鄭津津,柳俊杰,馬 雷
(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院圖書(shū)情報(bào)室,天津 300060)
當(dāng)前,由于醫(yī)療及就醫(yī)環(huán)境的復(fù)雜性,如何高效改善醫(yī)療資源配置問(wèn)題亟待解決。醫(yī)患關(guān)系模式伴隨衛(wèi)生體制的改革也發(fā)生了演化,醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展必須依賴可靠的醫(yī)療投入進(jìn)行保障,而整合醫(yī)學(xué)的宗旨決定了嚴(yán)格追求有限醫(yī)療投入下的患者最大獲益,這有待于管理者對(duì)每一個(gè)醫(yī)療決策進(jìn)行精確的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估,合理配置醫(yī)療資源,整合疾病預(yù)防,建立新就醫(yī)秩序[1,2],保證人群健康保障的最大化與有限醫(yī)療投入的效益最大化[3]。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中明確指出,醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)有效改善了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,也是績(jī)效改革不可或缺的環(huán)節(jié)[4,5]。醫(yī)聯(lián)體的全稱(chēng)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合體,是指在特定區(qū)域內(nèi)由三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)組成的整合醫(yī)療資源,提供基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)診療服務(wù)的聯(lián)合體[6,7]。松散型醫(yī)聯(lián)體指各參與主體在保持所有權(quán)不變的條件下,采用以契約的形式形成的以技術(shù)、管理、信息、設(shè)備等要素為紐帶的組織合作形式[8]。
演化博弈理論是把博弈理論分析和動(dòng)態(tài)演化過(guò)程分析結(jié)合起來(lái)的一種理論,在相互學(xué)習(xí)、相互競(jìng)爭(zhēng)中產(chǎn)生博弈,在博弈中相互適應(yīng)[9]。在方法論上,基于有限理性假設(shè)的演化博弈相較于傳統(tǒng)博弈,它將重點(diǎn)放在靜態(tài)均衡和比較靜態(tài)均衡上,強(qiáng)調(diào)的是一種動(dòng)態(tài)的均衡[10],最終達(dá)到一種穩(wěn)定均衡狀態(tài)[11],即演化穩(wěn)定策略(evolutionarily stable strategy,ESS)[12]。醫(yī)療環(huán)境的主體主要包括醫(yī)院、患者,從患者的視角,有研究從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā),認(rèn)為醫(yī)患之間存在著信息的不對(duì)稱(chēng),而正是由于這種雙重非對(duì)稱(chēng)信息的特點(diǎn),患者往往會(huì)低估醫(yī)療服務(wù)的效果以及帶來(lái)的邊際收益,有時(shí)考慮到構(gòu)建責(zé)任和利益共同體[13]。本文運(yùn)用演化博弈的分析方法,建立復(fù)制者動(dòng)態(tài)方程[14],以醫(yī)院和患者作為博弈的參與者,得出雙方博弈的均衡,再根據(jù)博弈均衡結(jié)果,探討影響醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的行為主體變化策略,對(duì)如何提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益提出相關(guān)意見(jiàn)與建議。
提煉醫(yī)患關(guān)系的制度主體,包括患者就醫(yī)選擇、患者滿意度、患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體的未來(lái)前景的信心、患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體的知曉率等[15],利用演化博弈理論分析醫(yī)院、患者兩方主體在醫(yī)聯(lián)體背景下的演化博弈,探索醫(yī)患關(guān)系和諧模式的醫(yī)聯(lián)體路徑。博弈主體的邏輯關(guān)系見(jiàn)圖1。
圖1 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)患關(guān)系運(yùn)作模式圖
基于松散型醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建模型予以分析,作出如下假設(shè)[16,17]:
假設(shè)1:存在兩個(gè)博弈方,一方為中小型醫(yī)院,另一方為就醫(yī)的患者。二者均為有限理性博弈主體。
假設(shè)2:在博弈雙方的策略選擇上,中小型醫(yī)院選擇是否選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和運(yùn)用信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療模式,策略集設(shè)為{選擇m,不選擇(1-m)};就醫(yī)的患者則選擇是否接受中小型醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體,策略假設(shè)為{接受(n),不接受(1-n)}。
