孫 碩

（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

腎結(jié)石（renal calculus）是臨床常見泌尿系疾病，尤其是隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，其發(fā)病率不斷上升[1]。相關(guān)研究顯示[2]，腎結(jié)石可發(fā)生于腎、膀胱、輸尿管等任何部位，不僅伴有疼痛，而且不及時(shí)治療可危及腎臟功能。因此，臨床應(yīng)及時(shí)給予有效治療。目前，臨床治療腎結(jié)石通常采用輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[3，4]。但腎臟解剖結(jié)構(gòu)特殊，神經(jīng)處于較高位置，科學(xué)、合理的麻醉是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[5]。而目前臨床麻醉方式較多，不同麻醉方式麻醉效果、麻醉安全性等存在差異，如何科學(xué)合理選擇是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)[6]。本研究結(jié)合2019 年4 月-2022年1 月我院診治的98 例腎結(jié)石患者臨床資料，比較腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉與全身麻醉在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月-2022 年1 月佳木斯市中心醫(yī)院診治的98 例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=49）和觀察組（n=49）。對(duì)照組男29 例，女20 例；年齡28～76 歲，平均年齡（46.17±4.29）歲；病程15～38 d，平均病程（24.50±3.29）d。觀察組男25 例，女23 例；年齡31～78 歲，平均年齡（47.01±3.78）歲；病程17～42 d，平均病程（25.19±2.80）d。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，納入患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均經(jīng)超聲或CT 檢查確診[8]；③均符合輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石指征[9]；④隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器嚴(yán)重疾病者；②合并麻醉禁忌證[10]；③認(rèn)知功能、凝血功能障礙者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均肌注5 mg 咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：5 mg），然后建立快速靜脈通道，并做好輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。

1.3.1 對(duì)照組 采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，選擇T12～L1間隙作為硬膜外穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，將硬膜外導(dǎo)管常規(guī)置入3～4 cm，于L3～L4間隙進(jìn)行腰麻穿刺，0.75%的羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg）2.0～2.5 ml，注入蛛網(wǎng)膜并進(jìn)行觀察，5 min 后根據(jù)麻醉平面硬膜外腔酌情給藥，使麻醉平面達(dá)到T6。

1.3.2 觀察組 采用全身麻醉：采用瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）3 μg/ml+丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20130013，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）3 μg/ml+順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/（kg·min）進(jìn)行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，以靜脈靶控輸注進(jìn)行泵注，待患者供氧充分后，常規(guī)置入氣管導(dǎo)管，控制患者呼吸，確定插管無誤后進(jìn)行妥善固定。靜脈靶控輸注濃度2～4 μg/ml、順阿曲庫銨0.12 μg/（kg·min），持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼2～4 ng/ml 維持鎮(zhèn)痛，持續(xù)微泵注射維持麻醉。如果血液下降超過術(shù)前基礎(chǔ)值30%，給予2 mg/次多巴胺，觀察5 min 后視血壓情況追加，并加快輸液。

1.4 觀察指標(biāo) 比較不同時(shí)間段生命體征變化[平均動(dòng)脈壓、血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）]、疼痛評(píng)分、臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、輸入液體總量）、不良反應(yīng)（體動(dòng)、進(jìn)境困難、術(shù)中不適）發(fā)生率。疼痛評(píng)分[11，12]：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10分，評(píng)分越高表明患者疼痛度越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段生命體征變化情況比較 兩組術(shù)中平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、SpO2均低于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間段生命體征變化情況比較（）

表1 兩組不同時(shí)間段生命體征變化情況比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

表1 （續(xù)）

表1 兩組不同時(shí)間段生命體征變化情況比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)中、術(shù)后疼痛評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05），但觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較（，分）

表2 兩組不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較（，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、輸入液體總量均小于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（ ）

表3 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（ ）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

臨床腎結(jié)石主要以手術(shù)治療為主，且在手術(shù)治療期間，機(jī)體腎臟會(huì)發(fā)生移動(dòng)，一定程度增加進(jìn)境難度，從而影響手術(shù)順利進(jìn)行，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13，14]。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉是臨床常用的麻醉方式，但患者意識(shí)處于清醒狀態(tài)，手術(shù)治療中一旦發(fā)生體動(dòng)，不僅會(huì)增加患者不適感，而且會(huì)影響手術(shù)正常操作，從而可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響患者術(shù)后康復(fù)[15]。而全麻通過人工控制呼吸，促進(jìn)腎臟移動(dòng)控制，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)[16]。但臨床關(guān)于腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉與全身麻醉在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用的有效性、安全性方面研究無統(tǒng)一定論，存在一定差異性[17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、SpO2均低于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），提示全麻和腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中均會(huì)對(duì)患者的生命體征造成一定影響，但相對(duì)而言，全身麻醉影響較小，血壓、心率、平均動(dòng)脈壓、SpO2波動(dòng)較小，可維持相對(duì)穩(wěn)定，從而有效控制不良因素對(duì)手術(shù)的影響，該結(jié)論與彭漢新等[18]的研究結(jié)果相似。分析認(rèn)為，全身麻醉患者無意識(shí)，可依據(jù)患者具體情況調(diào)控呼吸、潮氣量，實(shí)現(xiàn)良好的控制性，從而減少手術(shù)操作對(duì)生命體征的影響[19]。同時(shí)研究顯示，兩組術(shù)中、術(shù)后疼痛評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05），但觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明以上兩種麻醉方式可實(shí)現(xiàn)基本相似的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后、術(shù)中疼痛評(píng)分基本相同。觀察組手術(shù)時(shí)間、輸入液體總量均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示采用全身麻醉可縮短手術(shù)時(shí)間，減少輸入液體總量，從而促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為，全身麻醉下可任意改變患者體位，且患者無不適反應(yīng)，可促進(jìn)手術(shù)順利操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間[20]。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用全身麻醉可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，保證手術(shù)安全性。究其原因，由于全身麻醉可依據(jù)手術(shù)需求調(diào)整患者體位，更好地控制腎臟移動(dòng)，減少術(shù)中體動(dòng)、患者不適感，并且可促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，有效降低手術(shù)治療期間不良情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉比較，全身麻醉在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)可實(shí)現(xiàn)與其相似的有效性，且可縮短手術(shù)時(shí)間、減小輸入液體量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且對(duì)生命體征的影響較小，其安全性更佳。