張宏達(dá) 丁蕾 米利杰 張闊 蔣子涵 于豐源 唐閩

1 臨床資料

患者男性，53歲，因體檢發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)（房顫）4個(gè)月入我院。診斷為持續(xù)性房顫。入院后心電圖提示房顫。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示雙心房增大（左心房前后徑41 mm），三尖瓣少量反流。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖未探及明確左心耳腔，左心耳呈始基狀態(tài)（圖1）。左心房增強(qiáng)CT提示左心房增大，未見充盈缺損征象，三維重建可見左心耳為一指狀結(jié)構(gòu)（圖2）；兩側(cè)肺靜脈匯入左心房，匯入處未見狹窄。

圖1 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖影像

圖2 左心房增強(qiáng)CT影像

患者于2021年9月于我院行房顫導(dǎo)管消融術(shù)；術(shù)中為房顫心律，經(jīng)左股靜脈將十極標(biāo)測(cè)電極（惠泰醫(yī)療，深圳）送入冠狀靜脈竇（CS），經(jīng)右股靜脈途徑2次穿刺房間隔成功后將多極標(biāo)測(cè)電極（PentaRay，強(qiáng)生公司，美國(guó)）及消融導(dǎo)管（Thermocool SmartTouch，強(qiáng)生公司，美國(guó)）送入左心房，在三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto 3，強(qiáng)生公司，美國(guó)）指導(dǎo)下解剖重建左心房及左心耳結(jié)構(gòu)，“FAM”模式下左心耳僅為一較小的指狀結(jié)構(gòu)（圖3A、3B），將術(shù)前左心房CT及術(shù)中左心房三維電解剖標(biāo)測(cè)圖像融合后結(jié)果一致（圖3C、3D），多極標(biāo)測(cè)電極于左心耳內(nèi)及口部可標(biāo)測(cè)到振幅較高的高頻電位（圖3E）。其后繼續(xù)標(biāo)測(cè)證實(shí)雙側(cè)肺靜脈電位存在，行雙側(cè)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，行電生理檢查證實(shí)雙側(cè)肺靜脈及左心房之間達(dá)到雙向阻滯。患者合并糖尿病，無高血壓、腦卒中等疾病，CHA2DS2-VASc評(píng)分1分，術(shù)后3個(gè)月停用抗凝藥及抗心律失常藥物，1年隨訪無房性心律失常及腦卒中事件。

圖3 左心耳三維解剖及左心耳電位

2 討論

左心耳為左心房在左肺靜脈附近的肌性延伸結(jié)構(gòu)，為房顫患者血栓形成的主要部位，其形態(tài)多變，但先天發(fā)育不良較為罕見，需經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖或心臟增強(qiáng)CT方可明確診斷[1]。本例患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、左心房CT及導(dǎo)管消融術(shù)中三維電解剖標(biāo)測(cè)均明確左心耳發(fā)育不良。其中，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖未顯示明確左心耳腔，左心房CT可見左心耳為一指狀結(jié)構(gòu)，術(shù)中三維建模也僅可探及一較小指狀結(jié)構(gòu)。

國(guó)內(nèi)外有多個(gè)報(bào)道左心耳發(fā)育不良及缺如的病例，但尚未見電位標(biāo)測(cè)分析[1-5]。本例患者電位標(biāo)測(cè)顯示左心耳雖發(fā)育不良，但使用多極標(biāo)測(cè)電極于其內(nèi)部及口部仍可標(biāo)測(cè)到振幅較高的高頻電位，提示該部位肌性組織與左心房結(jié)構(gòu)不同。

先天性左心耳發(fā)育不良或缺如較為罕見，其發(fā)病率及患病率尚無準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)。此外，亦無證據(jù)表明先天性左心耳發(fā)育不良或缺如是否可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。曾有病例報(bào)道該類型患者也可發(fā)生心原性腦卒中[6]。因此，對(duì)于左心耳發(fā)育不良甚至缺如患者，目前尚未見指南明確指出其抗凝方案[7]。本例患者既往無腦卒中事件，CHA2DS2-VASc評(píng)分僅1分，可不用長(zhǎng)期抗凝。但該患者日后隨著年齡增大，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分后是否需長(zhǎng)期抗凝，還需進(jìn)一步研究。

本病例報(bào)告經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件編號(hào)：2021-1575）。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突