王春云／文

杭州師范大學附屬醫(yī)院

市場經(jīng)濟快速發(fā)展，民營資本陸續(xù)進入衛(wèi)生健康領(lǐng)域，民營醫(yī)院嶄新、舒適的就醫(yī)環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的就診服務(wù)對公立醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的市場沖擊，為了在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟，公立醫(yī)院勢必要加強內(nèi)部控制建設(shè)，實現(xiàn)從規(guī)模擴張到高質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)變。但是，許多公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在不合理、不規(guī)范的情況，沒有建立科學高效的內(nèi)部權(quán)力運行制約機制和監(jiān)督體系，主要表現(xiàn)為內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)不足、管理職責不明確、風險評估評價不適當、內(nèi)控建設(shè)內(nèi)容不全面、報告的編制和報送不規(guī)范、評價工作不科學等。如今，在要求高質(zhì)量發(fā)展的大背景下，公立醫(yī)院需要建立科學嚴謹?shù)膬?nèi)部控制系統(tǒng)來保障自身的有效運營和健康發(fā)展，推進內(nèi)部控制各方面建設(shè)刻不容緩?；诖耍恼聦⑨t(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)進行分析，以供參考。

隨著醫(yī)療市場競爭的日益激烈、醫(yī)療改革的持續(xù)深化、智慧醫(yī)療創(chuàng)建的不斷完善，公立醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境都發(fā)生了顯著的變化，原有的內(nèi)部控制建設(shè)已經(jīng)不再適應(yīng)醫(yī)院當前的發(fā)展模式，必須從智慧管理的角度重新思考，從制度、措施、執(zhí)行等方面對整個內(nèi)控系統(tǒng)進行梳理和優(yōu)化，識別和評估關(guān)鍵風險點，制定相關(guān)的風險控制策略，強化內(nèi)部控制建設(shè)體系，從而推動公立醫(yī)院持續(xù)運營和健康發(fā)展。

推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的深遠意義

有效貫徹落實國家政策

近年來，國家下發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》及《財政部關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導意見》等文件，有效助推了各地、各級、各類公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制建設(shè)工作。衛(wèi)生健康事業(yè)有著鮮明的行業(yè)特色，特別是公立醫(yī)院屬于差額撥款性質(zhì)的事業(yè)單位，屬于非營利性衛(wèi)生機構(gòu)，資金流動規(guī)模龐大，醫(yī)療業(yè)務(wù)種類繁多，亟待進一步推進內(nèi)部控制建設(shè)，以規(guī)范日常經(jīng)濟運營活動，加強對管理者權(quán)力的制約。國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織制定的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，表明了國家對內(nèi)部控制建設(shè)的高度重視。公立醫(yī)院應(yīng)貫徹并落實國家的政策導向，積極穩(wěn)妥地推進、完善內(nèi)部控制的建設(shè)工作。

適應(yīng)新形勢需要

首先，公立醫(yī)院屬于非營利性的衛(wèi)生事業(yè)單位，行業(yè)特色比較鮮明，資金運作規(guī)模較大，業(yè)務(wù)種類紛繁復雜，因此有必要強化內(nèi)部控制建設(shè)，增強對管理者權(quán)力的制約。其次，公立醫(yī)院要想實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，推進內(nèi)部控制建設(shè)勢在必行。近年來，隨著醫(yī)衛(wèi)體制改革的深化，建立智慧型現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度、取消藥品、耗材加成、考核三級公立醫(yī)院績效、推出新的補償方法等，都對公立醫(yī)院的管理提出了更高要求，公立醫(yī)院亟須通過完善內(nèi)部控制制度、優(yōu)化執(zhí)行程序，提高醫(yī)療資源使用效益，有效確保醫(yī)院資金、資產(chǎn)不流失。

促進醫(yī)院精細化管理

在醫(yī)療市場快速發(fā)展的背景下，公立醫(yī)院要想謀求發(fā)展，從挑戰(zhàn)中尋找機遇，必須把握好醫(yī)院的方方面面。內(nèi)部控制建設(shè)是醫(yī)院關(guān)注的重要問題，內(nèi)部控制精細化已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的主流方式，有助于提升公立醫(yī)院的核心競爭力，對醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標具有積極作用。

