于志灝

澳大利亞國立大學(xué)工程、計算與控制論學(xué)院，澳大利亞 堪培拉 0200

1 醫(yī)院實(shí)施成本管控的背景

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的縱深推進(jìn)，公立醫(yī)院的運(yùn)營管理模式發(fā)生了一系列變化，醫(yī)療同質(zhì)化的發(fā)展趨勢導(dǎo)致醫(yī)院之間的競爭愈演愈烈，而新冠疫情也給醫(yī)院帶來了沖擊。在多重壓力下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨諸多挑戰(zhàn)。2020 年國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動的通知》，要求公立醫(yī)院要牢固樹立“過緊日子”的理念，醫(yī)院運(yùn)營管理要由粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變；2021年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求公立醫(yī)院建立運(yùn)營決策支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)財融合，推動醫(yī)院運(yùn)營管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化發(fā)展。由此可見，在數(shù)字化、信息化迅猛發(fā)展的當(dāng)下，精細(xì)化管理已成為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的客觀需求，從管理中獲取效益已成必然，而成本管控作為運(yùn)營管理的重要環(huán)節(jié)，對于醫(yī)院的長足發(fā)展有著十分重要的意義[1]。

當(dāng)前，醫(yī)院綜合運(yùn)營管理（hospital resource planning，HRP）系統(tǒng)正在逐漸成為醫(yī)院進(jìn)行成本管控的主要工具。HRP 系統(tǒng)是醫(yī)院管理信息化的一種，它能夠?qū)︶t(yī)院成本管控起到信息化采集、成本分析、預(yù)算管理、成本核算和績效評估等方面的作用，為醫(yī)院的成本管控提供科學(xué)、精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持和決策參考。本文采用文獻(xiàn)分析、專家訪談、問卷調(diào)查以及層次分析的方法獲取并整合醫(yī)院成本管控指標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)院成本管控指標(biāo)體系，并求解其主觀權(quán)重；結(jié)合專家訪談建議與成本管控體系指標(biāo)權(quán)重，針對當(dāng)前醫(yī)院成本管控現(xiàn)狀和管控過程中存在的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，提出相應(yīng)的解決方案，并借助HRP 管理系統(tǒng)，設(shè)計縣級醫(yī)院成本管控的有效路徑，以期探索創(chuàng)新醫(yī)院成本管控的有效模式，增強(qiáng)資源配置效率，同時為同行業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管控提供相應(yīng)的參考和借鑒。

2 縣級公立醫(yī)院成本管控現(xiàn)狀及存在的主要問題

2.1 醫(yī)院成本管控缺少頂層設(shè)計，控制環(huán)境需進(jìn)一步優(yōu)化

加強(qiáng)醫(yī)院成本管控，控制環(huán)境至關(guān)重要。目前縣級公立醫(yī)院成本管控意識相對薄弱，管理層側(cè)重于將精力放在醫(yī)療方面，成本管控工作未得到臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤等部門的重視，錯誤地認(rèn)為成本管控是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或財務(wù)部門的工作，全員參與度不夠，未形成成本管控的良好氛圍[2]；醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，大多缺少專門的成本管控部門和管理人員，在成本管控方面投入不足，不能充分發(fā)揮成本管控的作用[3-4]；成本管控制度建設(shè)不健全，未能隨著內(nèi)外部因素的變化不斷完善和修訂，導(dǎo)致成本管控工作缺少規(guī)范的制度指導(dǎo)。

2.2 醫(yī)院成本管控尚不成體系，存在碎片化管理現(xiàn)象

建立科學(xué)的成本管控體系是加強(qiáng)醫(yī)院管理科學(xué)化、專業(yè)化、精細(xì)化的基礎(chǔ)，更是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要手段之一[5]。目前大多數(shù)縣級公立醫(yī)院成本管控尚不成體系，在成本預(yù)測、成本控制、成本核算、成本分析、成本運(yùn)用等環(huán)節(jié)存在“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳、治標(biāo)不治本”的碎片化管理現(xiàn)象，僅在發(fā)現(xiàn)哪部分成本較高時重點(diǎn)管控哪部分，或是哪里出現(xiàn)問題處理哪里，未能形成科學(xué)、系統(tǒng)、全方位的管控體系。

