王 志，蔣宏偉，馮汝狀

（楚雄州人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院肝膽外二科，云南 楚雄 650500）

雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為目前處理膽囊結(jié)石及急性膽囊炎的常見手術(shù)方式[1]，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，但由于操作難度較大，學(xué)習(xí)成長曲線時間較長，并發(fā)癥也相應(yīng)增加。膽管（膽道）損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）常見的并發(fā)癥之一[2]，發(fā)病率為0.3%～1.4%[3]。且由于膽道損傷可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎、漏膽、感染等，往往會嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)，延長患者的預(yù)后時間，對患者的危害較大，甚至導(dǎo)致患者死亡[4-7]。因此，明確腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的危險因素能夠幫助臨床醫(yī)生制定更好的診治策略，減少因腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的相關(guān)膽道損傷[8]。目前，關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的危險因素相關(guān)研究較多，但存在相關(guān)危險因素不全、單中心研究等局限性，本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷危險因素，為臨床醫(yī)生降低腹腔鏡膽囊切除導(dǎo)致的膽管損傷提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計算機(jī)檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、PubMed、Web of Science、EMbase 及Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫收錄的相關(guān)腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷危險因素的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時間為建庫至2022 年11 月10 日，檢索關(guān)鍵詞包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽管損傷、膽道損傷、Laparoscopic cholecystectomy、Laparoscopic、Cholecystectomy、Risk factor 等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)膽管損傷危險因素的相關(guān)文獻(xiàn)；②研究類型為病例對照研究；③中英文公開發(fā)表，發(fā)表時間為建庫至2022 年11 月10 日。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為除腹腔鏡膽囊切除術(shù)的其他術(shù)式導(dǎo)致的膽管及膽道損傷相關(guān)文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)綜述、Meta分析、個案報告等研究；③無法獲取全文及文獻(xiàn)統(tǒng)計方法不匹配的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩位研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立閱讀文獻(xiàn)確定是否最終納入，當(dāng)意見不一致時，征求第三方建議，并根據(jù)第三方建議考慮是否最終納入?；举Y料提取包括作者、發(fā)表時間、樣本量、危險因素等。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[8]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評分，總分為9 分，得分5 分及以上的文獻(xiàn)納入研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.3 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對納入研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Q檢驗分析異質(zhì)性，I2＜50%采用固定效應(yīng)進(jìn)行分析；I2＞50%采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行分析，計算合并的優(yōu)勢比（OR）及95%置信區(qū)間（95%CI），通過敏感性分析逐一排除異質(zhì)性較大的文獻(xiàn)，P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索獲得共2273 篇文獻(xiàn)（中文1441 篇，英文832 篇），根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容最終納入Meta 研究6 篇，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征 共有6 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，6 篇文獻(xiàn)全部為回顧性病例對照研究，共19 411 例患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷共151 例患者，未發(fā)生膽管損傷共19 260 例患者，膽管損傷發(fā)生率為0.78%。發(fā)表時間建庫至2022 年11 月10日，NOS 量表評分均為5 分及以上。對納入文獻(xiàn)所涉及的相關(guān)危險因素進(jìn)行歸納并總結(jié)，選取臨床較常見且納入文獻(xiàn)所涉及4 篇及以上的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。納入文獻(xiàn)的基本資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 膽管解剖異常 所有研究[9-14]報道膽管解剖異常與腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷有關(guān)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)后Meta 分析，結(jié)果顯示P=0.005，I2=70%，表明研究結(jié)果存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta 分析。對本項Meta 分析的6 篇文獻(xiàn)逐一進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)“胡星星2022”和“袁德漢2013”對異質(zhì)性影響最大，去掉后采用固定效應(yīng)模型再次進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示膽管解剖異常的患者發(fā)生膽管損傷的風(fēng)險是膽管解剖無異?；颊叩?9.24 倍 [OR=69.24，95%CI（43.34，110.62），P＜0.000 01]，見圖2、圖3。通過繪制漏斗圖考察是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖2 膽管解剖異常對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷危險因素的森林圖

圖3 膽管解剖異常對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷危險因素的森林圖（敏感性分析后）

圖4 膽管解剖異常對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷危險因素的漏斗圖

2.3.2 術(shù)者經(jīng)驗差 共有5 篇文獻(xiàn)[9-12，14]報道術(shù)者經(jīng)驗差與腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷有關(guān)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示P＜0.000 01，I2=89%，表明研究結(jié)果存在異質(zhì)性。對本項Meta 分析的4 篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)“王宏2011”對異質(zhì)性影響最大，去掉后余下的4 篇文獻(xiàn)不存異質(zhì)性（I2=29%，P=0.24），采用固定效應(yīng)模型再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示術(shù)者經(jīng)驗差發(fā)生膽管損傷的風(fēng)險是術(shù)者經(jīng)驗好的9.16 倍 [OR=9.16，95%CI（5.12，16.37），P＜0.000 01]，見圖5、圖6。通過繪制漏斗圖考察是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚，見圖7。2.3.3 敏感性分析 兩種因素的OR值相差不大，合并結(jié)果基本可靠，見表2。