假設(shè)3:中小型醫(yī)院選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和運(yùn)用信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療模式策略的比例為m(0<m<1)。當(dāng)中小型醫(yī)院選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和運(yùn)用信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體診療時(shí),患者享受到了醫(yī)聯(lián)體帶來(lái)的益處,醫(yī)院門(mén)診及住院量增多,帶動(dòng)醫(yī)院的整體醫(yī)療收入水平的提升,中小型醫(yī)院的收益為E1,社會(huì)整體醫(yī)療服務(wù)的提升帶動(dòng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的提升,醫(yī)院得到良好的口碑,政府聲譽(yù)度提升,政府給予中小型醫(yī)院的財(cái)力支持為F1,中小型醫(yī)院的維持正常運(yùn)營(yíng)成本(包括醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)成本和設(shè)備的軟硬件成本、設(shè)備維護(hù)成本、技術(shù)人員人工成本、物業(yè)、物流成本等)為C1;當(dāng)中小型醫(yī)院不選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)的路徑開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療時(shí),診療水平不足以滿足患者需求,醫(yī)院門(mén)診及住院量下降,中小型醫(yī)院減少經(jīng)濟(jì)收入,中小型醫(yī)院的收益策略為E2(E1>E2),社會(huì)整體醫(yī)療服務(wù)的無(wú)法帶動(dòng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的提升,政府聲譽(yù)度下降,政府降低給予中小型醫(yī)院的財(cái)力支持為F2(F1>F2),中小型醫(yī)院的維持正常運(yùn)營(yíng)成本(包括醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)成本和設(shè)備的軟硬件成本、設(shè)備維護(hù)成本、技術(shù)人員人工成本、物業(yè)、物流成本等)[5]為C2(C1>C2)。
假設(shè)4:就醫(yī)的患者接受醫(yī)聯(lián)體診療策略比例為n(0<n<1),在接受醫(yī)聯(lián)體診療時(shí)患者支付的醫(yī)療費(fèi)用為S(包括交通費(fèi)、食宿費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等)[3],醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例為i(0<i<1),醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的減少,導(dǎo)致就醫(yī)的患者實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用增加,記為(1-i)S。若中小型醫(yī)院選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)的路徑開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療時(shí),就醫(yī)的患者接受醫(yī)聯(lián)體診療獲得的效用為A1,此時(shí)就醫(yī)的患者可以接觸到先進(jìn)的數(shù)據(jù)采集技術(shù)與國(guó)際一流的信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù),有國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者免費(fèi)參與臨床試驗(yàn),減免昂貴的治療費(fèi)用。并能在第一時(shí)間使用國(guó)際研發(fā)的臨床藥物。增加了患者的滿意度,患者獲得的效用為A1>(1-i)S。若中小型醫(yī)院不選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)的路徑開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療時(shí),就醫(yī)的患者接受醫(yī)聯(lián)體診療獲得的效用為A2(A1>A2),由于中小型醫(yī)院存在看病難、看病貴的問(wèn)題,就醫(yī)的患者對(duì)醫(yī)院提供的治療服務(wù)滿意度大幅降低,患者獲得的效用A2<(1-i)S,因此造成就醫(yī)的患者投訴中小型醫(yī)院,就醫(yī)的患者投訴的成本為C3,與此同時(shí)造成中小型醫(yī)院聲譽(yù)受損或被有關(guān)部門(mén)罰款為G。所有參數(shù)和變量見(jiàn)表1。據(jù)上述的假設(shè)可得到如下矩陣,見(jiàn)表2。
表1 參數(shù)和變量的定義
表2 三級(jí)甲等醫(yī)院與就醫(yī)患者之間的博弈支付矩陣
患者采取“接受”策略的期望收益為U11,表述如下:
采取“不接受”策略的期望收益為U12=0,就醫(yī)的患者的平均期望收益為,
構(gòu)造就醫(yī)的患者的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程:
同理,對(duì)于中小型醫(yī)院采取“選擇”策略的期望收益為U21,表述如下:
采取“不選擇”策略的期望收益為U22,表述如下:
中小型醫(yī)院的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程:
于是,中小型醫(yī)院和就醫(yī)的患者的行為選擇策略的演化可以用上述式(3)和式(7)組成的系統(tǒng)來(lái)描述。該系統(tǒng)的雅可比矩陣為式(8):
從而求得模型的雅可比矩陣J 為式(9):
令F(n)=0,F(xiàn)(m)=0,得到五個(gè)動(dòng)態(tài)均衡點(diǎn):O(0,0),A(0,1),B(1,1),C(1,0),D(n*,m*)。其中,n*=[C1-C2-(F1-F2)]/(E1-E2+G),m*=[(1-i)S+C3-A2]/(A1-A2+C3)。
演化穩(wěn)定策略定義為如果占群體絕大多數(shù)的個(gè)體選擇進(jìn)化穩(wěn)定策略(ESS)即在一個(gè)存在有限理性的博弈G 中,如果有一個(gè)博弈行為策略s=(s1,s2)滿足以下條件:(1)對(duì)任何s'∈S×S 且s≠s'有f(s,s)≥f(s,s');(2)若f(s,s)=f(s,s'),有f(s,s)≥f(s,s');f(s,s)=f(s,s'),f(s,s')=f(s,s');那么策略s(s1,s2)則稱(chēng)之為演化穩(wěn)定策略。
