錢 雪, 董智瑀, 陳 瑩, 孫會會, 姜元喜, 許樹長

(1. 同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092; 2. 同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科,上海 200065)

結(jié)腸腫瘤是一類嚴重危害人類健康的癌癥[1-2],結(jié)腸憩室和結(jié)腸腫瘤之間具有某些共同的危險因素,如年齡增大[3-5]、飲食結(jié)構(gòu)[6-7]、生活方式[6,8]、肥胖[5,9]和吸煙[10-11]等。然而,在不同地區(qū)和種族的研究中,結(jié)腸憩室與結(jié)直腸腫瘤之間的相關(guān)性存在爭議。此外,針對結(jié)腸憩室對結(jié)腸息肉的不典型增生風(fēng)險的影響的研究較少。

本研究旨在通過回顧性分析,探討結(jié)腸憩室與結(jié)直腸腫瘤病變之間的關(guān)系,并進一步研究憩室的存在是否會增加位于相同結(jié)腸段的息肉的風(fēng)險。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2019年7月于同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院首次接受結(jié)腸鏡檢查的63 417例患者。臨床資料包括年齡、性別、鎮(zhèn)靜劑使用情況、腸道準備質(zhì)量、息肉檢出情況等。排除標準包括結(jié)腸切除史,不完全結(jié)腸鏡檢查者和腸道準備不良者。完整的結(jié)腸鏡檢查定義為盲腸插管并鑒別回盲瓣[12]。內(nèi)鏡醫(yī)師進鏡至回盲部,邊退鏡邊觀察,記錄結(jié)直腸息肉的具體數(shù)量、大小、類型和解剖位置,切除并送病理科檢驗。在手術(shù)過程中,內(nèi)鏡醫(yī)師使用波士頓腸道準備量表(BBPS)[13]評估每段結(jié)腸(右、橫結(jié)腸和左結(jié)腸)的腸道準備質(zhì)量。良好的腸道準備定義為總BBPS評分≥6,結(jié)腸各段BBPS評分≥2。結(jié)腸憩室被定義為在結(jié)腸的任何部位存在1個或多個憩室[14]。本研究已通過醫(yī)院倫理審核(批件號: K-2021-022)。

1.2 觀察指標

本研究觀察指標是非腫瘤性息肉和腫瘤性病變,包括腺瘤,進展期腺瘤,鋸齒狀病變(無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤)和結(jié)腸癌。具體分型根據(jù)息肉病理組織學(xué)特征得出。進展期腺瘤定義為具有絨毛組織學(xué)、高度不典型增生或直徑≥1 cm的腺瘤[15]。為研究不同結(jié)腸段的憩室對腫瘤病變的影響,根據(jù)結(jié)腸憩室位置將憩室患者分為以下3組: 近端結(jié)腸憩室患者;遠端結(jié)腸憩室患者;同時存在近端和遠端結(jié)腸憩室的患者。為進一步探討憩室數(shù)量與腫瘤病變的關(guān)系,根據(jù)憩室數(shù)量(1-2和≥3)將患者分為2組,并以憩室數(shù)量作為變量進行趨勢分析。根據(jù)息肉位置將息肉患者分為近端息肉組和遠端息肉組,分別分析兩組患者的不同位置的憩室對息肉不典型增生的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線特征

2012年1月—2019年7月的63 417例結(jié)腸鏡檢查中,首次結(jié)腸鏡檢查且腸道準備良好共46 859例,符合納入標準,其中1 616例結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室。結(jié)腸憩室患者中男性比例高(55.7%vs48.5%,P<0.001)且年齡大[(60.94±12.87)歲vs(53.69±14.53)歲,P<0.001)]。憩室患者的息肉檢出率,腺瘤檢出率和進展期腺瘤檢出率均顯著高于無結(jié)腸憩室患者(息肉: 43.4%vs30.5%,P<0.001;腺瘤: 27.7%vs18.9%,P<0.001;進展期腺瘤: 11.9%vs8.6%,P<0.001)。然而,兩組患者之間的鋸齒狀病變和結(jié)腸癌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(鋸齒狀病變: 1.6%vs1.1%,P=0.071;結(jié)腸癌: 3.0%vs2.9%,P=0.916),見圖1、表1。