防范風險，提高運營效果

公立醫(yī)院要積極穩(wěn)妥地推進內(nèi)部控制建設(shè)，強化制度的約束力，從而達到用制度管人、用制度管事的目的。要有針對性地對權(quán)力運行情況和經(jīng)濟活動的開展情況進行監(jiān)督和約束，將權(quán)力制約機制嵌入管理工作的各個環(huán)節(jié)，起到防范廉政風險的作用，實現(xiàn)“財權(quán)不出格、監(jiān)管無死角”，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

保護醫(yī)院資金資產(chǎn)、提升醫(yī)院信譽度

完善的內(nèi)部控制可以使公立醫(yī)院的資產(chǎn)免受損失、盜竊和損壞，如建立財務(wù)控制、庫存管理、保險制度等，可以保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全和完整性。完善內(nèi)部控制可以為醫(yī)院贏得患者的信任，如通過醫(yī)療風險評估程序證明醫(yī)院醫(yī)療運營的可靠性，從而提升醫(yī)院的信譽度和聲譽度。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的不足

內(nèi)部控制最初源于組織內(nèi)部管理的需要。隨著現(xiàn)代管理制度的逐步建立，尤其是職責和權(quán)力相互分離后，內(nèi)部控制建設(shè)得到了較快發(fā)展，對醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的實現(xiàn)具有重要作用。但由于內(nèi)部控制建設(shè)的內(nèi)外環(huán)境、崗位職責，風險評估、建設(shè)內(nèi)容、報告報送、實施主體等方面存在問題，所以在實踐中內(nèi)部控制往往無法發(fā)揮相應(yīng)的作用。

沒有良好的建設(shè)環(huán)境

總體來講，現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的環(huán)境相對不佳，如公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的文化底蘊不夠、組織機構(gòu)定位不明確、專業(yè)人員隊伍不強等。首先，由于市場經(jīng)濟對醫(yī)療行業(yè)造成了影響，醫(yī)院內(nèi)部原有的價值觀、道德觀等隨之發(fā)生變化，一言堂現(xiàn)象普遍存在，在一定程度上阻礙了內(nèi)部控制環(huán)境的建設(shè)發(fā)展。其次，許多公立醫(yī)院內(nèi)部控制的組織機構(gòu)定位不明確或定位錯誤，如認為內(nèi)部控制建設(shè)屬于行政職能部門的工作內(nèi)容，忽視了臨床、醫(yī)技等科室的內(nèi)部控制建設(shè)；再如，認為內(nèi)部控制建設(shè)主要由財務(wù)部門負責，定位錯誤制約了內(nèi)部控制的有效建設(shè)。最后，人員隊伍缺少專業(yè)性，存在職能科室人員兼職的情況，導致內(nèi)部控制建設(shè)的專業(yè)隊伍不強。

管理職責不明確

當前，公立醫(yī)院雖已在逐步推進內(nèi)部控制建設(shè)事宜，也成立了由醫(yī)院管理層組成的內(nèi)控管理小組來專門負責這一部分工作。但是在具體實踐中，內(nèi)部控制建設(shè)的相關(guān)職能部門或牽頭部門不明確，只停留在行政職能科室，醫(yī)院管理層沒有落實專門的職能部門或?qū)ｉT人員負責對醫(yī)院內(nèi)部控制成效進行科學評價，并編制事后評價報告。醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的層級建立不明確，職責不明晰，影響了內(nèi)部控制建設(shè)的規(guī)范性，導致內(nèi)部控制建設(shè)工作效率較低、效果不佳。

風險評估評價不適當

內(nèi)部控制風險評估一般由審計部門負責，但是公立醫(yī)院審計部門往往不是獨立存在的，審計人員不足，導致內(nèi)審環(huán)節(jié)相對薄弱。同時，醫(yī)院缺少對相關(guān)評價人員的培訓，內(nèi)部控制評價部門不明確或者評價人員的業(yè)務(wù)能力不足，都會導致內(nèi)部控制工作難以開展、流于形式。