中小型醫(yī)院和就醫(yī)的患者二者均為有限理性博弈主體,在決策時(shí)則需要進(jìn)行多輪的策略調(diào)整,不佳策略將會(huì)不斷地被最佳策略所替代,如此反復(fù)直至達(dá)到系統(tǒng)整體的均衡。該演化博弈模型在雙方博弈的過(guò)程中產(chǎn)生四種策略組合,即中小型醫(yī)院選擇策略,就醫(yī)的患者接受策略;中小型醫(yī)院選擇策略,就醫(yī)的患者不接受策略;中小型醫(yī)院不選擇策略,就醫(yī)的患者接受策略;中小型醫(yī)院和就醫(yī)的患者不選擇不接受策略。在系統(tǒng)的演化過(guò)程中,中小型醫(yī)院會(huì)遇到選擇與不選擇開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療策略;相應(yīng)的,就醫(yī)的患者也會(huì)遇到接受與不接受醫(yī)聯(lián)體診療策略。對(duì)于中小型醫(yī)院來(lái)說(shuō),在某一時(shí)間點(diǎn),不選擇策略要比選擇策略的期望收益高時(shí),如果中小型醫(yī)院原策略是選擇開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療策略,則此時(shí)醫(yī)院將會(huì)更換策略轉(zhuǎn)變?yōu)椴贿x擇[18];而如果選擇開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療的期望收益要高于不選擇策略的期望收益時(shí),如果醫(yī)院原策略是不選擇,將會(huì)更換策略轉(zhuǎn)而選擇開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療。同理,對(duì)于就醫(yī)的患者來(lái)說(shuō),在某一時(shí)間點(diǎn),選擇不接受策略要比選擇接受策略的期望收益高時(shí),如果原策略是選擇接受,此時(shí)則會(huì)更換策略轉(zhuǎn)而選擇不接受;而如果選擇接受策略的期望收益要高于不接受策略的期望收益時(shí),如果就醫(yī)的患者原策略是選擇不接受,則將會(huì)更換策略轉(zhuǎn)而選擇接受。
根據(jù)中小型醫(yī)院與就醫(yī)的患者之間的博弈支付矩陣模型,微分方程求解穩(wěn)定性定理分以下3 種情況展開(kāi)討論:
情況1:當(dāng)n*<0,即有F1-F2>C1-C2,此時(shí)中小型醫(yī)院選擇與不選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)的路徑開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療,政府給予中小型醫(yī)院的財(cái)力支持的額度是能夠彌補(bǔ)中小型醫(yī)院醫(yī)療成本的增加額度。此時(shí),根據(jù)雅可比矩陣穩(wěn)定分析可得J 的跡(M)和J 的行列式(N)見(jiàn)表3,O(0,0),A(0,1)為鞍點(diǎn),C(1,0)為不穩(wěn)定點(diǎn),B(1,1)為穩(wěn)定策略的均衡點(diǎn),即中小型醫(yī)院選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)的路徑開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療,就醫(yī)的患者接受醫(yī)聯(lián)體診療的策略。
表3 情況1 下各均衡點(diǎn)對(duì)應(yīng)特征值
因此,第1 種情況的均衡點(diǎn)繪出博弈收斂相位圖,見(jiàn)圖2。
圖2 情況1 均衡點(diǎn)博弈收斂相位圖
情況2:當(dāng)0
表4 情況2 下各均衡點(diǎn)對(duì)應(yīng)特征值
因此,第2 種情況的均衡點(diǎn)繪出博弈收斂相位圖,見(jiàn)圖3。
圖3 情況2 均衡點(diǎn)博弈收斂相位圖
圖4 情況3 均衡點(diǎn)博弈收斂相位圖
情況3:當(dāng)n*>1,即(E1-E2+G)-[(C1-C2)-(F1-F2)]<0時(shí),此時(shí)中小型醫(yī)院選擇與不選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和采用信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)的路徑開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療,政府給予中小型醫(yī)院的財(cái)力支持的額度不足以彌補(bǔ)中小型醫(yī)院醫(yī)療成本的增加額度,中小型醫(yī)院選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和采用信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)的路徑開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療的收益不能使得醫(yī)院獲得一定的利潤(rùn)。此時(shí),根據(jù)雅可比矩陣穩(wěn)定分析可得矩陣J 的跡(M)和J 的行列式(N)見(jiàn)表5,B(1,1),C(1,0)為鞍點(diǎn),A(0,1)為不穩(wěn)定點(diǎn),O(0,0)為穩(wěn)定策略的均衡點(diǎn),即為中小型醫(yī)院不選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)的路徑開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療,就醫(yī)的患者不接受醫(yī)聯(lián)體診療的策略。
表5 情況3 下各均衡點(diǎn)對(duì)應(yīng)特征值
