǎo)致案件事實無法查明，人民法院應(yīng)結(jié)合全案的證據(jù)（包括但不限于病歷資料），對爭議病歷的真實性進行認定。

2.2 病歷瑕疵的綜合認定

并非存在病歷瑕疵即可否定病歷的真實性，司法實踐中應(yīng)區(qū)分病歷瑕疵與醫(yī)療糾紛爭議焦點問題的關(guān)聯(lián)性，綜合判斷病歷瑕疵對案件處理結(jié)果的影響。

2.2.1 判斷形式瑕疵與爭議焦點問題的關(guān)聯(lián)性

形式瑕疵與爭議焦點問題無關(guān)，鑒定機構(gòu)在鑒定醫(yī)療行為有無過錯及原因力大小時并不受此影響，有瑕疵的地方可進行標注或排除后上交。

2.2.2 判斷實質(zhì)瑕疵與爭點問題的關(guān)聯(lián)性

實質(zhì)性瑕疵影響到醫(yī)療損害鑒定的核心問題，可直接導(dǎo)致全部病歷因真實性存疑而無法作為鑒定依據(jù)。病歷是否存在偽造、篡改情形，屬于專門性的問題，無法確定是否實質(zhì)影響病歷資料的真實、完整性時，應(yīng)申請進行相關(guān)鑒定，而非提出異議導(dǎo)致全案鑒定無法進行。如病歷內(nèi)容并不影響案件爭議的核心問題，仍可將該爭議的部分病歷去除后，對核心醫(yī)療行為進行鑒定。

2.3 醫(yī)療損害責任糾紛中病歷真實性的認定

2.3.1 病歷真實性認定的主體

2021年11月17 日起實施的《醫(yī)療損害司法鑒定指南》[7]對鑒定材料的審核責任作了建議性規(guī)定：委托人對鑒定材料的真實性、完整性和充分性負責；鑒定人對鑒定材料是否適用和能否滿足鑒定需求進行必要的承擔敗訴風險。以上規(guī)定中“委托人”一般是受理醫(yī)療損害責任糾紛的人民法院，即人民法院是認定鑒定材料（包括病歷）真實性的主體。實踐中，有的法院將病歷資料真實性認定的難題交由醫(yī)學(xué)會處理，但依據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》規(guī)定，當事人提供的材料不真實的屬于中止鑒定的情形，可見醫(yī)學(xué)會并不具有病歷真實性認定的職責。因此，醫(yī)療損害責任糾紛中，病歷真實性認定主體應(yīng)為人民法院。

2.3.2 病歷真實性認定的規(guī)則

2.3.2 .1 依據(jù)自由心證綜合印證 病歷是按照一定的規(guī)則形成的具有內(nèi)在邏輯性的專業(yè)記錄，其中很多內(nèi)容由不同主體（包括醫(yī)生、護士、輔助人員）分別記錄，可以在病歷中得到相互印證的，偽造、篡改病歷可能會導(dǎo)致記錄不一致和出現(xiàn)違反邏輯常識問題。鑒定病歷真實性與實質(zhì)性問題時，需以遵循“印證原則”。在對具體的醫(yī)療行為進行認定時，既要參考主觀病歷如術(shù)前小結(jié)、醫(yī)師討論記錄，也要將客觀病歷考慮在內(nèi)，如病程記錄、護理記錄、麻醉記錄等，同時還需結(jié)合患者或家屬對于醫(yī)療行為的知情同意書和醫(yī)療費用清單等材料綜合考量。

2.3.2 .2 適用舉證責任緩和原則 司法實踐中，偽造、篡改與爭議性問題有關(guān)的病歷部分導(dǎo)致無法鑒定，核心問題無法查明的，法官需要做出不同處理，處理依據(jù)則為病歷真實性問題和爭點的關(guān)聯(lián)程度，同時要將醫(yī)患雙方不對等的舉證地位予以平衡，此時需引入“舉證責任緩和理論”。即患方應(yīng)先承擔“初步證明責任”，即證明病歷材料是否真實、完整，也就是對病歷瑕疵提出異議，只要該異議在客觀上達到蓋然性的標準，法官對病歷真實性產(chǎn)生合理懷疑。

如周某與某市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，某市人民醫(yī)院向原審法院提供的患者死亡記錄，與患方持有的患者死亡記錄在入院診斷、死亡診斷內(nèi)容上不一致，且死亡記錄記載某市人民醫(yī)院曾采用“完善各項輔助檢查，如術(shù)前5項”及“予速尿針促進毒物排出”的治療經(jīng)過，但患者的病史從始至終未有記載該兩項治療行為的相關(guān)記錄?；颊叩南嚓P(guān)病歷中有關(guān)出院時間、入院診斷、出院診斷、出院時情況及醫(yī)師簽名等內(nèi)容的記載不一致，自相矛盾。法院認定由于某市人民醫(yī)院提供的病歷中存在上述錯誤，導(dǎo)致患方對提交鑒定的病歷真實性產(chǎn)生合理懷疑。因供醫(yī)療事故鑒定的基礎(chǔ)病歷真實性存疑，導(dǎo)致鑒定無法進行，鑒定不能進行的責任在被告，應(yīng)當由被告某市人民醫(yī)院承擔不利的法律后果。

2.3.2 .3 限制適用過錯推定原則 司法實踐中，對如何適用《民法典》[8]第一千二百二十二條進行過錯推定的爭議較大。筆者認為，即使存在偽造、篡改病歷資料情形，也應(yīng)區(qū)分具體情況，對于“過錯推定原則”應(yīng)該理性對待，不應(yīng)當簡單地理解為只要存在偽造篡改行為就可以否定全案病歷證據(jù)材料，從而推定醫(yī)療機構(gòu)的過錯。是否使用過程推定，應(yīng)綜合分析醫(yī)療機構(gòu)是否存在嚴重惡意的違法行為及不真實的部分病歷是否足以否定關(guān)鍵病歷或全部病歷的真實性。

