毛翠蓮 李 奧 胡 彧 馬 倩 朱榴寧

涎腺腫瘤最常見于腮腺，常表現(xiàn)為無痛性腫塊，80%為良性腫瘤，其中多形性腺瘤和Warthin瘤是腮腺最常見的良性腫瘤［1］，二者臨床表現(xiàn)相似。但多形性腺瘤較Warthin 瘤易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)化為惡性概率為3.3%［2］，患者通常需行腫瘤和腮腺淺葉切除術(shù)［3］；而Warthin 瘤復(fù)發(fā)和惡變均較罕見，患者通常僅需行腫瘤切除術(shù)。鑒于兩種病變轉(zhuǎn)歸不同，手術(shù)處理方式各異，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷非常重要。關(guān)于腮腺腫瘤的術(shù)前無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法包括常規(guī)超聲、CT 和MRI等，近年來彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、動(dòng)脈自旋標(biāo)記、磁敏感加權(quán)成像、超聲彈性成像、超聲造影等［4-5］新技術(shù)已逐步應(yīng)用于腮腺腫瘤的診斷及鑒別診斷。常規(guī)超聲在腮腺腫瘤的鑒別診斷中對(duì)檢查者經(jīng)驗(yàn)有較大依賴性。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）作為一種新的實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)，通過直接測(cè)量組織的楊氏模量值反映其硬度，在腫瘤的診斷及鑒別診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。本研究通過分析常規(guī)超聲聯(lián)合SWE 鑒別診斷腮腺多形性腺瘤與Warthin 瘤的應(yīng)用價(jià)值，并與MRI 進(jìn)行比較，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年4月至2022年9月我院經(jīng)病理確診的腮腺腫瘤患者81 例（共84 個(gè)病灶），包括多形性腺瘤58 例，男19 例，女39 例，年齡17～78 歲，平均（48.05±18.21）歲，均為單發(fā)病灶；Warthin瘤23例，均為男性，年齡37～73 歲，平均（60.24±8.34）歲，其中3 例為多發(fā)病灶，共26個(gè)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前48 h均行常規(guī)超聲、SWE、MRI 檢查，影像學(xué)及臨床資料保存完整；②影像學(xué)檢查前未行腮腺腫瘤的任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行腮腺腫瘤穿刺或手術(shù)切除等相關(guān)治療；②影像學(xué)或病理學(xué)資料不全；③有嚴(yán)重的器官功能障礙，無法配合完成檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號(hào)：2022-SR-140），為回顧性研究免除知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用法國(guó)聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4探頭，頻率4～15 MHz；配備實(shí)時(shí)SWE功能。患者取仰臥位，頭偏向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露腮腺區(qū)域，檢查者位于患者右側(cè)，首先應(yīng)用常規(guī)超聲對(duì)腮腺進(jìn)行連續(xù)橫、縱、斜等多切面掃查，觀察腫塊形態(tài)、邊界、內(nèi)部有無強(qiáng)回聲和無回聲、主要血管分布、血流分級(jí)等。血流分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)參考Alder 半定量法。然后切換至SWE 模式，將探頭輕放于腫塊處，不施加壓力，囑患者屏氣，Q-box置于取樣框中，使其包括整個(gè)腫塊，待取樣框內(nèi)色彩充填完整且均勻、圖像穩(wěn)定3 s后存圖，測(cè)量腫塊楊氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）、平均值（Emean）及標(biāo)準(zhǔn)差（SD），所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。圖像采集均由同一具有7年頭頸部檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成；圖像分析均由另2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成，如有分歧經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。

2.MRI 檢查：使用聯(lián)影uMR 770 3.0T 磁共振掃描儀，24 通道相控陣頭頸線圈進(jìn)行成像。常規(guī)MRI 結(jié)構(gòu)序列包括：①軸向T2W1的TE/TR為69.40 ms/2190 ms，掃描層數(shù)25層，層厚4.0 mm；②軸向T1WI的TE/TR 為10.44 ms/1473 ms，掃描層數(shù)25層，層厚4.0 mm；③冠狀面脂肪抑制T2W1的TE/TR為92.64 ms/2899 ms，掃描層數(shù)20層，層厚4.0 mm。DWI的TE/TR為131.5 ms/2300 ms，掃描層數(shù)10層，層厚4.0 mm，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，B值取0、1000 mm2/s。MRI 閱片均由兩名高年資影像科醫(yī)師共同完成，以MRI診斷報(bào)告作為結(jié)果納入分析。