表1 憩室患者和無憩室患者一般資料比較

圖1 流程圖

2.2 結(jié)腸憩室與息肉、腺瘤、鋸齒狀病變及進展期腺瘤的關(guān)系

使用多因素Logistic回歸分析結(jié)腸憩室與息肉、腺瘤、鋸齒狀病變和進展期腺瘤檢出率之間的關(guān)系。其中,單因素Logistic回歸分析顯示結(jié)腸憩室與較高的息肉檢出率、腺瘤檢出率和進展期腺瘤檢出率有關(guān),與鋸齒狀病變檢出率無顯著相關(guān)(息肉: OR=1.75,95%CI為1.53-1.93,P<0.001;腺瘤: OR=1.65,95%CI為1.47-1.84,P<0.001;進展期腺瘤: OR=1.45,95%CI為1.24-1.69,P<0.001;鋸齒狀病變: OR=1.48,95%CI為0.97-2.15,P=0.055)。

在調(diào)整患者和內(nèi)鏡醫(yī)生混雜因素后(患者因素: 年齡、性別、BBPS評分、是否麻醉;內(nèi)鏡醫(yī)師: 是否資深(操作例數(shù)是否>200)、每日操作例數(shù)),多因素Logistic回歸分析顯示結(jié)腸憩室是息肉和腺瘤檢出的獨立危險因素,但不是鋸齒狀病變和進展期腺瘤檢出的獨立危險因素,見表2。

表2 憩室與息肉、腺瘤、鋸齒狀病變及進展期腺瘤的關(guān)系

2.3 結(jié)腸憩室的位置和數(shù)量與息肉、腺瘤、鋸齒狀病變及進展期腺瘤的關(guān)系

多因素Logistic回歸分析顯示近端、遠端或雙側(cè)結(jié)腸憩室均為息肉檢出(近端: OR=1.36,95%CI為1.20-1.53,P<0.001;遠端: OR=1.37,95%CI為1.03-1.83,P=0.031;雙側(cè): OR=1.79,95%CI為1.36-2.36,P<0.001)和腺瘤檢出(近端: OR=1.26,95%CI為1.10-1.45,P=0.001;遠端: OR=1.38,95%CI為1.01-1.86,P=0.041;雙側(cè): OR=1.51,95%CI為1.13-2.01,P=0.005)的獨立危險因素。然而,只有遠端結(jié)腸憩室是進展期腺瘤檢出的獨立危險因素(OR=1.27,95%CI為1.04-1.54,P=0.018),見表3。

表3 根據(jù)憩室位置和數(shù)量的分層分析: 憩室與息肉、腺瘤和進展期腺瘤關(guān)系

通過研究發(fā)現(xiàn),與無憩室患者相比,1-2例憩室患者和≥3例憩室患者的息肉檢出率較高(1-2例: OR=1.30,95%CI為1.11-1.52,P=0.001;≥3例: OR=1.52,95%CI為1.32-1.74,P<0.001)。然而,只有當(dāng)憩室數(shù)量≥3時,患者的腺瘤和進展期腺瘤檢出的風(fēng)險增加(腺瘤: OR=1.50,95%CI為1.29-1.74,P<0.001;進展期腺瘤: OR=1.27,95%CI為1.04-1.54,P=0.019) ,見表3。

2.4 結(jié)腸憩室與相對應(yīng)腸段的結(jié)腸腺瘤、進展期腺瘤和鋸齒狀病變的關(guān)系

對近端息肉患者進行多因素Logistic回歸分析,可以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室的存在反而降低了近端腺瘤檢出的風(fēng)險(OR=0.74,95%CI為0.61-0.91,P=0.003),但并不影響近端進展期腺瘤和鋸齒狀病變檢出的風(fēng)險(近端進展期腺瘤: OR=0.94,95%CI為0.6-1.42,P=0.78;鋸齒狀病變: OR=1.01,95%CI為0.57-1.66,P=0.968),相對于遠端憩室和雙側(cè)結(jié)腸憩室,近端結(jié)腸憩室患者的近端腺瘤檢出風(fēng)險降低(OR=0.69,95%CI為0.54-0.87,P=0.002)。其次,對遠端息肉患者進行多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室并不影響遠端腺瘤、遠端進展期腺瘤和鋸齒狀病變的檢出風(fēng)險(遠端腺瘤: OR=0.87,95%CI為0.71-1.06,P=0.162;遠端進展期腺瘤: OR=0.9,95%CI為0.64-1.25,P=0.549;鋸齒狀病變: OR=1.21,95%CI為0.73-1.89,P=0.428),但分層分析結(jié)果顯示遠端憩室患者的遠端腺瘤檢出風(fēng)險降低(OR=0.45,95%CI為0.27-0.75,P=0.002),而遠端鋸齒狀病變的檢出風(fēng)險增加(OR=2.79,95%CI為1.07-6.01,P=0.018),見圖2、3。