建設(shè)內(nèi)容不夠全面

相關(guān)資料顯示，現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)內(nèi)容涉及最多的是預(yù)算編制、資產(chǎn)管理、合同簽立、收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)，較少涉及信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)，對其他業(yè)務(wù)，如臨床教學、科研、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、基本建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的涉及則更少。當前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)并不全面，有些醫(yī)院沒有結(jié)合實際情況制定內(nèi)部控制制度，照抄照搬其他醫(yī)院的制度；有些醫(yī)院為了內(nèi)控而制定內(nèi)控制度，單純?yōu)榱藨?yīng)付上級檢查，內(nèi)部控制建設(shè)簡單粗放；有些醫(yī)院管理層意識淡薄，認為內(nèi)部控制操作太復雜，會制約領(lǐng)導者的權(quán)力，所以在內(nèi)部控制建設(shè)時避重就輕，導致控制內(nèi)容并不完整，直接影響了評價結(jié)果的完整性。

報告編制和報送不規(guī)范

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制評價報告編制比較隨意，沒有相對固定的報告格式，評價格式并不統(tǒng)一。另外，評價報告對外基本沒有提交至上級財政部門、上級衛(wèi)生健康委員會和其他主管部門，對內(nèi)也沒有完全報送醫(yī)院黨委會、院長辦公會、紀檢部門或內(nèi)控牽頭部門，同級職能部門之間基本沒有進行溝通。究其原因，首先，醫(yī)院領(lǐng)導對內(nèi)部控制建設(shè)不重視，直接導致報告編制和報送不規(guī)范；其次，公立醫(yī)院內(nèi)控部門人員專業(yè)素養(yǎng)較低。報告編制的不規(guī)范及其公開透明性的不足，在一定程度上制約了內(nèi)部控制的有效建設(shè)，影響了醫(yī)院的有序經(jīng)營。

評價工作不科學

風險評價是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要工作。當前，公立醫(yī)院尚未形成比較標準和規(guī)范的評價方法，不同醫(yī)院的評價體系差異較大，部分醫(yī)院尚未構(gòu)建規(guī)范、科學的風險評價流程體系，缺乏科學循證和數(shù)據(jù)支撐，缺少多重認定。

推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的路徑

打造良好的內(nèi)控環(huán)境

打造良好的內(nèi)控環(huán)境不是一蹴而就的，需要管理層、業(yè)務(wù)層和廣大職工長期的努力。應(yīng)科學設(shè)置內(nèi)部控制的組織機構(gòu)，準確定位并落實牽頭部門，明確職權(quán)相互分離，在醫(yī)院內(nèi)部形成自上而下、相互制約、相互監(jiān)督的內(nèi)部控制組織體系。當前，智慧醫(yī)院需要復合型人才隊伍來支撐內(nèi)部控制建設(shè)，定期或不定期進行風險分析、風險應(yīng)對、職業(yè)道德的培訓，牽頭部門要通過宣傳講解內(nèi)部控制知識，增強醫(yī)院干部和職工的內(nèi)部控制意識，努力打造良好的內(nèi)控環(huán)境。

建立層級分明、職權(quán)清晰的內(nèi)部控制建設(shè)體系

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)是一項綜合性工程，必須建立層級分明、職權(quán)清晰的體系。內(nèi)部控制必然涉及醫(yī)院各方面的工作，涉及每個職能部門和業(yè)務(wù)部門。管理層的職能是確定內(nèi)部控制目標；醫(yī)院執(zhí)行層級如行政職能部門、業(yè)務(wù)部門，則承擔并落實內(nèi)部控制的建設(shè)事項，保證內(nèi)部控制有效運行；內(nèi)審層級是內(nèi)審部門，主要負責內(nèi)部控制的評價工作，編制評價報告。在實際操作過程中要根據(jù)醫(yī)院實際情況，增設(shè)內(nèi)控部門，也可以由院辦等職能部門牽頭負責內(nèi)部控制建設(shè)。

