李 微, 李克婷, 楊宏宇, 任 敏

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲醫(yī)學(xué)科,上海 200040)

新生兒呼吸窘迫是導(dǎo)致新生兒尤其是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。肺源性呼吸窘迫是新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)中呼吸窘迫的主要原因。目前床旁X線和CT檢查是診斷新生兒肺源性呼吸窘迫的主要影像學(xué)手段,能顯示肺部病變主要范圍及部位。但床旁X線檢查受新生兒體位影響其確診率[1],而CT檢查不能做到便捷的臨床床旁應(yīng)用。此外,新生兒對(duì)電離輻射的敏感程度亦高于成人[2]。近幾年,隨著超聲技術(shù)的不斷提高,肺部超聲表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。本研究應(yīng)用肺超聲診斷呼吸窘迫及其相關(guān)性肺部疾病并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評(píng)分,旨在探討肺超聲在肺源性呼吸窘迫中的應(yīng)用價(jià)值,以期為臨床呼吸支持等治療方案選擇提供有效幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院2021年4月—2022年11月自產(chǎn)房收治入NICU病房的疑似呼吸窘迫的患兒210例,均于臨床治療前行床旁肺超聲和X線檢查。臨床確診164名肺源性呼吸窘迫患兒,根據(jù)NICU新生兒呼吸窘迫診療規(guī)范,對(duì)其呼吸窘迫程度進(jìn)行臨床評(píng)分,分為3個(gè)亞組,其中輕度組95例(0-4分),平均胎齡(37±3)周,平均體重(2 945±730) g,均無(wú)須用氧或僅采用一般常壓氧療;中度組39例(4-7分),平均胎齡(32±4)周,平均體重(2 027±685) g,均采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)氧療;重度組30例(8分及以上),平均胎齡(32±4)周,平均體重(2 140±846) g,均采用機(jī)械通氣支持呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn): 排除患有先天性心臟病、先天性遺傳代謝疾病以及臨床資料不全面病例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用 GE LOGIC p5床旁超聲診斷儀器,配備高頻線陣探頭,頻率為6.6-10 MHz。

1.2.2 檢查方法 肺超聲: 所有患兒分別于仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位行床旁超聲檢查,將患兒左右兩側(cè)肺野分別分為前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下6個(gè)區(qū)域,兩側(cè)共計(jì)12個(gè)區(qū)域,高頻線陣探頭通過(guò)旋轉(zhuǎn)探頭進(jìn)行先橫向后縱向平行掃查,橫向掃查避開肋骨,縱向掃查盡量與肋骨垂直,掃查時(shí)每個(gè)區(qū)域留存圖像,由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師操作并進(jìn)行評(píng)估。將肺12區(qū)域分別進(jìn)行評(píng)分,計(jì)算雙側(cè)肺超聲總評(píng)分、右側(cè)肺評(píng)分、左側(cè)肺評(píng)分,其中正常A線或少量彗星尾征記為0分;有增多B線且每一肋間B線少于3條,或多于3條但連續(xù)少于兩個(gè)肋間的記為1分;每連續(xù)兩個(gè)肋間平均一個(gè)肋間出現(xiàn)3條以上B線或融合B線的記為2分;可見(jiàn)胸膜下或深部肺實(shí)變影或支氣管充氣征或胸腔積液的記為3分,雙肺總分評(píng)分在0-36分之間。X線檢查: 采用島津MUX-200D數(shù)字化移動(dòng)DR床旁X線機(jī),患者取臥位檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 肺超聲與放射線診斷效能比較

210例疑似呼吸窘迫患兒中,臨床確診164例,均由肺部疾病引起,分別為新生兒感染性肺炎(infectious pneumonia, IPN)54例,早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)31例,新生兒暫時(shí)性呼吸增快(transient tachypnea of the newborn, TTN)45例,胎糞吸入性肺炎(meconium aspiration syndrome, MAS)20例,支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)11例,新生兒氣胸2例,肺出血1例。其中肺超聲和X線檢查的陽(yáng)性檢出率分別為71.42%(150/210)和64.28%(135/210),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為96.77%(150/155)和94.40%(135/143),陰性預(yù)測(cè)值分別為63.63%(35/55)和53.33%(40/75),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以臨床最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn),肺超聲診斷新生兒呼吸窘迫的靈敏度和準(zhǔn)確率分別為88.23%和88.09%,高于X線診斷的靈敏度(79.41%)和準(zhǔn)確率(79.52%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩者間特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(87.50%vs80.00%,P>0.05),見(jiàn)表1。IPN大片狀肺實(shí)變時(shí),肺超聲和X線均表現(xiàn)突出(圖1),對(duì)于小片狀肺實(shí)變,尤其是緊貼胸膜表面的實(shí)變,肺超聲表現(xiàn)優(yōu)于X線(圖2);出生不久的早產(chǎn)兒NRDS和重度TTN X線均表現(xiàn)為白肺,肺超聲前者表現(xiàn)為雪花征,后者則表現(xiàn)為密集融合B線,鑒別診斷優(yōu)于X線,見(jiàn)圖3、4。

