李瑤,梁文衛(wèi),李夢溪,鄭興國,周皓,沈凱,程蔣琪,崔維頂*

(1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210029;2.南京信息工程大學,江蘇 南京 210044)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種常見的退行性關(guān)節(jié)疾病,隨著人均壽命的延長和人口老齡化的進展,患病率呈不斷上升的趨勢。在膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)中,內(nèi)側(cè)間室最常受到影響,很多KOA患者伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,這會導致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的負荷升高?，F(xiàn)有的研究表明,膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻10 °的患者,在步行過程中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的負荷最高可達體重的7.4倍[1],且膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻可顯著增加內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎進展的風險[2]。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)作為一種治療膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù),可以矯正患者膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形,從而大幅度降低患膝內(nèi)側(cè)間室負荷,緩解疼痛,延緩KOA進展,具有手術(shù)操作簡便、損傷小、感染率低、術(shù)后功能好的優(yōu)點[3]。近年來,隨著生活質(zhì)量的改善,KOA患者對于患膝術(shù)后功能的期望也隨之提高,HTO愈發(fā)受到各方面的重視。

一般認為,HTO需要矯正到適度外翻,以達到充分降低內(nèi)側(cè)間室負荷的目的[4]。常用的標準是以矯正后下肢機械軸通過Fujisawa點(脛骨平臺外側(cè)約62.5%),使膝關(guān)節(jié)機械軸達到輕微外翻為準[5],也有學者提出術(shù)后矯正至脛骨平臺外側(cè)55%～58%[6],可以達到較好地平衡內(nèi)外側(cè)負荷,達到延緩骨關(guān)節(jié)炎進展、減輕疼痛等目的;另外還有基于下肢力線角的矯正標準,該標準目前尚存在一些討論[7],各方主張從使矯正后髖-膝-踝角(hip knee ankle,HKA)內(nèi)翻0 °至內(nèi)翻-5.5 °(即外翻5.5 °)不等。上述兩種標準均建立在“使不同患者矯正后達到基本相同的受力狀況”的目的之上。此外,在臨床實踐中,也有根據(jù)患者術(shù)前骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度決定矯正目標力線的觀點,即“重者多矯正,輕者少矯正”[8],但具體“多”與“少”的幅度尚無共識。

本文通過回顧性分析的方法,基于2016年9月至2021年12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院共89例接受HTO手術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病歷、影像與隨訪復診資料,對HTO手術(shù)效果與矯正幅度的關(guān)系進行分析研究,驗證并討論對骨關(guān)節(jié)炎患者依嚴重程度不同而設定不同截骨目標的合理性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準:(1)術(shù)前癥狀明確,以改善疼痛、功能和活動度等為就診目的;(2)臨床診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,且研究所需影像學資料完整,包括下肢全長X線片、膝關(guān)節(jié)MRI等;(3)伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,且畸形為脛骨近端來源為主;(4)Kellgren Lawrence(K-L)分級2級及以上;(5)滿足HTO手術(shù)指征且僅接受HTO手術(shù)的患者。排除標準:(1)以矯正下肢畸形為主要目標的非骨關(guān)節(jié)炎患者;(2)聯(lián)合股骨截骨術(shù)的患者;(3)資料不完整(包括隨訪、病歷和影像資料)的患者。

1.2 一般情況 共有89例患者被納入本研究,其中男35例,女54例;年齡38～68歲,平均(55.10±6.54)歲。所有患者均為內(nèi)翻型單側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)畸形均以脛骨近端來源為主,且均在本院接受標準的內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open-wedge high tibial osteotomy,OWHTO),術(shù)前采取使矯正后下肢力線通過Fujisawa點的標準進行手術(shù)規(guī)劃,術(shù)中采用TomoFix截骨鋼板對截骨處予以內(nèi)固定。

1.3 隨訪評分 所有患者均在術(shù)后各次定期復診時接受評分,評分標準選用牛津膝關(guān)節(jié)評分量表(Oxford knee score,OKS)[9]。對于HTO的術(shù)后康復,術(shù)后6周～3個月的早期負重鍛煉具有積極而重要的作用[10-11],而針對此階段患膝狀況的研究卻鮮有涉及。有鑒于此,本研究將術(shù)后3個月作為一個術(shù)后評價的節(jié)點。同時,基于臨床經(jīng)驗,術(shù)后1年患膝狀況總體趨于穩(wěn)定,因而作為另一個時間節(jié)點被納入。計算患者術(shù)前患膝OKS評分與兩個隨訪節(jié)點OKS評分之差,用以評判手術(shù)效果。

1.4 影像學測量 在患者術(shù)前、術(shù)后早期的立位下肢正位全長X線片上分別測量患肢術(shù)前和術(shù)后的HKA。測量依Paley[12]的方法及標準確定,具體為:過股骨頭中心點(以莫斯圓確定)與股骨髁間窩頂點作一直線,此線即股骨機械軸,另作一直線連接脛骨髁間嵴與脛距關(guān)節(jié)面中點,此線即脛骨機械軸。二線所成角度即為HKA。為分析及應用方便起見,本研究實際記錄其補角,以內(nèi)翻為正,外翻為負(見圖1)。

圖1 HKA測量方法示意

1.5 變量的定義 計算各患膝術(shù)前與術(shù)后HKA之差,此差值定義為HKA矯正量(正值,以下簡稱矯正量),將矯正量與術(shù)前HKA之比定義為HKA矯正率(以下簡稱矯正率)。參考臨床經(jīng)驗,從矯正率1.0～1.8,共設定9個假定的目標矯正率,每0.1一級,即各假定目標矯正率分別為1.0、1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、1.7、1.8。計算并記錄各患者術(shù)后實際矯正率與各假定目標矯正率之差的絕對值,并定義為目標偏差。