明確風險評估的重點內(nèi)容

公立醫(yī)院風險評估有助于有效識別、系統(tǒng)分析經(jīng)濟運營過程中的潛在風險，明確風險應(yīng)對過程，是醫(yī)院風險管理的核心工作。因此，要合理規(guī)劃評估周期、評估內(nèi)容和評估方法。首先，公立醫(yī)院評估至少每年一次；其次，評估內(nèi)容應(yīng)關(guān)注“五個機制”的建設(shè)，業(yè)務(wù)層面應(yīng)關(guān)注十二大業(yè)務(wù)；最后，確定評估方法，可以采用定性或定量方式，也可以將二者結(jié)合，對內(nèi)外部風險進行量化分析，對風險發(fā)生頻次和結(jié)果予以評估，劃分風險等級，以此為依據(jù)制定有效的應(yīng)對策略。

規(guī)范內(nèi)部控制建設(shè)內(nèi)容

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》指出，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)主要包含兩個層面：醫(yī)院層面和業(yè)務(wù)層面。醫(yī)院層面的內(nèi)部控制建設(shè)主要包括醫(yī)院決策機制、組織機構(gòu)的設(shè)置及職責劃分、決策和執(zhí)行的制衡機制、管理制度的健全、關(guān)鍵崗位設(shè)置和信息化建設(shè)等,業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制建設(shè)主要包括預(yù)算、收支、采購、資產(chǎn)、基本建設(shè)、合同、醫(yī)療、科研、教學、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體、信息化建設(shè)等十二項業(yè)務(wù)的具體內(nèi)容。對內(nèi)部控制建設(shè)的內(nèi)容進行規(guī)范，有助于公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的有效落實。

規(guī)范報告編制和報送流程

公立醫(yī)院是內(nèi)部控制報告的責任主體，編制評價報告格式要求應(yīng)固定、統(tǒng)一，可以建議上級主管部門制定統(tǒng)一格式、完善報告框架、規(guī)范評價內(nèi)容，從而提高醫(yī)院評價報告的質(zhì)量，促使編制的報告全面、準確、客觀、規(guī)范。醫(yī)院除了應(yīng)將評價報告對外上報上級部門之外，還應(yīng)對內(nèi)確定報送流程、報送方式、報送層級，提高全院對內(nèi)部控制的重視程度，增強風險意識，這有利于評價報告提出的問題得到解決，共同推進醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)。

明確評價工作的實施主體

公立醫(yī)院要在遵循成本和效率兼顧的原則的基礎(chǔ)上確定內(nèi)部控制評價的實施主體，評價工作一般由內(nèi)部審計部門或確定的職能部門牽頭開展，也可以委托具備資質(zhì)的第三方審計機構(gòu)及其人員實施。醫(yī)院內(nèi)部控制評價主要對內(nèi)部控制設(shè)計和內(nèi)部控制運行的有效性進行評價，只有明確評價工作的實施主體，內(nèi)部控制建設(shè)才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

進入新時期，公立醫(yī)院全員上下應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念、提高站位，切實推進內(nèi)部控制建設(shè)，確立該項建設(shè)工作的長效機制，不斷增強內(nèi)部控制的實時性、針對性、有效性，強化黨對內(nèi)部控制建設(shè)工作的引領(lǐng)作用，促使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級。公立醫(yī)院要堅持頂層設(shè)計，充分發(fā)揮對內(nèi)部控制建設(shè)的正向推動力；堅持戰(zhàn)略導向，用發(fā)展的視角推進內(nèi)部控制體系的優(yōu)化；堅持政治導向，推進內(nèi)部控制建設(shè)黨的領(lǐng)導與治理深度融合；堅持目標導向，以醫(yī)改促進內(nèi)部控制建設(shè)有效落實，從而強化公立醫(yī)院運營管理，提升管理成效，保證資金、資產(chǎn)安全，保障人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。