2.3 醫(yī)院成本管控重難點(diǎn)問題較多，難以進(jìn)行精細(xì)化管理

醫(yī)院成本管控涉及范圍較廣，在管控過程中重難點(diǎn)較多。例如，預(yù)算管理約束不到位，預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行分離，容易出現(xiàn)預(yù)算與執(zhí)行“兩張皮”的現(xiàn)象；人力成本較高，缺少合理的定編定崗定員機(jī)制，科室人力規(guī)劃不科學(xué)，人力資源管理難度較大；藥品、衛(wèi)生耗材品種較多，數(shù)量較大，管理過程繁雜，加之供應(yīng)渠道分散、盲目采購等問題，易導(dǎo)致大量庫存堆積和資源損失浪費(fèi)的現(xiàn)象；設(shè)備管理方面有待提高，前期采購論證不充分，易導(dǎo)致醫(yī)院盲目購入科技含量低的設(shè)備，且出現(xiàn)設(shè)備閑置現(xiàn)象，降低了醫(yī)療設(shè)備應(yīng)有的價值和效益[6-8]。這些重難點(diǎn)問題勢必會增加成本管控的難度，難以進(jìn)行精細(xì)化管理。

2.4 醫(yī)院成本管控方法和手段不科學(xué)，信息化系統(tǒng)支撐不到位

由于成本核算數(shù)據(jù)龐雜，手工分?jǐn)傆嬎闶掷щy，對核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性造成了一定的影響，因此醫(yī)院的信息化建設(shè)水平會直接影響醫(yī)院的運(yùn)營管理，尤其是成本管控的水平。目前大部分縣級公立醫(yī)院已經(jīng)意識到成本管控信息化的重要性，很多醫(yī)院也在陸續(xù)引進(jìn)相應(yīng)的管理系統(tǒng)，但總體來看使用效果不明顯，使用過程不流暢，在對接臨床信息系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)的采集、匯總、分析和共享方面還存在不少問題，信息達(dá)不到完全整合，對部分成本核算數(shù)據(jù)的采集還停留在人工階段，信息化水平有待提高。

3 醫(yī)院成本管控指標(biāo)體系構(gòu)建

層次分析法是一種基于數(shù)學(xué)與心理學(xué)將復(fù)雜決策問題轉(zhuǎn)化為多準(zhǔn)則系統(tǒng)化的方法。該方法通過引入量化分析數(shù)據(jù)，建立層次結(jié)構(gòu)模型，降低評價分析的主觀性，使評價結(jié)果更接近于實(shí)際。

本文根據(jù)財政部2021 年發(fā)布的《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》，以及國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局2021 年《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》對公立醫(yī)院成本管控列出的具體內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院成本支出所包含的各項(xiàng)細(xì)分業(yè)務(wù)對成本管控指標(biāo)進(jìn)行歸納，并采用專家訪談與問卷調(diào)研、文獻(xiàn)分析以及層次分析的方法構(gòu)建醫(yī)院成本管控指標(biāo)體系權(quán)重，如表1 所示。

表1 醫(yī)院成本管控指標(biāo)體系權(quán)重

4 成本管控路徑設(shè)計

由于醫(yī)院成本管控涵蓋內(nèi)容復(fù)雜，為了盡可能保證路徑設(shè)計的全面性與客觀性，經(jīng)查閱相關(guān)資料、總結(jié)專家意見、并結(jié)合成本管控體系指標(biāo)及各指標(biāo)權(quán)重，本文以HRP 系統(tǒng)為工具，針對成本管控存在的主要問題提出相應(yīng)的優(yōu)化路徑，具體如下。

4.1 預(yù)算管理方面

實(shí)行全面預(yù)算全口徑管理，是成本管控的關(guān)鍵因素，資本性支出及醫(yī)院管理費(fèi)用等高權(quán)重指標(biāo)均高度依賴預(yù)算管理[9]。在此情況下，醫(yī)院應(yīng)著眼于預(yù)算管理的成本控制，實(shí)行預(yù)算全口徑管理，將收入預(yù)算、支出預(yù)算、資本性預(yù)算等全部納入預(yù)算管理，同時強(qiáng)化資金支出控制與工作流聯(lián)動，以實(shí)現(xiàn)預(yù)算的有效執(zhí)行與實(shí)時監(jiān)控，幫助醫(yī)院明確成本和支出的綜合情況。使用HRP 系統(tǒng)統(tǒng)一管理預(yù)算，可將預(yù)算與資金支出相關(guān)聯(lián)，改變預(yù)算編制與執(zhí)行“兩張皮”現(xiàn)象，為醫(yī)院的成本管控提供可靠保障。

4.2 人力資源管理方面

以HRP 系統(tǒng)為工具，將人員檔案進(jìn)行電子化統(tǒng)一歸檔，并通過考勤系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上填報考勤，實(shí)行網(wǎng)上審批休假與調(diào)動；統(tǒng)一全院職工工號，以排班及出勤為基準(zhǔn)對人員成本進(jìn)行二次分配，精準(zhǔn)化管控人力成本[10]；實(shí)行考勤薪酬一體化，對診次、床日成本等進(jìn)行精細(xì)管理，提升人力資源使用效率，調(diào)動各臨床科室人員積極性。