圖1 同一新生兒感染性肺炎患兒X線與肺超聲表現(xiàn)

圖2 同一呼吸窘迫患兒X線與肺超聲的不同表現(xiàn)

圖3 X線呈白肺狀患兒的超聲表現(xiàn)(病例1)

圖4 X線呈白肺狀患兒的超聲表現(xiàn)(病例2)

表1 肺超聲及放射線診斷效能比較

2.2 肺超聲評(píng)分評(píng)估呼吸窘迫嚴(yán)重程度

應(yīng)用肺超聲對(duì)新生兒呼吸窘迫不同亞組進(jìn)行評(píng)分,輕度組雙側(cè)肺總評(píng)分6.7±6.1,右側(cè)肺評(píng)分2.8±2.7,左側(cè)肺評(píng)分3.4±3.4;中度組雙側(cè)肺總評(píng)分11.7±8.2,右側(cè)肺評(píng)分5.4±4.0,左側(cè)肺評(píng)分6.2±4.5,重度組雙側(cè)肺總評(píng)分22.4±10.2,右側(cè)肺評(píng)分10.3±6.0,左側(cè)肺評(píng)分12.2±12。輕、中、重度呼吸窘迫3組肺超聲總評(píng)分、右側(cè)肺超聲評(píng)分、左側(cè)肺超聲評(píng)分組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman相關(guān)性分析雙側(cè)肺總評(píng)分、右側(cè)肺評(píng)分、左側(cè)肺評(píng)分均與呼吸窘迫分級(jí)呈高度正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.887、0.781和0.843(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 呼吸窘迫分級(jí)與肺超聲評(píng)分相關(guān)性

2.3 臨床呼吸窘迫評(píng)分及超聲評(píng)分的相關(guān)性

164例患兒中臨床呼吸窘迫程度評(píng)分為4.87±4.1,與雙側(cè)肺超聲總評(píng)分、右側(cè)肺超聲評(píng)分及左側(cè)肺超聲評(píng)分呈正相關(guān)(r分別為0.953、0.867、0.924),見(jiàn)圖5-7。

圖5 臨床呼吸窘迫評(píng)分與雙肺超聲總評(píng)分相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖6 臨床呼吸窘迫評(píng)分與右肺超聲評(píng)分相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖7 臨床呼吸窘迫評(píng)分與左肺超聲評(píng)分相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討 論

呼吸窘迫常引起新生兒呼吸衰竭直至死亡,原因及病情及早確診、正確評(píng)估對(duì)其治療效果及預(yù)后具有重要價(jià)值[3-4],肺部疾病是臨床最常引起呼吸窘迫急癥的原因。X線和CT檢查是診斷和鑒別診斷新生兒呼吸窘迫的首選方法,但在各種肺臟疾病診斷上仍存在不同程度的局限性,靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率往往較低[5-6]。新生兒呼吸窘迫常出現(xiàn)患兒肺內(nèi)液體成分增多,氣體成分減少,肺臟密度變化,而超聲對(duì)液體探測(cè)的影響很敏感,因而近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者將超聲檢查應(yīng)用于新生兒肺臟疾病檢查,臨床實(shí)踐和研究表明超聲對(duì)新生兒肺源性呼吸窘迫的診斷及鑒別具有重大意義。