3.病理檢查：81 例患者均行腮腺局部切除或全切術(shù)，術(shù)中大體標(biāo)本以10%中性甲醛溶液固定，通過石蠟包埋、切片后，再進(jìn)行HE染色，病理診斷由2名具有8～10年工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 和MedCalc 20.0.10 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻率或率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用多因素Logistic 回歸分析篩選鑒別多形性腺瘤與Warthin 瘤的影響因素，并分別建立基于常規(guī)超聲表現(xiàn)、SWE 參數(shù)及二者聯(lián)合的Logistic 回歸模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析不同模型、MRI 鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin 瘤的效能，曲線下面積（AUC）比較采用Delong 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、多形性腺瘤與Warthin 瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)和SWE參數(shù)比較

1.常規(guī)超聲表現(xiàn)：多形性腺瘤與Warthin瘤腫塊形態(tài)、內(nèi)部強(qiáng)回聲及無回聲占比、主要血管分布、血流分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；二者邊界比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 多形性腺瘤與Warthin瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)比較 個(gè)

2.SWE 參數(shù)：多形性腺瘤Emax、Emean 和SD 均大于Warthin 瘤，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；二者Emin比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1，2和表2。

表2 多形性腺瘤與Warthin瘤SWE參數(shù)比較（） kPa

表2 多形性腺瘤與Warthin瘤SWE參數(shù)比較（） kPa

Emax、Emin、Emean、SD：分別為楊氏模量最大值、最小值、平均值及標(biāo)準(zhǔn)差

SD 23.63±10.20 15.62±7.52 3.573 0.001病理類型多形性腺瘤Warthin瘤t值P值Emax 142.59±49.81 96.08±48.38 3.991＜0.001 Emin 3.79±4.92 2.21±4.15 1.421 0.159 Emean 42.29±13.96 27.67±12.31 4.399＜0.001

二、建立Logistic回歸模型及其診斷效能比較

以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的常規(guī)超聲表現(xiàn)和SWE 參數(shù)為自變量（X），病理結(jié)果為因變量（Y）納入Logistic 回歸分析，并建立分別基于常規(guī)超聲表現(xiàn)、SWE參數(shù)、常規(guī)超聲表現(xiàn)聯(lián)合SWE參數(shù)鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin瘤的Logistic回歸模型（模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ）?；貧w方程分別為：①模型Ⅰ，Logit（P）=0.316+1.902X1-1.718X2-1.754X3（X1：形態(tài)；X2：無回聲；X3：血流分級(jí)）；②模型Ⅱ，Logit（P）=-2.553+0.023X4+0.077X5-0.107X6（X4：Emax；X5：Emean；X6：SD）；③模型Ⅲ引入亞變量分析顯示，腫塊形態(tài)、血流分級(jí)、Emax、Emean、SD 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回歸方程為：Logit（P）=-10.286+4.498X1-1.687X3+0.114X4+0.189X5-0.716X6（X1：形態(tài)；X3：血流分級(jí)；X4：Emax；X5：Emean；X6：SD）。見表3。模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度分別為79.5%、83.3%、94.9%。

表3 模型Ⅲ各變量鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin瘤的Logistic回歸方程中多因素亞變量分析

ROC 曲線分析顯示，模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin 瘤的AUC 分別為0.881、0.837、0.962，模型Ⅲ的AUC 均高于模型Ⅰ和模型Ⅱ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖3。

圖3 模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin 瘤的ROC曲線圖

三、常規(guī)超聲聯(lián)合SWE 與MRI鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin瘤的效能比較

81 例腮腺腫瘤患者共84 個(gè)病灶，MRI 誤診1 個(gè)多形性腺瘤為基底細(xì)胞腺瘤，誤診1 個(gè)腺淋巴瘤為惡性腫瘤；超聲誤診2 個(gè)多形性腺瘤為惡性腫瘤，故將這4 個(gè)病灶剔除，最終納入80 個(gè)病灶。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲聯(lián)合SWE（模型Ⅲ）鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin 瘤的靈敏度為85%，特異度為88%，準(zhǔn)確率為86%；MRI的靈敏度為87%，特異度為84%，準(zhǔn)確率為86%。見表4～5。常規(guī)超聲聯(lián)合SWE、MRI 鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin 瘤的AUC 分別為0.867、0.856，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

圖4 常規(guī)超聲聯(lián)合SWE、MRI 鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin 瘤的ROC曲線圖

表4 常規(guī)超聲聯(lián)合SWE鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin瘤情況 個(gè)

表5 MRI鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin瘤情況 個(gè)