2.4 加強病歷真實性保障的建議

2.4.1 加強電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和質(zhì)控監(jiān)督

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)注重病歷真實性的保障，確保電子病歷系統(tǒng)能夠查詢和追溯各項醫(yī)療記錄的創(chuàng)建、修改、歸檔等操作痕跡（包括操作人、操作時間、創(chuàng)建或修改內(nèi)容等信息），避免出現(xiàn)因舉證不能導(dǎo)致無法進行電子病歷鑒定的情況發(fā)生。電子病歷歸檔后，應(yīng)當嚴格按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》[9]第十七條之規(guī)定：原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準才可修改，且需保留修改痕跡。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)組織開展病歷相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范的學(xué)習，使醫(yī)務(wù)人員充分認識到規(guī)范書寫、保管病歷是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)素養(yǎng)，最大限度減少病歷缺陷的發(fā)生。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員病歷書寫、管理的監(jiān)督，監(jiān)督既要關(guān)注病歷的形式內(nèi)容，更要注重病歷真實性保證。對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員存在病歷相關(guān)違法、違規(guī)行為的，應(yīng)根據(jù)情節(jié)嚴重程度及時進行行政處理[10]。

2.4.2 完善病歷證據(jù)的訴前保全

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》[11]《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》[12]《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》[9]等規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者或其代理人提出封存病歷要求時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不遲延地配合患者封存病歷。實踐中，患者或其代理人應(yīng)當?shù)结t(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)處或者醫(yī)患溝通辦公室提出封存病歷要求，如果被拒絕或者被故意拖延，可向該醫(yī)療機構(gòu)的上級衛(wèi)生行政部門舉報，督促醫(yī)療機構(gòu)及時配合患者封存病歷。現(xiàn)有的病歷封存規(guī)定，醫(yī)患雙方進行病歷的檢查、確認和封存時，無中立第三方的參與，并且封存后的病歷資料仍由醫(yī)方保存，特別是《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》[9]規(guī)定電子病歷封存可以分步進行，封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用，這些極易引起患方合理懷疑。病歷作為醫(yī)療糾紛中最關(guān)鍵且不可替代的證據(jù)，具備《民事訴訟法》[13]關(guān)于申請證據(jù)保全的條件，醫(yī)療糾紛發(fā)生后的病歷封存制度具有證據(jù)保全性質(zhì)。醫(yī)療糾紛發(fā)生時，醫(yī)患雙方均可以向人民法院提起訴前保全程序，法庭、患方和醫(yī)方共同檢查并封存所有病歷資料。病歷作為證據(jù)封存是保證病歷真實性和證明力的重要保證，可以有效減少醫(yī)患雙方對病歷真實性的質(zhì)疑和爭議。

2.4.3 探索引入醫(yī)學(xué)專家陪審員組成醫(yī)療糾紛合議庭制度

對病歷真實性的認定不是簡單的真?zhèn)沃?，更多的是法官對病歷材料進行整體分析，從而還原案件事實，確定證據(jù)資料存在的瑕疵，同時分析偽造篡改病歷的行為對全案的影響等，這個心證過程需要法官具備豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。然而，現(xiàn)實中法官往往缺乏足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對病歷證據(jù)審查存在盲區(qū)。目前，設(shè)有專門審判醫(yī)療糾紛的審判庭（組）的法院較少，醫(yī)療糾紛專家型法官的數(shù)量較少。由于法官對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的局限性，認定病歷真實性客觀上存在一定難度。將具有臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)知識背景的醫(yī)學(xué)專家納入陪審員隊伍，補強法官醫(yī)學(xué)相關(guān)知識缺乏的不足，對病歷真實性從醫(yī)學(xué)和法學(xué)等多角度進行綜合分析認定，有效提升審判的客觀公正性。

2.4.4 完善病歷真實性認定的評判標準和司法鑒定機制

司法機關(guān)具有進行病歷真實性認定的職責，但病歷真實性的判斷涉及很多專業(yè)性知識，法官有些情況下亦無法進行評判。司法實踐中法官出現(xiàn)病歷真實性的認定困境時，訴諸專業(yè)機構(gòu)的鑒定就非常有必要。國家相關(guān)部門應(yīng)盡快出臺有關(guān)認定病歷真實性的評判標準，特別是要明確病歷形式要件和實質(zhì)要件區(qū)分標準，確立具有實際操作性的實質(zhì)性要件瑕疵的認定規(guī)則。對于電子病歷的鑒定，要求鑒定人員需掌握電子數(shù)據(jù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，以甄別電子數(shù)據(jù)是否被技術(shù)手段篡改，又需要具有醫(yī)學(xué)知識和病歷書寫經(jīng)驗，方能對病歷內(nèi)容是否真實完整做出具有信服力的鑒定[14]。司法實踐中，具有電子病歷真實性鑒定能力的機構(gòu)比較少，司法鑒定行業(yè)在該方面能力仍需要進一步加強。

綜上所述，病歷資料是對于臨床實踐的總結(jié)，同樣也是探究疾病規(guī)律、處理醫(yī)療糾紛時的法律依據(jù)。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷資料證明醫(yī)療機構(gòu)是否出現(xiàn)醫(yī)療行為過失，站在患者角度，也顯示了患方對診療過程中的知情權(quán)。因此，病歷記錄需要客觀、真實，并且及時完成，同時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動應(yīng)用法律手段維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，避免違法違規(guī)行為。