車武強(qiáng) 盛兆雪 張虎 鄭金剛

1 臨床資料

患者男性，76歲，因“左側(cè)胸痛1個(gè)月余”于2022年7月12日入院。患者約1個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，性質(zhì)尖銳，可忍受，位置不固定，每次持續(xù)約數(shù)秒，與活動(dòng)無(wú)關(guān)；就診于外院，行胸部CT檢查示：左肺上葉腫塊，大小4.2 cm×3.6 cm，可見(jiàn)分葉、毛刺及胸膜凹陷。2周后行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，病理提示中-低分化鱗癌（左肺上葉）。全身正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT顯示，左肺上葉前段占位性病變，可見(jiàn)放射性濃聚影，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）為18.8，考慮周圍型肺癌，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。患者為行手術(shù)治療收入我院。既往史：吸煙50余年（20支/d）；7年前因左側(cè)胸痛于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查，提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈三支病變，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），其中左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）橋至左前降支，另外一支靜脈橋至右冠狀動(dòng)脈；術(shù)后規(guī)律服藥，因準(zhǔn)備肺癌手術(shù)，入院前已停用阿司匹林，患者無(wú)明顯不適癥狀。1個(gè)月前于中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，提示左主干末端狹窄50%，左主干末端四分叉病變（左前降支、中間支、左回旋支開(kāi)口），左前降支近段彌漫病變伴鈣化，中遠(yuǎn)段未顯影；回旋支中段以遠(yuǎn)完全閉塞，第二鈍緣支遠(yuǎn)端可見(jiàn)側(cè)支顯影；右冠狀動(dòng)脈近段以遠(yuǎn)閉塞，遠(yuǎn)端可見(jiàn)側(cè)支形成；LIMA造影示LIMA橋血管通暢（圖1A、1B），遠(yuǎn)端吻合于左前降支中段，吻合口均未見(jiàn)狹窄；主動(dòng)脈竇內(nèi)非選擇造影示右冠狀動(dòng)脈靜脈橋血管完全閉塞。

圖1 外院1個(gè)月前左乳內(nèi)動(dòng)脈造影和入院后增強(qiáng)CT

入院后查體：體溫 36.4℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓147/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心界不大，心率80次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。增強(qiáng)CT檢查顯示LIMA橋血管通暢（圖1C），靜脈橋閉塞，與1個(gè)月前外院LIMA造影結(jié)果一致?；颊呷朐汉蟛樾碾妶D（圖2A）和心肌酶檢查未見(jiàn)明顯異常。超聲心動(dòng)圖提示左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心房增大，室間隔增厚，主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全，左心室射血分?jǐn)?shù)為62%（Simpson法）。

圖2 胸腔鏡外科手術(shù)前（入院后） 心電圖和手術(shù)后胸痛時(shí)復(fù)查心電圖

完善術(shù)前評(píng)估排除手術(shù)禁忌證后，在手術(shù)室全麻下胸腔鏡輔助下行左肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，出血量較少，于左側(cè)胸腔留置胸腔引流管一根，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行圍術(shù)期監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后患者清醒后即開(kāi)始出現(xiàn)輕微胸悶癥狀，且進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)胸骨后疼痛癥狀，伴胸前區(qū)壓榨感，持續(xù)半小時(shí)以上且不緩解；復(fù)查心電圖（圖2B）示竇性心動(dòng)過(guò)速，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，R波遞增不良；患者血壓130～140/80～90 mmHg，心率100～130次/min，呼吸20～24次/min，吸氧濃度44%條件下血氧飽和度能維持正常范圍，查體雙肺底可聞及濕啰音，雙下肢無(wú)水腫。多次查高敏肌鈣蛋白，術(shù)后第一次復(fù)查為3.90 ng/ml，2 h后再次復(fù)查升高至11.59 ng/ml。

緊急請(qǐng)我科會(huì)診，考慮急性心肌梗死可能性大，且發(fā)病時(shí)間6 h左右，有急診造影指征。隨后立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，顯示冠狀動(dòng)脈原位血管較1個(gè)月前無(wú)顯著變化，但LIMA造影可見(jiàn)LIMA橋近中段血流緩慢（圖3A、3B），LIMA橋中段以遠(yuǎn)完全閉塞（圖3C）。嘗試送入指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲，多次嘗試導(dǎo)絲未能通過(guò)閉塞段。隨后進(jìn)行多角度造影，結(jié)合患者LIMA橋閉塞位置以及患者病史，考慮胸腔引流管壓迫所致可能性大，置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP）后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后緊急安排胸部增強(qiáng)CT掃描（圖4A、4B），并組織多學(xué)科會(huì)診討論，參考術(shù)前增強(qiáng)CT結(jié)果（圖4C），基本明確急性心肌梗死是因胸腔引流管壓迫所致，建議將胸腔引流管回撤5 cm左右，再進(jìn)行介入治療?；爻沸厍灰鞴芎蠼?jīng)股動(dòng)脈穿刺再次進(jìn)行LIMA橋造影，提示LIMA橋仍閉塞，隨后在6F JR4.0指引導(dǎo)管和Corsair微導(dǎo)管的支撐下，將SION導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段至LIMA橋遠(yuǎn)端，通過(guò)微導(dǎo)管注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）10 mg，之后使用2.0 mm×20 mm球囊預(yù)處理，最后使用直徑為2.0 mm的藥物球囊擴(kuò)張60 s，術(shù)后造影示LIMA橋血流通暢，TIMI血流3級(jí)（圖5）。術(shù)后患者胸痛癥狀逐漸緩解，復(fù)查心電圖ST段基本回落。術(shù)后6天撥除IABP，1周后患者病情平穩(wěn)出院。

