自翔宇，張躍文，曹淵卿，劉紅羽

（昆明市延安醫(yī)院普外一科，云南 昆明 650000）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種臨床常見疾病，根據(jù)2020 年中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會胃食管反流病專業(yè)委員會的共識[1]，其包括典型癥狀（燒心和反流）、不典型癥狀（胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、上腹脹及噯氣等）及食管外癥狀（咽喉不適、咽喉異物感、聲嘶、咳嗽或哮喘等），目前治療方式主要通過內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)干預。近年來，通過內(nèi)鏡進行射頻消融術(shù)、胃底折疊術(shù)、賁門縮窄術(shù)、抗反流黏膜切除術(shù)等治療方式涌現(xiàn)，為胃食管反流病的治療手段帶來更多選擇。內(nèi)鏡下對胃食管反流病的治療主要是以縮窄賁門為原理，具有手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)點，但對較嚴重的胃食管反流病療效有限，有研究表明內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)對胃食管反流病具有較好的療效[1，2]。目前國內(nèi)外通過內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)（anti-reflux mucosal resection，ARMS）對胃食管反流病的治療仍在探索中，因此，本研究通過檢索國內(nèi)外內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)對胃食管反流病療效及安全性相關研究進行Meta 分析，旨在為胃食管反流病的內(nèi)鏡治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①文獻研究類型：所有文獻必須為國內(nèi)外發(fā)表的涉及內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)（ARMS）對胃食管反流病的中英文文獻，并經(jīng)相關醫(yī)學倫理委員會批準后開展；②研究對象：所有患者皆符合胃食管反流病的診斷標準，并簽署知情同意書；③干預措施：內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)（ARMS）。

1.1.2 排除標準 ①研究中存在嚴重器官疾病患者的文獻；②研究中存在患有惡性腫瘤患者的文獻；③研究中有認知功能障礙患者的文獻；④研究中有不積極參與治療患者的文獻；⑤綜述、系統(tǒng)評價、資料不全或無法獲取完整資料的研究文獻；⑥病例報告、綜述、系統(tǒng)評價、動物實驗或臨床前研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫（CBM、VIP、CNKI、萬方），英文數(shù)據(jù)庫（EMbase、PubMed、Cochrane及Web of Science）。中文檢索詞為為“胃食管反流病”“內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)”，英文檢索詞為“gastroesophageal reflux disease”“anti-reflux mucosectomy”。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究者嚴格按照納入及排除標準獨立追溯篩選文獻（篩選要求嚴格按照文獻納入及排除標準執(zhí)行）、提取原始數(shù)據(jù)，并交叉核對，如遇分歧，則交由第3 位研究者裁決，缺少的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。首先通過閱讀文獻標題和摘要初步排除不相關的文獻，然后通過納入標準和排除標準進一步篩選，資料提取的內(nèi)容主要包括：療效指標：①GERD-Q 評分；②DeMeester 評分；③酸反流時間百分比；④手術(shù)指標；⑤手術(shù)時間；⑥安全性指標；⑦并發(fā)癥（出血、進食梗阻、穿孔）發(fā)生率。

1.4 文獻方法學質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價依據(jù)紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），該量表有3 個欄目，分別為：研究人群選擇（selection）、組間可比性（comparability）、結(jié)果（outcome），滿分為9 顆星，1～3 顆星為低質(zhì)量文獻，4～6 顆星為中質(zhì)量文獻，7～9 顆星為高質(zhì)量文獻，由2 名研究人員對本研究從選擇偏倚、性能偏倚、檢出偏倚、失訪偏倚、報告偏倚等方面進行文獻質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan Manager 5.3 軟件及Stata 軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理生成森林圖。計量資料用標準化均數(shù)差（SMD）及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量。采用I2檢驗及Q檢驗對文獻進行異質(zhì)性分析，I2＜50%，且Q檢驗的P＞0.1，結(jié)果提示本研究選擇的文獻之間的異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，選擇固定效應進行Meta 分析；I2＞50%，且Q檢驗的P＜0.1，結(jié)果提示本研究選擇的文獻之間的異質(zhì)性有統(tǒng)計學意義，為了保證研究的準確性和穩(wěn)定性，進行敏感性分析，進一步尋找異質(zhì)性來源，在排除異質(zhì)性來源后選擇固定效應進行合并分析；若仍無法消除異質(zhì)性，但具有臨床一致性，選擇隨機效應模型進行合并分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。當納入研究文獻總例數(shù)大于100 例時，通過繪制漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 共檢索到文獻404 篇，根據(jù)納入和排除標準篩選后最終得到17 篇文獻[3-19]（其中英文文獻9 篇，中文文獻8 篇），共計472 例患者，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本情況及文獻質(zhì)量評價 納入文獻一般情況及文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表1，通過NOS 量表對文獻進行質(zhì)量評價，其中中質(zhì)量文獻15 篇，高質(zhì)量文獻2 篇。