圖2 根據(jù)憩室位置分層分析: 憩室與近端腺瘤、近端進展期腺瘤和近端鋸齒狀病變的關(guān)系

圖3 根據(jù)憩室位置分層分析: 憩室與遠端腺瘤、遠端進展期腺瘤和遠端鋸齒狀病變的關(guān)系

3 討 論

結(jié)直腸癌是全世界第三大常見癌癥。研究表明,結(jié)腸憩室,結(jié)直腸腫瘤性息肉和結(jié)腸癌存在一些相同的危險因素,例如吸煙[10],飲酒[10],飲食[6-7],體重指數(shù)[5,8]和腸道微生物群變化[16-17]。因此,憩室和腺瘤之間或許存在一定的致病相關(guān)性,但是相關(guān)研究結(jié)果并不一致,在西方國家,一些研究認為結(jié)腸憩室患者患結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險較高[18],而在荷蘭的一項包含4 241例結(jié)腸鏡檢查的研究中,并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室與結(jié)直腸息肉、結(jié)腸腫瘤之間有顯著的關(guān)系[19]。因此,本研究通過回顧性分析,探討結(jié)腸憩室與結(jié)直腸腫瘤之間的關(guān)系。

在亞洲,相關(guān)的研究結(jié)果也存在爭議[18,20-21],韓國和日本的研究認為,結(jié)腸憩室的存在與結(jié)直腸腺瘤和早期結(jié)腸癌有關(guān)[22-23],而一項在中國北方進行的研究顯示結(jié)直腸腺瘤是女性患有結(jié)腸憩室的重要預(yù)測因子[12],但是國內(nèi)的一些研究卻表明結(jié)腸憩室不是結(jié)直腸腺瘤和結(jié)腸癌[24]的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示,結(jié)腸憩室患者的息肉、腺瘤和進展期腺瘤的檢出率較高,多因素分析顯示結(jié)腸憩室是息肉和腺瘤檢出的獨立危險因素,但不是鋸齒狀病變和進展期腺瘤檢出的獨立危險因素。這些結(jié)果的差異可能與種族差異和地域分布不同相關(guān)。憩室患者年齡較大且男性占比較高,這與先前的研究結(jié)果相似[14,22]。

結(jié)腸憩室患者的憩室位置分布差異很大,近端結(jié)腸憩室在亞洲國家更常見[25-27],而遠端結(jié)腸憩室則在西方國家更為普遍[14]。關(guān)于憩室位置與結(jié)直腸腫瘤性病變的研究也大多來自西方國家[18],亞洲人群的這種關(guān)系仍未確定。日本的一項研究表明,只有近端結(jié)腸憩室和左側(cè)結(jié)腸早期結(jié)腸癌之間存在著顯著的相關(guān)性[22]。本研究結(jié)果提示,位于不同結(jié)腸段的憩室均明顯增加患者息肉和腺瘤的檢出率,但僅遠端憩室與較高的進展期腺瘤檢出率相關(guān),息肉和腺瘤的檢出率隨著憩室數(shù)量的增加而增加。這些結(jié)果表明,在結(jié)腸任何部位的結(jié)腸憩室均與腫瘤性病變的檢出有關(guān),并提示結(jié)腸憩室可能參與了結(jié)腸腫瘤性病變的進一步發(fā)展。

為更好探究結(jié)腸憩室與結(jié)直腸腫瘤之間的關(guān)系,本研究聚焦每1個具有病理信息的息肉,探討不同位置的結(jié)腸憩室對腺瘤、進展期腺瘤和鋸齒狀病變的影響。本研究結(jié)果提示憩室患者相對應(yīng)結(jié)腸段的腺瘤檢出風(fēng)險低于無憩室患者,可以發(fā)現(xiàn),憩室患者更易檢出息肉和腺瘤,但憩室可能并不增加相同結(jié)腸段息肉不典型增生的風(fēng)險。

本研究結(jié)果提示結(jié)腸憩室是腺瘤檢出的獨立危險因素,但與進展期腺瘤和鋸齒狀病變無關(guān)。結(jié)腸各段憩室的數(shù)量與較高的息肉和腺瘤檢出率相關(guān),但憩室并未增加同一結(jié)腸段息肉不典型增生的風(fēng)險。因此在臨床工作中,對于憩室患者,內(nèi)鏡醫(yī)生需要進行更為細致的檢查,而此類患者也需要定期進行結(jié)腸鏡檢查與隨訪。鑒于本研究為單中心回顧性研究,因此未來的研究需要更大規(guī)模并結(jié)合基因組學(xué),代謝組學(xué)和憩室患者的腸道微生物群分析等方法,進一步探討結(jié)腸憩室與腫瘤病變之間的因果關(guān)系[16]。