李英祥，馮小兵，趙新動，夏 歡，吳常杰

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺醫(yī)院骨科，新疆 昌吉 831800；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830011）

髕骨是人體最大的籽骨，對維持膝關(guān)節(jié)正常的活動功能具有重要的意義。由于其表面缺乏足夠的皮下脂肪保護(hù)層，因此在外力的沖擊下髕骨很容易形成創(chuàng)傷性骨折，給患者及其家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。髕骨骨折后的功能修復(fù)一直是近幾年來研究的熱點(diǎn)[1-3]。目前，克氏針復(fù)位術(shù)針對髕骨骨折損傷，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并能夠有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，鉚釘術(shù)在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良了固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，能夠?qū)x骨骨折斷端進(jìn)行持續(xù)加壓，療效受到越來越多患者的肯定[4]。因此，本課題組分別應(yīng)用克氏針和鉚釘復(fù)位術(shù)治療髕骨骨折，對兩種不同術(shù)式對于減少并發(fā)癥、改善預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的差異進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018 年1 月-2021 年6 月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺醫(yī)院髕骨骨折患者68 例，其中男41 例，女27 例，年齡36～73 歲，平均年齡（47.70±14.17）歲，均為首診的外傷導(dǎo)致的橫斷型髕骨骨折，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為克氏針組和鉚釘組，均為34 例。兩組年齡、性別、BMI、損傷距手術(shù)時間、損傷部位、損傷原因（摔傷）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

注：*表示兩組間計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2 檢驗(yàn)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為首次髕骨骨折患者；②一般情況良好，能夠耐受手術(shù)；③依從性好，能夠配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者依從性低，不能接受隨訪；②無法耐受手術(shù)或治療中出現(xiàn)病情加重而無法堅(jiān)持治療者；③患者本人不能按時堅(jiān)持治療、中途退出者；④試驗(yàn)中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行者。

1.3 方法 兩組均采用仰臥位，硬膜外麻醉后，充分暴露髕骨骨折處。常規(guī)消毒鋪單后在髕骨創(chuàng)面皮膚正中沿皮紋做橫向弧形切口，逐層分離暴露髕骨面，用生理鹽水反復(fù)沖洗骨折處及關(guān)節(jié)腔，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊及骨折游離體?？耸厢樈M使用兩根克氏針垂直骨折塊方向穿過骨折斷端，然后以“8”字分別纏繞張力帶鋼絲于兩根克氏針上，收緊鋼絲完成固定。鉚釘組使用兩根鉚釘垂直骨折塊方向插入近端骨折面斷端，將鉚釘尾部金屬絲穿過對應(yīng)骨折面遠(yuǎn)端，拉緊兩根金屬絲在髕骨表面做“8”字縫合打劫固定髕骨。術(shù)后兩組患者均采用石膏固定2 周。囑患者術(shù)后1 天行股四頭肌鍛煉，術(shù)后3～5 天行膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉，術(shù)后2 周行直腿抬高練習(xí)，4 周后可下地負(fù)重行走。其中克氏針組術(shù)后6～8 周需再次入院二次手術(shù)腰部硬膜下麻醉用克氏鉗夾住針尾，持續(xù)穩(wěn)定發(fā)力拔出克氏針，并進(jìn)行針孔處消毒包扎，而鉚釘組不需要二次手術(shù)住院。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)式患者手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血（ml）、術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲度（度）、術(shù)后VAS 疼痛評分、末次隨訪并發(fā)癥（%）、術(shù)前及術(shù)后不同時間（術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、1 年）Lysholm 評分[5]、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、交通與住宿費(fèi)及藥費(fèi)（外用藥及口服藥等），其中Lysholm 評分定義優(yōu)、良者總分為＞85 分，可為65～84 分，＜65 分為差，而克氏針組由于需二次住院拔除克氏針，因此克氏針組所有費(fèi)用均為兩次住院產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用合計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件，計(jì)量資料使用（）表示，比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，兩組比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較 克氏針組手術(shù)時間長于鉚釘組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血、術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲度、術(shù)后VAS 疼痛評分、末次隨訪并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較[，n（%）]

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較[，n（%）]

注：*表示兩組間計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2 檢驗(yàn)

2.2 術(shù)后兩組Lysholm 評分比較 克氏針組和鉚釘組術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年的Lysholm 評分均呈逐漸升高趨勢（P＜0.05）；克氏針組和鉚釘組在術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年的Lysholm 評分進(jìn)行兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后預(yù)后相關(guān)Lysholm 評分比較（，分）

表3 兩組術(shù)后預(yù)后相關(guān)Lysholm 評分比較（，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較 分析克氏針組合計(jì)費(fèi)用高于鉚釘組，其中克氏針組在手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、住宿與交通費(fèi)均高于鉚釘組（P＜0.05），而克氏針組和鉚釘組的藥費(fèi)（外用藥及口服藥等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異的比較（，元）