討論

多形性腺瘤和Warthin 瘤是腮腺常見的兩種良性腫瘤，分別占腮腺良性腫瘤的80%和10%［6］。二者臨床表現(xiàn)相似，但其生物學(xué)行為、臨床手術(shù)方案選擇及預(yù)后均有不同，多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率及惡變率均高于Warthin 瘤［7］。準(zhǔn)確鑒別多形性腺瘤與Warthin 瘤有助于臨床醫(yī)師制定準(zhǔn)確的手術(shù)方式，減少疾病復(fù)發(fā)、面神經(jīng)損傷等。由于二者常規(guī)超聲表現(xiàn)有一定交叉，術(shù)前鑒別有一定困難。SWE 具有定量測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)和較低的操作者依賴性，在甲狀腺和乳腺疾病診斷中得到了較好的應(yīng)用［8-9］，但在涎腺腫瘤診斷中的應(yīng)用較少。MRI 具有較高的軟組織分辨率，其中DWI 是反映水分子運(yùn)動(dòng)的常用方法，已廣泛應(yīng)用于腮腺腫瘤的診斷［10］。本研究旨在探討常規(guī)超聲聯(lián)合SWE鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin瘤的價(jià)值，并與MRI進(jìn)行對(duì)比分析。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多形性腺瘤與Warthin 瘤腫塊形態(tài)、內(nèi)部強(qiáng)回聲和無回聲占比、主要血管分布、血流分級(jí)、Emax、Emean、SD 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。本研究中多形性腺瘤內(nèi)部強(qiáng)回聲占比大于Warthin 瘤，而無回聲占比小于Warthin 瘤，與杜忠實(shí)等［11］、孫藝華等［12］研究結(jié)果一致，分析為二者組成成分不同所致，多形性腺瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，由部分上皮組織、黏液樣組織及軟骨樣組織摻雜組成；而Warthin瘤是由上皮和淋巴樣組織組成，且較多淋巴細(xì)胞密集成大小不等的團(tuán)塊，或形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡，易發(fā)生囊性變。本研究發(fā)現(xiàn)Warthin 瘤的血流多分布于腫塊核心且血流信號(hào)較豐富，而多形性腺瘤的血流則多分布于腫塊外周，與杜忠實(shí)等［11］研究結(jié)果一致，分析其機(jī)制：多形性腺瘤的血管多稀疏，以周邊血流為主；Warthin瘤起源于淋巴結(jié)內(nèi)異位的腺上皮細(xì)胞，其淋巴間質(zhì)內(nèi)及被膜內(nèi)外均有大量的血管分布［13］。此外，本研究中多形性腺瘤的Emax、Emean、SD均大于Warthin 瘤（均P＜0.05），與邱金鸞等［14］研究結(jié)果一致，分析可能與二者病理成分不同有關(guān)，當(dāng)多形性腺瘤內(nèi)軟骨樣組織和肌上皮細(xì)胞占大部分時(shí)，腫塊硬度相對(duì)較大；而Warthin 瘤主要由淋巴間質(zhì)及上皮細(xì)胞構(gòu)成，且常伴液化及出血，硬度較軟。

本研究將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的常規(guī)超聲表現(xiàn)、SWE 參數(shù)進(jìn)行賦值，得到基于常規(guī)超聲表現(xiàn)、SWE 參數(shù)、常規(guī)超聲表現(xiàn)聯(lián)合SWE 參數(shù)的3 個(gè)Logistic 回歸方程（模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ），經(jīng)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測(cè)準(zhǔn)確度分別為79.5%、83.3%、94.9%，模型Ⅲ的準(zhǔn)確度最高，表明基于常規(guī)超聲表現(xiàn)聯(lián)合SWE 參數(shù)構(gòu)建的診斷模型預(yù)測(cè)效果更好。ROC 曲線分析顯示，模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin瘤的AUC分別為0.881、0.837、0.962，以模型Ⅲ的AUC 最高，與模型Ⅰ、模型Ⅱ比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明模型Ⅲ對(duì)多形性腺瘤和Warthin瘤的鑒別診斷價(jià)值最高，提示常規(guī)超聲聯(lián)合SWE 可以提高二者的鑒別診斷效能。

此外，本研究比較了常規(guī)超聲聯(lián)合SWE 與MRI鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin 瘤的效能，結(jié)果顯示二者均具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，且AUC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明常規(guī)超聲聯(lián)合SWE 在鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin 瘤方面可媲美MRI。但MRI 檢查耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用較高、存在檢查禁忌癥，而超聲檢查相對(duì)便捷和經(jīng)濟(jì)，可為臨床提供了一種便捷、非侵入性的診斷方法，有助于臨床制定準(zhǔn)確的手術(shù)方案及預(yù)測(cè)預(yù)后。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合SWE 在多形性腺瘤與Warthin瘤的鑒別診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，且其診斷效能與MRI 相當(dāng)。但本研究存在一定的局限性：樣本量較小，選取的超聲指標(biāo)具有較強(qiáng)的主觀性，可能存在一定的選擇偏倚；且未與腮腺其他良性腫瘤鑒別，有待在今后的研究中進(jìn)一步完善。