4.3 衛(wèi)生材料管理方面

傳統(tǒng)的衛(wèi)生材料分類與管理已很難滿足醫(yī)院精細(xì)化管理要求。利用HRP 系統(tǒng)，對衛(wèi)生材料分類進(jìn)行三級六位細(xì)化；設(shè)置二級庫房，建立庫房與科室對應(yīng)關(guān)系，按醫(yī)囑對二級庫收費(fèi)材料進(jìn)行核銷，并與物價收費(fèi)項(xiàng)目無縫銜接，非收費(fèi)材料與業(yè)務(wù)量掛鉤，實(shí)行定額管理一鍵出庫；高值耗材全程追溯管理，防止“走穴式”流失和“跑冒滴漏”現(xiàn)象的發(fā)生[11-12]。

4.4 固定資產(chǎn)管理方面

利用HRP 系統(tǒng)對資產(chǎn)的全生命周期進(jìn)行管理。從資產(chǎn)管理的角度，自設(shè)備采購項(xiàng)目計劃開始，到安裝測試、驗(yàn)收、使用、維修保養(yǎng)、計量、使用轉(zhuǎn)移、報廢等階段均實(shí)施全過程信息化管理。從資產(chǎn)價值的角度，涵蓋資產(chǎn)預(yù)算、增加設(shè)備、財務(wù)入賬、資產(chǎn)評估、資產(chǎn)變動、殘值處理等；構(gòu)建完整且統(tǒng)一管理的資產(chǎn)檔案，以便于資產(chǎn)清查與資產(chǎn)調(diào)動，提高資產(chǎn)使用的便利性，提升醫(yī)院資源的利用效率；利用HRP 單機(jī)核算功能進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備的效益分析，提高資源配置效率；利用HRP 條碼管理功能，保證信息準(zhǔn)確性及固定資產(chǎn)安全完整性。

4.5 成本核算方面

利用HRP 系統(tǒng)成本核算管理模塊，自動抓取財務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)收入數(shù)據(jù)，歸集整合工作量數(shù)據(jù)、物流數(shù)據(jù)、資產(chǎn)數(shù)據(jù)、薪酬數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)一致性、完整性、準(zhǔn)確性。利用HRP 形成完整的成本報表體系，為成本管控決策提供數(shù)據(jù)支持，實(shí)現(xiàn)各級各類科室的全成本核算分析，以及診次、床日的橫向縱向比較和趨勢分析，滿足管理層對于醫(yī)院成本管控的各種需求，為成本管控決策提供有力的數(shù)據(jù)支持。

4.6 決策支持方面

利用HRP 系統(tǒng)中的院長駕駛艙實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)的綜合分析。對各類業(yè)務(wù)進(jìn)行橫向縱向比較分析、結(jié)構(gòu)性分析、趨勢性分析，重點(diǎn)關(guān)注部分關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)，如藥品占比、耗材比、管理費(fèi)用占比、人力資源成本占比、病人次均費(fèi)用等，以便及時掌握醫(yī)院經(jīng)營狀況和成本管控情況。同時院長駕駛艙可采取可視化的形式，通過各種常見的圖表形象展示醫(yī)院運(yùn)行的關(guān)鍵指標(biāo)，搭建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享和分析平臺，直觀監(jiān)測醫(yī)院運(yùn)營情況，并對異常關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，及時調(diào)整成本管控有關(guān)措施，提升醫(yī)院運(yùn)營管理水平和決策能力。

5 結(jié)語

本文分析了當(dāng)前縣級公立醫(yī)院成本管控的現(xiàn)狀及存在的主要問題，構(gòu)建了一套完整的醫(yī)院成本管控指標(biāo)體系，并以該體系各指標(biāo)權(quán)重為基準(zhǔn)，結(jié)合專家訪談與分析，以HRP 系統(tǒng)為工具，分別從預(yù)算、人力資源、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)、成本核算、決策支持6 個方面提出了相應(yīng)的優(yōu)化路徑。

同時，受研究視角與環(huán)境條件的限制，本研究尚存在一些不足之處。在構(gòu)建醫(yī)院成本管控指標(biāo)體系方面，由于醫(yī)院成本管控體系龐雜且各醫(yī)院存在差異，部分指標(biāo)的合理性尚需進(jìn)一步挖掘與探究；目前HRP 系統(tǒng)各模塊開發(fā)程度參差不齊，因此有些模塊理論描述與實(shí)際應(yīng)用效果差距較大；基于評價者的認(rèn)知差異，權(quán)重結(jié)果受其情感因素的影響，會在一定程度上影響層次分析法的判斷結(jié)果；本文所提部分改進(jìn)建議仍需進(jìn)行更多案例論證。上述問題將在下一步研究中繼續(xù)探索與完善。