表4 兩組患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異的比較（，元）

3 討論

髕骨是全身最大的籽骨，位于股四頭肌腱內(nèi)。由于髕骨位置表淺，周圍僅有髕前滑囊、薄層皮下組織、皮膚，因此，髕骨易受直接或間接暴力而造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6-8]。髕骨作為膝關(guān)節(jié)伸膝活動的關(guān)鍵組成部分，有著重要的生物力學(xué)功能。臨床治療髕骨骨折的方案較多，每種方法均具有一定優(yōu)越性[5]。近年來隨著材料學(xué)的快速發(fā)展，以生物降解材料為基本原料制備而成的可吸收性內(nèi)植式鉚釘在髕骨骨折治療中也逐漸得到普及[9-11]。耿震等[12]的研究顯示，由于鉚釘具有可吸收性質(zhì)，用帶線鉚釘治療髕骨骨折，患者骨折患處愈合后即可痊愈，療效確切，使用簡便，是一種可靠的臨床術(shù)式選擇。

本研究中，鉚釘組與克氏針組比較，手術(shù)時間明顯縮短，提示鉚釘組手術(shù)操作更趨近于簡單化，更加節(jié)約了術(shù)中時間。在療效方面，鉚釘組療效與克氏針組相仿，術(shù)后兩組在關(guān)節(jié)屈曲度、術(shù)后VAS 疼痛評分、末次隨訪并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鉚釘組治療并未增加患者的并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因，一方面，克氏針治療髕骨骨折的機(jī)制是將股四頭肌產(chǎn)生的牽張力轉(zhuǎn)化為髕骨關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊膲毫?，最大程度減輕膝關(guān)節(jié)屈曲時產(chǎn)生對髕骨關(guān)節(jié)皮質(zhì)面的壓力，也不會因?yàn)閮筛耸厢樤隗x骨插入的位置不對稱而影響穩(wěn)定性[13]。而鉚釘治療髕骨骨折原理是用鉚釘替代克氏針對抗腿部肌肉收縮產(chǎn)生的牽引力，使骨折斷端不易發(fā)生移位，張力帶鋼絲與鉚釘之間形成夾角，可有效防止鉚釘脫落，還可使鉚釘與和髕骨結(jié)合為一體，讓固定更加穩(wěn)定，減輕了克氏針尾部對周圍軟組織的刺激，減少了患者術(shù)后的疼痛不適等癥狀[14-16]。另一方面，鉚釘組術(shù)后早期也進(jìn)行功能鍛煉，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，也有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。因此，在進(jìn)一步的預(yù)后評價中，根據(jù)Lysholm 評分評分，鉚釘組和克氏針組不僅能術(shù)后3個月均能達(dá)到優(yōu)、良的標(biāo)準(zhǔn)，而且在術(shù)后的長期隨訪結(jié)果也提示鉚釘組和克氏針組均能明顯改善患者的預(yù)后，兩組均能夠在兩種術(shù)式后獲得長期而穩(wěn)定的獲益。因此，采用鉚釘術(shù)修復(fù)髕骨骨折，不僅患者預(yù)后良好，而且操作較為簡單，在臨床上廣泛應(yīng)用，具有較好的實(shí)踐意義。

醫(yī)用鉚釘是鈦合金材質(zhì)，與人體相容性較大，產(chǎn)生金屬過敏幾率較小，在磁場內(nèi)也不會產(chǎn)熱而灼傷組織，可一直在人體內(nèi)攜帶。由于鉚釘?shù)目晌仗匦?，髕骨的鉚釘修復(fù)術(shù)方法無需二次手術(shù)將內(nèi)固定物取出，患者不需要承擔(dān)二次手術(shù)引起的一系列醫(yī)療費(fèi)用[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，與克氏針組比較，鉚釘組能夠降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，且主要體現(xiàn)在手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、住宿及交通費(fèi)等方面。手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)方面的下降，主要因?yàn)殂T釘組不需要承擔(dān)二次拔針的所產(chǎn)生的額外費(fèi)用，同時也有利于節(jié)約因此而產(chǎn)生的住宿及交通費(fèi)。故與傳統(tǒng)的克氏針手術(shù)方案相比，鉚釘組在達(dá)到滿意治療效果的同時，還能夠減輕髕骨骨折患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，克氏針及鉚釘修復(fù)術(shù)不僅在改善髕骨骨折患者預(yù)后及預(yù)防并發(fā)癥方面具有相仿的治療效果，而且鉚釘修復(fù)術(shù)能夠更加有效的縮短手術(shù)時間，減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。