1.6 統(tǒng)計學處理 以患者各假定目標矯正率下的目標偏差為自變量,術(shù)前OKS評分與術(shù)后3個月、1年OKS評分之差為因變量,利用R語言(Rstudio,2021.09.1 Build 372),采用Pearson方法分析各自變量與因變量之間的相關(guān)性,如呈現(xiàn)統(tǒng)計學上的負相關(guān)(相關(guān)系數(shù)<0,P<0.05),即可認為對應的目標矯正率存在一定的合理性。

2 結(jié) 果

89例患者的相關(guān)情況見表1。Pearson分析顯示,在部分假定目標矯正率下,各患者目標偏差(實際矯正率與該假定矯正率之差絕對值)與手術(shù)效果(以術(shù)前OKS評分與術(shù)后各節(jié)點評分之差衡量,大者為佳)存在統(tǒng)計學相關(guān)性(P<0.05),具體結(jié)果見表2～3。

表1 患者的相關(guān)情況

表2 術(shù)后3個月各假定目標矯正率下目標偏差與手術(shù)效果(術(shù)前與術(shù)后評分之差)的相關(guān)性

表3 術(shù)后1年各假定目標矯正率下目標偏差與手術(shù)效果(術(shù)前與術(shù)后評分之差)的相關(guān)性

3 討 論

上述分析結(jié)果顯示,患者實際在HTO所獲得的矯正率與多個假定目標矯正率之差的絕對值,與OKS術(shù)前術(shù)后評分之差存在統(tǒng)計學上的負相關(guān),即總體上患者實際矯正率與該目標矯正率之間的偏差越大,OKS術(shù)后評分較之術(shù)前降低的幅度越小,即術(shù)后的改善幅度越小。在術(shù)后3個月的時間點上,目標矯正率1.1在各組中P值最小(0.027),體現(xiàn)出了最為顯著的相關(guān)性,其次為目標矯正率1.2(P=0.028);而在術(shù)后1年的時間點,相關(guān)性最為顯著的組別為目標矯正率1.2(P=0.020)。

HTO作為一種治療膝關(guān)節(jié)單側(cè)(多為內(nèi)側(cè))間室OA的保膝手術(shù),其目的在于通過改變脛骨平臺與脛骨軸線所成角度,使患膝由內(nèi)翻轉(zhuǎn)為外翻,從而使膝關(guān)節(jié)由內(nèi)側(cè)受力為主轉(zhuǎn)為外側(cè)為主,起到補償患側(cè)受力,改善癥狀功能,延緩骨關(guān)節(jié)炎進展的效果[13]。在術(shù)前規(guī)劃中,多以矯正后下肢總力線通過脛骨平臺外側(cè)約62.5%即Fujisawa點為矯正目標,并以此計算所需的矯正角度[5];此外,也有一些觀點提出以某些解剖標志(如脛骨嵴外緣)[14]、某些目標角度(如矯正后的HKA)[15]等為目標規(guī)劃手術(shù),設定矯正目標,或針對患者術(shù)前患膝情況設置不同的矯正目標[8]等,亦在臨床有所應用[16]。

對于畸形較重、下肢力線偏移更為明顯的患者,適當設置額外的矯正幅度,即“畸形重者多矯正,畸形輕者少矯正”,有望更好發(fā)揮膝關(guān)節(jié)健側(cè)的代償作用,改善患者預后,這一點是符合常識的。但既往的實踐往往基于經(jīng)驗性的調(diào)整[8],而沒有對這個“額外矯正量”的最佳標準進行量化的探討。本研究通過對既往患者病歷資料與隨訪評分的分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)中矯正量與術(shù)前畸形量的比值,即矯正率與患者的預后之間存在統(tǒng)計學上較為明確的相關(guān)性。進一步分析表明,矯正率1.2可能是一個較好的目標值,即將目標矯正率設定在1.2左右,可能取得較好的手術(shù)效果(例如術(shù)前內(nèi)翻10 °,則矯正12 °,即矯正至術(shù)后外翻2 °;術(shù)前內(nèi)翻5 °則矯正6 °至術(shù)后外翻1 °),若手術(shù)實際矯正量偏離這一矯正率目標,或可導致手術(shù)效果的下降。本研究初步驗證了這一觀點的合理性。此外,在臨床實踐中,由于此法僅需測量患膝術(shù)前的立位HKA,即可通過簡單計算得出所需的矯正角度,相比以往的各種矯正標準具有準確量化、簡潔直觀、操作便利的優(yōu)點,不僅術(shù)前規(guī)劃更為便捷,也有助于簡化術(shù)中的操作。

本研究也存在一些不足之處:首先,本研究僅采取回顧性分析的方法驗證了采取矯正率作為HTO矯正目標的合理性,而實際依照此標準開展手術(shù)的效果,特別是與常規(guī)的Fujisawa點等標準的優(yōu)劣對比尚有待于進一步研究;二是本研究為單中心研究,且存在納入病例數(shù)偏少、隨訪節(jié)點偏少、隨訪周期偏短等問題;三是在為不同患者設定不同矯正目標方面,簡單計算矯正量與畸形量比值所得的“矯正率”并非最佳參考,可能存在更優(yōu)的矯正目標計算方法。以上問題均有待進一步研究完善。

綜上所述,采取“矯正率”作為HTO手術(shù)矯正目標的術(shù)前規(guī)劃標準存在一定的合理性,且最佳的HKA矯正率可能在1.2左右,即以患者術(shù)前HKA約1.2倍作為HTO矯正量的目標值。此結(jié)論可為HTO的術(shù)前設計提供參考。