肺臟超聲診斷新生兒呼吸窘迫的靈敏度及準(zhǔn)確率均高于X線檢查,尤其是對(duì)小范圍肺內(nèi)實(shí)變?cè)\斷靈敏度高,顯示出顯著優(yōu)勢(shì)。本研究中54例肺源性呼吸窘迫患兒臨床確診為新生兒肺炎,超聲均出現(xiàn)胸膜線及B線異常、A線消失及累及胸膜線下1-2個(gè)肋間的小片肺實(shí)變;而X線檢查漏診其中10例。此外,肺超聲在NRDS及TTN的鑒別診斷中也優(yōu)于X線檢查,主要是由于X線檢查主要通過(guò)肺紋理改變及肺實(shí)變來(lái)判斷,當(dāng)肺部實(shí)變范圍<1.0 cm時(shí),X線常不能準(zhǔn)確診斷[7],而超聲不僅對(duì)大片實(shí)變敏感,對(duì)各肋間胸膜下小范圍實(shí)變亦能準(zhǔn)確診斷,能實(shí)時(shí)觀察實(shí)變范圍、胸膜線的變化,為臨床診斷及治療提供依據(jù)。張明會(huì)等[8]的研究亦指出僅依靠X線檢查往往不能區(qū)分TTN和NRDS,可通過(guò)肺超聲的肺實(shí)變來(lái)鑒別二者,現(xiàn)如今,在NRDS的臨床治療中,肺泡表面活性物質(zhì)的預(yù)防性應(yīng)用已成為大家的共識(shí),而在TTN中并不需要使用[9],肺超聲對(duì)兩種疾病的鑒別使TTN患兒避免了肺泡表面活性物質(zhì)的注射,更能早期地發(fā)現(xiàn)及治療NRDS患兒。本研究中另有11例肺源性呼吸窘迫患兒用氧≥28 d仍不能脫離氧氣且出現(xiàn)不同程度的呼吸窘迫癥狀,臨床確診為BPD。肺超聲均出現(xiàn)不同程度的肺部陽(yáng)性表現(xiàn): (1) 肺實(shí)變伴支氣管充氣征;(2) 胸膜線異常、模糊消失;(3) A線消失等[10-11]。而X線均未提示存在明顯異常,可能考慮患兒長(zhǎng)期平臥位,由于重力依賴因素,肺實(shí)變范圍多積聚于后胸膜線下,且多為碎片樣散在分布,并常常影響胸膜線的平整光滑,而放射線可能很大程度上由于患兒的平臥體位無(wú)法探及胸膜線下的多處碎片狀肺實(shí)變。但肺超聲實(shí)時(shí)性強(qiáng),靈活便捷,對(duì)肺實(shí)變尤其是肺部表面實(shí)變較為敏感,能夠?qū)崟r(shí)評(píng)估肺實(shí)變的大小及胸膜線以及A線的變化情況,動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)BPD疾病的變化情況及轉(zhuǎn)歸,從而達(dá)到指導(dǎo)臨床及時(shí)撤氧,避免過(guò)度治療。

另外,肺超聲對(duì)新生兒肺源性呼吸窘迫進(jìn)行診斷的同時(shí)還能夠?qū)ζ溥M(jìn)行半定量的評(píng)分進(jìn)而評(píng)價(jià)患兒呼吸窘迫的嚴(yán)重程度,發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺總評(píng)分、右側(cè)肺評(píng)分、左側(cè)肺評(píng)分均與呼吸窘迫嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān),與臨床呼吸窘迫評(píng)分呈明顯線性相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.953、0.867和0.924,其中左肺超聲評(píng)分與呼吸窘迫臨床評(píng)分相關(guān)系數(shù)明顯高于右肺超聲評(píng)分的相關(guān)系數(shù),表明新生兒肺源性呼吸窘迫可能與左側(cè)肺部病變關(guān)系更密切,這可能系支氣管的解剖特點(diǎn)所致,通常在解剖上左主支氣管細(xì)而長(zhǎng),走行較傾斜,經(jīng)左肺門入左肺。而右主支氣管粗而短,走行較陡直,經(jīng)右肺門入右肺,而臨床上大多數(shù)肺部疾病中炎性滲出物及液體于右側(cè)更易于經(jīng)臨床治療后被清除掉,但左側(cè)主支氣管因走行傾斜,其炎性滲出往往不易被很快徹底清除,因此肺超聲評(píng)分尤其是左肺超聲評(píng)分可能會(huì)對(duì)臨床治療及護(hù)理具有更好的指導(dǎo)價(jià)值。

綜上,肺超聲評(píng)分對(duì)新生兒肺源性呼吸窘迫具有一定診斷及應(yīng)用價(jià)值,相對(duì)于X線檢查可能會(huì)更為準(zhǔn)確便捷地診斷某些新生兒肺源性呼吸窘迫,一定程度上反映呼吸窘迫的嚴(yán)重程度,指導(dǎo)臨床治療,且不具有任何傷害性,可重復(fù)檢查隨訪,有望成為一種廣泛可行的評(píng)估肺源性呼吸窘迫的方法。