表1 文獻基本情況及NOS 文獻質(zhì)量評價表

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 療效的Meta 分析 共有12 篇文獻報道了GERD-Q 評分，異質(zhì)性檢驗顯示各研究之間存在異質(zhì)性（I2=93%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示ARMS 治療后GERD-Q 評分優(yōu)于治療前（SMD=2.76，95%CI=2.01～3.52，P＜0.000 01），見圖2。共有9 篇文獻報道了DeMeester 評分，異質(zhì)性檢驗顯示各研究之間存在異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示ARMS 治療后DeMeester 評分優(yōu)于治療前（SMD=3.73，95%CI=2.30～5.16，P＜0.000 01），見圖3。共有6篇文獻報道了酸反流時間百分比，異質(zhì)性檢驗顯示各研究之間存在異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示ARMS 治療后酸反流時間百分比優(yōu)于治療前（SMD=3.95，95%CI=1.94～5.96，P=0.000 1），見圖4。

圖2 GERD-Q 評分森林圖

圖3 DeMeester 評分森林圖

圖4 酸反流時間百分比森林圖

2.3.2 手術(shù)時間的Meta 分析 共有9 篇文獻報道了手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗顯示各研究之間存在異質(zhì)性（I2=99%，P=0.000），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示ARMS 治療的手術(shù)時間較短（ES=39.44，95%CI=29.52～49.37，P＜0.000 01），見圖5。

圖5 ARMS 手術(shù)時間森林圖

2.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率的Meta 分析 共有9 篇文獻報道了并發(fā)癥發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗顯示各研究之間不存在異質(zhì)性（I2=45.76%，P=0.03），故采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示ARMS 治療后的并發(fā)癥發(fā)生率較低（ES=0.08，95%CI=0.04～0.14，P＜0.000 01），見圖6。

圖6 ARMS 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率森林圖

2.3.4 發(fā)表偏倚分析 對GERD-Q 評分、DeMeester評分、酸反流時間百分比這3 項結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚檢測，漏斗圖未發(fā)現(xiàn)較大的發(fā)表偏倚情況，見圖7～圖9。

圖7 GERD-Q 評分漏斗圖

圖8 DeMeester 評分漏斗圖

3 討論

繼日本學者Satodate H 等[20]于2003 年首次報道了使用內(nèi)鏡治療胃食管反流病，在2013 年我國令狐恩強教授[21]也首次報道了國內(nèi)GERD 的內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（AMRS）是以瘢痕形成為原理，通過瘢痕形成縮窄賁門從而達到治療胃食管反流病的目的。從本Meta 分析的結(jié)果中，ARMS 對胃食管反流患者酸反流時間占比的改善方面：2018年，國際反流監(jiān)測里昂標準酸反流時間占比標準為6%。鄭研艷[9]與Sumi K 等[16]研究顯示術(shù)前酸反流時間占比較高，分別為（19.65±0.81）%和（20.8±24.3）%，ARMS 術(shù)后酸反流時間占比仍高于6%，分別為（7.99±1.02）%和（6.9±10.4）%，而Kessler WR等[3]、Yoo IK 等[13]、李亞其等[14]、陳磊等[18]、張妮娜等[20]研究中術(shù)前酸反流時間占比小于10%，術(shù)后酸反流時間占比均小于6%。結(jié)合本Meta 分析結(jié)果顯示ARMS 治療后酸反流時間百分比優(yōu)于治療前（SMD=3.95，95%CI=1.94～5.96，P=0.0001），說明ARMS 對胃食管反流病有較好療效，但24 h 酸反流持續(xù)時間較長的患者療效一般，而對酸反流時間占比小于10%的患者有顯著療效。根據(jù)術(shù)后GERD-Q評分及DeMeester 評分的Meta 分析結(jié)果，治療后GERD-Q 評分優(yōu)于治療前（SMD=3.09，95%CI=2.26～3.92，P＜0.000 01），治療后DeMeester 評分優(yōu)于治療前（SMD=3.73，95%CI=2.30～5.16，P＜0.000 01），也同樣說明ARMS 對胃食管反流病有較好的療效。但以上結(jié)論還需要多中心、多病例的研究進行分析以證實。

從ARMS 的手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上看，本研究顯示ARMS 手術(shù)時間為39.445 min，相較于我院開展的17 例內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)手術(shù)時間（37±10）min，兩種術(shù)式手術(shù)時間無明顯差異。本研究顯示ARMS 術(shù)后并發(fā)癥（出血、進食梗阻、穿孔）發(fā)生率為0.08%，其中最多報道的并發(fā)癥為進食梗阻，優(yōu)于內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)，但兩項研究納入人數(shù)差異較大（418：2468 例）[22]，同時各個研究隊伍手術(shù)能力及技巧存在差異，因此只能說明內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)治療胃食管反流病的安全性較好，并不能可靠比較以上兩種術(shù)式的安全性。

目前內(nèi)鏡下治療胃食管反流病的術(shù)式較多，但內(nèi)鏡下治療GERD 都會對食管黏膜造成不同程度損傷，中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會胃食管反流病專業(yè)委員會認為內(nèi)鏡治療后仍需短期使用抑酸藥物[推薦級別：（A＋）60%，（A）36%，（A-）4%；證據(jù)等級：中等質(zhì)量][1]。從術(shù)式上講，抗反流手術(shù)并沒有一個固定的選擇，筆者認為，應該根據(jù)患者癥狀、醫(yī)生術(shù)式熟練度等為患者進行規(guī)范化、個體化手術(shù)。

綜上所述，本研究結(jié)果說明內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)對胃食管反流病有較好療效，但本研究納入樣本量較少，還需多中心、多病例的高質(zhì)量研究進行驗證。