圖3 第一次急診冠狀動(dòng)脈造影顯示左乳內(nèi)動(dòng)脈橋可疑受胸腔引流管壓迫

圖4 術(shù)前、術(shù)后增強(qiáng)CT

圖5 回撤胸腔引流管5 cm后再次行冠狀動(dòng)脈造影檢查

2 討論

LIMA橋具有良好的長(zhǎng)期通暢率（10年的通暢率約為90%）[1]，因此LIMA-CABG手術(shù)已成為嚴(yán)重冠心病患者的首選的CABG方案。2022年中國(guó)心血管病醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告指出，2021年全國(guó)82.3%的CABG患者接受了至少1支動(dòng)脈橋，而同年美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，至少1支乳內(nèi)動(dòng)脈橋的使用率超過(guò)99%[2]。LIMA橋狹窄或閉塞通常是由術(shù)后早期吻合口痙攣、狹窄或血腫、夾層引起的，少數(shù)情況下也可以由LIMA血栓引起[3-4]。術(shù)后晚期LIMA橋閉塞引起的急性心肌梗死極為罕見(jiàn)。

臨床上同一患者罹患冠心病和肺癌的情況越來(lái)越多。部分CABG患者后期可能需要再次接受肺癌手術(shù)治療。對(duì)于有CABG病史且將要進(jìn)行肺癌手術(shù)的患者，尤其是左側(cè)部位，可能會(huì)遇到各種困難和挑戰(zhàn)，包括心尖部、胸壁和縱隔區(qū)域出現(xiàn)嚴(yán)重黏連以及LIMA橋損傷等；在某些情況下，肺組織可能黏附在LIMA橋上[5]，從而增加LIMA橋損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而，針對(duì)這一特定人群的研究不多。一項(xiàng)納入7 530例原發(fā)性肺癌手術(shù)患者的研究中，有2.9%的患者接受了CABG，研究發(fā)現(xiàn)，既往接受CABG的患者死亡率更高，而接受左側(cè)肺癌切除的患者，術(shù)后LIMA橋并發(fā)癥更多見(jiàn)[6]。

既往有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮介入治療LIMA橋血管病變安全可行，即刻成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低[7]；與LIMA橋吻合口病變相比，LIMA橋體部病變使用單純球囊血管成形術(shù)再狹窄率更高[7]。本病例中，在回撤胸腔引流管后，成功進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓和藥物洗脫球囊擴(kuò)張，藥物洗脫球囊擴(kuò)張術(shù)后9個(gè)月患者未訴胸悶、胸痛癥狀發(fā)生。

目前尚鮮有報(bào)道胸腔引流管壓迫導(dǎo)致LIMA橋急性閉塞而繼發(fā)急性心肌梗死的案例。除此之外，該病例還有以下特點(diǎn)及臨床思考：（1）正常人的胸廓內(nèi)動(dòng)脈與肺部組織存在一定的距離，因此普通肺部手術(shù)也鮮有損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈的報(bào)道。該患者既往已接受過(guò)CABG，屬于相對(duì)特殊的人群，研究表明，既往接受LIMA-CABG的患者LIMA橋與肺部實(shí)質(zhì)組織粘連的比例可達(dá)21.4%[6]，肺部手術(shù)時(shí)更易損傷LIMA橋，在外科手術(shù)操作中更應(yīng)格外小心，圍手術(shù)期間需要進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，包括患者的生命體征及心電圖變化等；（2）對(duì)于臨床醫(yī)師而言，如診療中遇到有LIMA-CABG病史的患者再次接受胸部外科手術(shù)，術(shù)后胸引管的放置應(yīng)避免位置過(guò)高或過(guò)深，同時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)LIMA橋的走行區(qū)域，以防止LIMA橋受到胸引管壓迫或其他醫(yī)源性損傷；（3）對(duì)于此類患者，如術(shù)后出現(xiàn)急性心肌梗死，在原因排查的過(guò)程中，應(yīng)考慮到LIMA橋損傷或受壓的可能性，一旦確定原因，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理（如解除胸腔引流管壓迫等）；對(duì)于LIMA橋閉塞的患者，二次開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)皮介入治療可能更合適，采用藥物球囊擴(kuò)張術(shù)較普通球囊擴(kuò)張術(shù)能降低再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于殘余狹窄嚴(yán)重或出現(xiàn)明顯夾層的患者，可考慮置入支架。

本研究符合國(guó)家制定的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理標(biāo)準(zhǔn)和世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突