圖6 術(shù)者經(jīng)驗差對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷危險因素的森林圖（敏感性分析后）

圖7 膽管解剖異常對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷危險因素的漏斗圖

3 討論

隨著人們生活水平的日益提高，飲食習(xí)慣以及油膩食物的影響，膽囊結(jié)石及急性膽囊炎的發(fā)病率日益增高。針對此類疾病，手術(shù)治療是目前最常見的治療方式之一，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，已在各級醫(yī)院開展并推廣。然而，膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因膽管損傷所致的膽汁性腹膜炎、膽漏、感染等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。因此，明確腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷的危險因素，制定相關(guān)臨床治療策略，改善患者預(yù)后具有非常重要的意義。目前，國內(nèi)外腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的危險因素文獻(xiàn)較多，但在其討論的危險因素種類及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度等方面存在差異，本研究通過Meta 分析明確腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷的危險因素，以期為臨床醫(yī)生預(yù)防和處理膽管損傷提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，改善患者臨床預(yù)后。

本研究中Meta 分析共納入6 篇文獻(xiàn)，共19 411例患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷共151 例患者，未發(fā)生膽管損傷共19 260 例患者，膽管損傷發(fā)生率為0.78%。通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)，膽管解剖異常為腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷危險因素[OR=69.24，95%CI（43.34，110.62），P＜0.000 01]，即膽管解剖異常的患者發(fā)生膽管損傷的風(fēng)險是膽管解剖無異常患者的69.24 倍，說明膽管解剖異常與膽道損傷具有強(qiáng)相關(guān)性，膽管解剖異常包括膽囊管、左右肝管、肝總管以及膽總管的變異均可增加膽管損傷的發(fā)生率[15]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見的膽管損傷為術(shù)者誤將膽總管當(dāng)成膽囊管[16]。相關(guān)學(xué)者報道[17]，膽囊管的長度及膽囊管與肝總管的匯合角度（趨于平行或者垂直）均有可能使術(shù)者迷惑，導(dǎo)致膽管的損傷。除此之外，部分患者存在副肝管也是導(dǎo)致術(shù)者損傷膽管的一部分原因[18]。Yang C 等[19]研究認(rèn)為，膽囊管的變異將增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的風(fēng)險。同時，膽囊結(jié)石所致的嚴(yán)重急性膽囊炎、膽囊穿孔等并發(fā)癥均將進(jìn)一步加重膽管周圍組織的粘連，使膽囊三角失去原有的解剖關(guān)系，由于嚴(yán)重炎癥導(dǎo)致的膽管周圍解剖層次的不清，也會進(jìn)一步治療膽管損傷的風(fēng)險[20]。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該在術(shù)前全面評估患者膽囊及膽管周圍的解剖情況，針對解剖變異、炎癥較重等因素可能會導(dǎo)致術(shù)中膽管損傷的患者，應(yīng)該積極的采取相應(yīng)的預(yù)防措施，在條件允許的情況下，應(yīng)該積極加強(qiáng)自我的防范意識，盡可能避免膽管損傷的發(fā)生。

同時，本研究中Meta 分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)者經(jīng)驗差為腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷的危險因素[OR=9.16，95%CI（5.12，16.37），P＜0.000 01]，即術(shù)者經(jīng)驗差發(fā)生膽管損傷的風(fēng)險是術(shù)者經(jīng)驗好的9.16 倍。雖然腹腔鏡能較好的暴露手術(shù)區(qū)域及視野，但并不是在直視下完成手術(shù)，特別是針對初學(xué)者，要獨立完成一臺完整的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，需要較長的學(xué)習(xí)成長曲線[21]。有研究表明[22]，第一次獨立操作腹腔鏡膽囊切除術(shù)的初學(xué)者膽管損傷的發(fā)生率為1.7%。同時，外科醫(yī)生在前25 次的手術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率最高[23]。由于初學(xué)者在腹腔鏡下手術(shù)器械操作的協(xié)調(diào)性較差，往往會出現(xiàn)過度牽拉，將原本層次較清楚的膽囊管道結(jié)構(gòu)復(fù)雜化，加上初學(xué)者經(jīng)驗的不足，往往會引起膽管的損傷[24]。因此，可以選擇在經(jīng)驗較豐富的醫(yī)生指導(dǎo)下積累經(jīng)驗，逐步獨立完成手術(shù)，這將進(jìn)一步減少因術(shù)者經(jīng)驗差導(dǎo)致的膽道損傷，從而提高患者術(shù)后的預(yù)后及生活質(zhì)量。在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)過程中，應(yīng)著重游離出較清楚的膽管系統(tǒng)解剖，對先天膽道異常以及炎癥較重導(dǎo)致的膽管結(jié)構(gòu)不清楚的患者應(yīng)尤為注意，必要時可以使用膽道造影進(jìn)一步明確膽道系統(tǒng)的解剖[25]，降低膽管損傷的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，膽管解剖異常、術(shù)者經(jīng)驗差為腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷危險因素。但由于本研究納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)的限制，最后納入所獲得文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，這可能會存在一定的發(fā)表偏倚，需要更全、更廣、樣本量更大的數(shù)據(jù)提供支持。