鄭蓉蓉 戴晗怡 周道 劉先寶

1 臨床資料

病例1：患者男性，84歲，因“反復胸悶3年余”于2020年12月22日入院。既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病史，規(guī)范用藥控制。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）示重度主動脈瓣狹窄（AS）伴中度關閉不全。術前診斷：重度AS伴中度關閉不全，NYHA心功能分級Ⅲ級。術前美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分為4.842%（外科手術中危），經(jīng)我院心臟團隊綜合評估后行經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR），植入1枚26 mm的Venus-A瓣膜（杭州啟明醫(yī)療）。術前心電圖（ECG）示竇性心律。術后4 h和術后第1天的ECG均顯示竇性心律、不完全性左束支阻滯（LBBB，PR間期153～194 ms、QRS波109～112 ms）；術后第2天ECG恢復至基線水平，予出院。住院期間，智能手表心電監(jiān)測與ECG結(jié)果基本一致。術后第3～8天，智能手表心電監(jiān)測示竇性心律、室性逸博；術后第9天（出院后第7天），智能手表心電監(jiān)測示2.0 s長RR間期；術后第10天（出院后第8天），智能手表心電監(jiān)測示室性逸博、室性早搏、高度房室阻滯（HAVB，4.6 s長RR間期），見圖1。心臟瓣膜隨訪專員致電患者及其家屬，患者自訴心悸2 d，未就診，遂通知其急診入院。院內(nèi)12導聯(lián)ECG示HAVB、完全性右束支傳導阻滯（RBBB），遂行永久起搏器植入術（PPMI）。術后患者病情穩(wěn)定，予出院。

圖1 病例1出院后智能手表監(jiān)測到的心電圖

病例2：患者男性，76歲，因“反復胸悶、心悸伴呼吸困難1周”于2021年11月6日入院。TTE示主動脈瓣二葉式畸形（1型），重度AS伴中度關閉不全。術前診斷：重度AS伴中度關閉不全，NYHA心功能分級Ⅳ級；陣發(fā)性心房顫動。經(jīng)我院心臟團隊評估后行TAVR，植入1枚29 mm的SAPAIN 3瓣膜（愛德華，美國）。術前ECG示竇性心律、房性早搏。術后即刻、術后4 h、術后12 h ECG較術前無明顯改變（PR間期170 ms、QRS波100～140 ms)，予出院。住院期間，智能手表心電監(jiān)測與ECG結(jié)果基本一致。術后第3～5天（出院后第1～3天），智能手表心電監(jiān)測示恢復至基線水平；術后第6天（出院后第4天）智能手表心電監(jiān)測示間歇性完全性RBBB（PR間期160 ms、QRS波100 ms)；術后第7天（出院后第5天），智能手表心電監(jiān)測示間歇性完全性RBBB、HAVB（5.4 s長RR間期），見圖2。心臟瓣膜隨訪專員立即通知患者及家屬急診入院，患者自訴當日有頭暈。院內(nèi)12導聯(lián)ECG示竇性心律、完全性RBBB、左前分支阻滯，遂行PPMI。術后患者病情穩(wěn)定，予出院。

圖2 病例2出院后智能手表監(jiān)測到的心電圖

病例3：患者男性，77歲，因“暈厥3個月”于2023年2月7日入院。既往有慢性腎功能不全病史。TTE示重度AS。術前診斷：重度AS，NYHA心功能分級Ⅲ級；陣發(fā)性心房顫動。術前STS評分3.192%（外科手術低危），經(jīng)我院心臟團隊評估后行TAVR，植入1枚26 mm的VenusA-Plus瓣膜（杭州啟明醫(yī)療）。術前ECG示竇性心動過緩、一度房室阻滯（AVB）、完全性LBBB（PR間期238 ms、QRS波161 ms)。術后第1～4天，院內(nèi)ECG無明顯變化，智能手表心電監(jiān)測結(jié)果與之一致，予出院。術后第6～10天（出院后第2～6天），智能手表心電監(jiān)測示竇性心動過緩、二度Ⅰ型AVB（PR間期260 ms、QRS波160 ms），見圖3。心臟瓣膜隨訪專員通知患者及家屬急診入院。入院當日12導聯(lián)ECG示竇性心動過緩、三度AVB（PR間期331 ms、QRS波175 ms），遂行PPMI。術后患者病情穩(wěn)定，予出院。

2 討論

TAVR已成為治療癥狀性重度AS患者安全、有效的微創(chuàng)方式，適應證從不能手術或外科手術高危的重度AS逐漸向年輕低危的AS擴展[1-2]，越來越多的患者采用“極簡式”TAVR術式[3-4]。隨著術者經(jīng)驗積累及器械改進[5]，TAVR圍術期并發(fā)癥發(fā)生率下降，但新發(fā)心臟傳導障礙和心律失常并未減少，如心房顫動、新發(fā)LBBB、HAVB和（或）完全性心臟傳導阻滯（complete heart block，CHB）[6]。TAVR術后遲發(fā)性心臟傳導阻滯定義為：術后2 d或出院2 d后發(fā)生的AVB[7-8]。據(jù)報道，TAVR術后30 d的AVB發(fā)生率為10%～15%[9]。既往有RBBB或新發(fā)AVB的患者發(fā)生危及生命的心律失常事件的風險增加[10-11]。

