謝國平

（峽江縣人民醫(yī)院外二科，江西 峽江 331409）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）是臨床常見的神經(jīng)外科疾病，患者多因為外部創(chuàng)傷造成顱內(nèi)慢性出血，并匯聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間[1]。相關(guān)研究顯示[2]，隨著血腫量的逐漸增多，會對腦組織產(chǎn)生擠壓，從而造成相應(yīng)的臨床癥狀和體征以及神經(jīng)功能缺損。因此，應(yīng)及時給予血腫清除，以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前，臨床多采用鉆孔引流術(shù)治療，可實現(xiàn)清除顱內(nèi)血腫的目標(biāo)[3]。但術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，且仍然存在復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。特別是慢性硬膜下血腫患者擴大機制尚未完全明確，臨床如何科學(xué)合理選擇手術(shù)方法仍然存在爭議[5]。本研究結(jié)合2020 年1 月-2022 年1 月我院診治的64 例慢性硬膜下血腫患者臨床資料，觀察單、雙鉆孔引流在慢性硬膜下血腫中的臨床效果及對預(yù)后和復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2022 年1 月峽江縣人民醫(yī)院診治的64 例慢性硬膜下血腫患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=32）和觀察組（n=32）。對照組男13 例，女19 例；年齡31～72 歲，平均年齡（51.02±3.29）歲。觀察組男12 例，女20 例；年齡29～70 歲，平均年齡（50.23±3.87）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究納入患者均自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合慢性硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)CT 或MRI 診斷確診[7]；③均無手術(shù)禁忌證[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腎、肝等重要臟器疾病者；②合并凝血功能障礙者[9]；③隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用單鉆孔引流術(shù)：頭偏向術(shù)區(qū)相反方向，常規(guī)消毒，依據(jù)影像學(xué)結(jié)果，選擇血腫最高位置，即左側(cè)丁頂結(jié)節(jié)1 cm 位置鉆孔，頭皮切開3 cm直至骨膜，使用乳突牽開器撐開頭皮，手搖鉆鉆孔，電凝止血后，于硬腦膜切開“十”字形，將10 號血腫腔引流管置入并留置。然后，生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，直至血腫腔液體變清亮，引流管引出后使用無菌生理鹽水注入引流管排氣。最后，固定引流管于頭皮上行閉式引流，引流管稍低于頭部，暫夾閉引流管，引流管接無菌袋，確定無出血后，常規(guī)縫合。

1.3.2 觀察組 采用雙鉆孔引流術(shù)：頭偏向術(shù)區(qū)相反方向，常規(guī)消毒，依據(jù)影像學(xué)結(jié)果，選擇血腫最高位置做第1 個鉆孔，在血腫最前端后1.5 cm 鉆第2孔。分層依次切開頭皮及皮下組織，使用乳突牽開器撐開頭皮分離骨膜，使用顱骨鉆鉆孔，咬骨鉗咬除骨孔開口位置部分骨頭，擴大骨孔，將硬腦膜切開“十”字形切口，見暗紅色不凝血流出后，從2 個顱骨鉆孔分別置入2 根硅膠引流管，使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，血腫腔液變清亮后，調(diào)整引流管方向并固定?？p合前徹底止血，檢查無活動性出血?？p合第1 個鉆孔，將第1 孔引流管外接引流裝置、夾閉；然后從第2 鉆孔引流管向血腫腔內(nèi)注入生理鹽水，排出顱內(nèi)氣體，外接引流裝置，暫時夾閉，最后徹底止血后，依次縫合[10]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)、引流以及住院時間）、臨床效果、腦卒中mRs 評分、神經(jīng)功能缺損評分（Markwalder）、血腫量變化率、并發(fā)癥（感染、出血、顱內(nèi)積氣）發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率（治療6 個月后電話隨訪）。

1.4.1 臨床效果[11，12]顯效：患者臨床癥狀、體征均顯著減輕，硬膜下血腫基本完全消失；有效：患者臨床癥狀和體征改善，硬膜下血腫減少；無效：以上指標(biāo)均未達(dá)到，甚至有加重趨勢?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 mRs 評分[13]0 分：神經(jīng)功能正常；1 分：輕微頭痛，輕度神經(jīng)功能缺損；2 分：伴有不同程度神經(jīng)功能缺損，例如不能辨別方向、偏癱等；3 分：昏迷，對有害刺激有適當(dāng)反應(yīng)；4 分：嚴(yán)重昏迷，缺乏疼痛刺激反應(yīng)。