結(jié)合上圖中情況2 對(duì)演化趨勢(shì)圖的分析得出,在兩種初始狀態(tài)下,中小型醫(yī)院和就醫(yī)的患者選擇策略的最終結(jié)果有兩種情況,一為趨近于O(0,0)點(diǎn),一為趨近于B(1,1)點(diǎn)。初始狀態(tài),在成本大于收益的情況下,中小型醫(yī)院與就醫(yī)的患者將演化至O(0,0)點(diǎn),即中小型醫(yī)院不選擇醫(yī)聯(lián)體診療,就醫(yī)的患者不接受醫(yī)聯(lián)體診療。此為不佳狀態(tài),則導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體無(wú)法在我國(guó)得到進(jìn)一步的發(fā)展。系統(tǒng)向O(0,0)收斂,在收益大于成本的情況下,中小型醫(yī)院與就醫(yī)的患者將演化至B(1,1)點(diǎn),Ⅰ區(qū)面積最?。蝗羰瓜到y(tǒng)以更大的可能性收斂于帕累托最優(yōu)均衡B(1,1),Ⅲ區(qū)面積最大,即中小型醫(yī)院選擇醫(yī)聯(lián)體診療,就醫(yī)的患者接受醫(yī)聯(lián)體診療。此為最佳狀態(tài)。在此狀態(tài)下,政府加大財(cái)政補(bǔ)貼,增加醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例(增加F1、i),減少中小型醫(yī)院采用醫(yī)聯(lián)體診療醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本、患者投訴成本以及接受醫(yī)聯(lián)體診療患者支付費(fèi)用(減少C1、C3、S),都有利于系統(tǒng)向最佳狀態(tài)演化,則進(jìn)一步滿足患者的就醫(yī)需求,促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體診療在我國(guó)的發(fā)展[19]。
為實(shí)現(xiàn)期望收益最大化,可將影響因素轉(zhuǎn)化為面積大小考慮,對(duì)其面積]求一階導(dǎo)數(shù)得出S 是關(guān)于i 與F1的增函數(shù),S 是關(guān)于F2與C3的減函數(shù),則博弈穩(wěn)定策略與i 和F1和F2有關(guān),醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展則與政府部門(mén)的政策工具制定與財(cái)政支持有直接的關(guān)系。因此,政府則作為一種“橋梁”和“紐帶”通過(guò)一系列政策調(diào)控制定有力的制度環(huán)境與政策空間,推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體診療服務(wù)體系。
本文采用演化博弈方法,在醫(yī)聯(lián)體診療模式下,建立了醫(yī)院和患者的演化博弈模型,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收益最大化。研究表明中小型醫(yī)院與就醫(yī)的患者間演化博弈的最終結(jié)果與雙方策略分布的初始比例有關(guān),此時(shí)遠(yuǎn)離均衡點(diǎn)的策略組合有收斂于鞍點(diǎn)的趨勢(shì),并且在演化過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)多種演化趨勢(shì),從而進(jìn)行不同的策略選擇:①政府強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì),積極推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展和建設(shè)對(duì)于醫(yī)院與患者有著極其重要的影響,中小型醫(yī)院選擇收集患者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和信息學(xué)關(guān)鍵技術(shù)的路徑開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療,且就醫(yī)的患者接受醫(yī)聯(lián)體診療策略,政府加大宣傳力度,制定上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療策略,深化醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療保險(xiǎn)支付調(diào)整制度,加大財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)支持開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體診療,才能達(dá)到博弈的均衡。②就醫(yī)患者的接受程度、費(fèi)用的合理化和醫(yī)療體制的共同演化過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的內(nèi)生過(guò)程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收益最大化需逐步健全醫(yī)療市場(chǎng)化形成機(jī)制,使醫(yī)聯(lián)體診療涉及的費(fèi)用更加規(guī)范化、透明化;細(xì)化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的披露要求;強(qiáng)化收費(fèi)的合理性分析等,在政策工具的優(yōu)化創(chuàng)新推動(dòng)下,增加患者對(duì)醫(yī)院的信任與支持,切實(shí)將優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源轉(zhuǎn)化為患者滿意的醫(yī)療服務(wù)。③中小型醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先考慮在大型醫(yī)院的幫助下建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息共享共建平臺(tái),發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作,全面幫扶,上下聯(lián)動(dòng),提升整體醫(yī)療服務(wù)體系整體效能,促進(jìn)醫(yī)療“互聯(lián)網(wǎng)+”行業(yè)的數(shù)字化發(fā)展,實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體診療在我國(guó)的快速落地。