MARE研究證實了TAVR術后動態(tài)心電監(jiān)測的必要性[12]。該研究采用植入型心電監(jiān)測儀（ICM）Reveal XT對TAVR術后新發(fā)持續(xù)性LBBB患者進行2年隨訪后發(fā)現(xiàn)：16%的患者發(fā)生HAVB/CHB，其中66%的HAVB/CHB患者行PPMI；心律失常事件主要發(fā)生在TAVR術后4個月內(nèi)，術后1年僅發(fā)生1例[12-13]。RBBB被認為是遲發(fā)性HAVB的唯一獨立預測因子（P=0.004）[6]。一項基于CardioSTAT和Zio AT設備（可穿戴式）監(jiān)測ECG的多中心研究對459例TAVR術后患者進行持續(xù)14 d心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)21例（4.6%）出現(xiàn)遲發(fā)性HAVB/CHB，其中81.0%行PPMI；在基線有RBBB及新發(fā)心臟傳導障礙的患者中，分別有13.2%和8.5%發(fā)生HAVB/CHB[6]。

基于人工智能（AI）的心電監(jiān)測日益被用于臨床診斷、危險分層和管理[14]。研究發(fā)現(xiàn)，基于AI的動態(tài)心電監(jiān)測對心律失常的診斷準確率達到99%以上[15]，對室性心律失常的診斷準確率達到98.8%～99.2%[16]。近年來AI技術被廣泛應用于心血管領域[17]，其中AI-ECG和光電容積脈搏波（PPG）信號分析成為研究熱門，通過采集PPG信號的可穿戴設備常被用于監(jiān)測和預測心律失常事件[18]。利用高精度PPG傳感器和心律失常檢測算法，在創(chuàng)新研究平臺上啟動大數(shù)據(jù)分析，智能手表在心律失常管理的應用價值尤為顯著[18]。

由于目前關于TAVR術后患者心臟傳導阻滯的優(yōu)化管理仍未形成共識，本中心采用華為Watch GT 2 Pro ECG版智能手表（圖4A）用于心電隨訪管理。術前24 h向患者宣教如何使用智能手表心電監(jiān)測及上傳云平臺；術后1周內(nèi)，患者每日早晚各進行心電監(jiān)測1次；術后2～4周，患者每日早晨進行心電監(jiān)測1次，與智能手表藍牙連接的手機應用軟件（浙二心臟健康）實時顯示持續(xù)的單導聯(lián)ECG、血氧飽和度、心率（圖4B）。心電核心實驗室專家每日分析出院患者上傳的智能手表心電結(jié)果。當患者出現(xiàn)不適癥狀（如頭暈、胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等）時，立即通過智能手表監(jiān)測心電并上傳，撥打24小時心臟瓣膜隨訪電話以獲得遠程醫(yī)療服務，包括焦慮管理[19]、藥物調(diào)整、督促再入院等。本團隊前期納入100例應用智能手表的TAVR患者的研究顯示，智能手表遠程監(jiān)控符合率為98.8%，76.0%的心臟事件被智能手表記錄和確認，6例患者再次入院(其中4例行PPMI），5例患者更改藥物治療方案（β受體阻滯劑、糾正血鉀濃度及胺碘酮治療），30例患者出現(xiàn)短暫性LBBB，16例患者出現(xiàn)持續(xù)性LBBB；另外，智能手表記錄的患者每日步數(shù)有所增加[20]。

本病例報告中病例1出院后第7～8天，智能手表心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)2.0 s和4.6 s的長RR間期，RR間期呈延長趨勢。病例2出院后第4天智能手表心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)新發(fā)間歇性RBBB，出院第5天記錄到HVAB（5.4 s長RR間期）。病例3基線ECG示QRS波≥150 ms，符合HAVB/CHB高風險人群，出院后第2～6天智能手表心電監(jiān)測示竇性心動過緩、二度Ⅰ型AVB。3例患者出院后智能手表記錄到新發(fā)心律失常后，心臟瓣膜隨訪專員均第一時間致電患者，給予遠程醫(yī)療服務并督促患者入院。自2020年7月24日至今，本團隊開展的SMART TAVR研究已入組395例應用智能手表進行心電監(jiān)測的TAVR術后患者，隨訪期間22例（5.6%）患者因被記錄到新發(fā)HAVB/CHB而行PPMI，有效避免了猝死等嚴重不良事件的發(fā)生。

本病例報告報道了因出院后隨訪期間智能手表發(fā)現(xiàn)HAVB/CHB再入院行PPMI的3例TAVR術后患者，顯示智能手表可及時發(fā)現(xiàn)TAVR術后患者的遲發(fā)性HAVB/CHB，為TAVR術后患者遠程隨訪策略提供了新思路。

本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院人體研究倫理委員會審批通過[批件號：（2016年度）倫審研第（038）號]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突