1.4.3 Markwalder 評分[14]0 分：正常；1 分：有輕微癥狀，但無殘疾，可正常工作和活動；2 分：輕度殘疾，不能從事正常工作，但個人生活可以自理；3 分：中度殘疾，日常生活需要幫助；4 分：重度殘疾，需要他人協(xié)助行走，日常生活需要他人幫助；5 分：嚴(yán)重殘疾，臥床難起，大小便失禁。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，引流時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組臨床治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組mRs 評分、Markwalder 評分比較 兩組治療后mRs 評分、Markwalder 評分均低于治療前（P＜0.05），但兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組mRs 評分、Markwalder 評分比較（，分）

表3 兩組mRs 評分、Markwalder 評分比較（，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組血腫量變化率比較 觀察組血腫量變化率為（75.29±4.44）%，大于對照組的（49.76±7.95）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.774，P=0.000）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.6 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪6 個月，觀察組復(fù)發(fā)率為3.13%（1/32），低于對照組的12.50%（4/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.271，P=0.028）。

3 討論

隨著臨床對慢性硬膜下血腫發(fā)病機制的不斷深入研究，臨床認(rèn)為采用手術(shù)治療可以快速控制病情、減輕臨床癥狀，特別是鉆孔引流術(shù)可直接解除血腫對腦組織占位，阻斷纖溶亢進(jìn)，有效保護(hù)患者神經(jīng)功能[15，16]。同時，鉆孔引流術(shù)以創(chuàng)傷小、操作簡單，已廣泛應(yīng)用于慢性硬膜下血腫的治療。但部分患者術(shù)后遠(yuǎn)期殘血吸收較慢，復(fù)發(fā)率高達(dá)30%以上[17]。因此，臨床提出雙鉆孔引流血腫清除術(shù)，以完全清除血腫，降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險。但部分學(xué)者認(rèn)為雙鉆孔會增加患者創(chuàng)傷，對血腫復(fù)發(fā)無顯著預(yù)防作用[18]。因此，目前臨床關(guān)于單、雙孔鉆孔開引流術(shù)對慢性硬膜下血腫預(yù)后、復(fù)發(fā)方面的對比研究存在差異，無明確定論，具體的優(yōu)劣勢還需要臨床進(jìn)一步探究證實。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，引流時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示雙鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫雖然增加了手術(shù)時間，但是雙孔引流術(shù)縮短了引流時間，促進(jìn)患者血腫的快速清除，更進(jìn)一步縮短了住院時間，利于患者的快速康復(fù)，該結(jié)論與陳永翱等[19]研究結(jié)果相似。分析認(rèn)為，可能是由于與單鉆孔引流術(shù)比較，雙鉆孔引流術(shù)會增加引流量，可以在較短時間內(nèi)更完全的清除血腫，從而利于患者快速康復(fù)。同時研究顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），提示單、雙鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫均具有一定的療效，但是相對而言雙鉆孔引流術(shù)效果更優(yōu)，可有效提高總有效率，具有良好的應(yīng)用有效性和可行性。兩組治療后mRs 評分、Markwalder 評分均低于治療前（P＜0.05），但兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示單、雙鉆孔引流術(shù)治療可一定程度改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但兩種術(shù)式對神經(jīng)功能的影響作用基本相似，出現(xiàn)該結(jié)論可能是由于本研究樣本數(shù)量有限，且術(shù)后隨訪時間較短，從而大多數(shù)患者預(yù)后均較好，神經(jīng)功能均得到一定改善[20]。觀察組血腫量變化率大于對照組（P＜0.05），提示雙鉆孔引流術(shù)平均血腫量變化率較大，究其原因可能是由于雙孔引流術(shù)利于血腫、陳舊積血等排出，從而增大了血腫量變化率，實現(xiàn)更優(yōu)的血腫清除作用。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明雙鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，應(yīng)用安全性更佳。因單鉆孔引流術(shù)均通過同一個孔進(jìn)行排氣、注水，鉆孔位置難以調(diào)節(jié)至最高，從而在大量血腫沖出后，空氣容易聚集于額部，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，隨訪6 個月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），提示雙鉆孔引流術(shù)可降低慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)率，可能是由于雙鉆孔引流術(shù)可擴大血腫清除范圍，利于有分割、血凝塊的患者，相對而言可徹底清除血腫，從根本上解除了血腫本身是復(fù)發(fā)的促進(jìn)因素。

綜上所述，雙鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果確切，可縮短引流和住院時間，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，且并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較低。