郭 孟 郭雨凡

1 病例資料

患者，女性，38 歲，因“進食后惡心、嘔吐，伴腹脹2月余”收治于我院消化科。患者2 月前開始出現(xiàn)進食后惡心、嘔吐，嘔吐物為酸性食物殘渣，病程中患者無法進食油膩食物，2 月內(nèi)體質(zhì)量下降約5 kg。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：白細(xì)胞2.73×109/L，紅細(xì)胞3.53×1012/L，血紅蛋白111 g/L；生化檢查示：直接膽紅素7.30 μmol/L，鉀3.57 mmol/L；尿常規(guī)、糞便常規(guī)、腫瘤全套、血凝血功能、甲狀腺功能全套未見明顯異常。電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。腹部B 超未見明顯異常。食道測壓有陽性表現(xiàn)：食管下括約肌（lower esophageal sphinctre，LES）靜息壓力正常，LES 松弛完全，10 次5 mL 水吞咽中，4 次為無效收縮，其中3 次為無收縮，囑該患者行快速吞咽2 次，食管體部蠕動強度未明顯增加，根據(jù)芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)V3.0 診斷：為無效食管運動［1］。

入院后持續(xù)予以護胃、促進胃動力、營養(yǎng)支持等治療1 周后未見癥狀好轉(zhuǎn)，診斷仍不明確。進一步完善抗核抗體組套提示：抗核抗體陽性、抗SS-A 抗體陽性、抗SS-B 抗體陽性，故請風(fēng)濕免疫科會診，追問病史患者訴長期有輕度的口干、眼干，隨即行唇腺活檢，唇腺病理可見2 個淋巴細(xì)胞灶，確診為干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS），遂予以甲潑尼龍片8 mg /d、硫酸羥氯喹片0.2 g /d 口服治療?；颊呖?、眼干及胃腸道癥狀較前好轉(zhuǎn)，但1 周后患者出現(xiàn)四肢乏力、皮膚感覺麻木、視力下降癥狀，遂轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科進一步治療。神經(jīng)專科查體：四肢肌張力可，胸腰段平臍有束帶樣麻木感，面部呈洋蔥皮樣感覺減退，四肢長袖套長襪套樣感覺減退，右上肢腱反射（++），左上肢腱反射、橈骨膜反射（+），肱二頭肌、肱三頭肌反射（-），雙下肢腱反射（+/-），左側(cè)上肢近端肌力2 級，遠(yuǎn)端肌力2 級，右上肢近端肌力2 級，遠(yuǎn)端肌力3 級，左下肢肌力3 級，右下肢肌力2 級，深感覺在，雙側(cè)Babinski 征、Oppenheim 征為陽性。完善相關(guān)檢查：血清抗水通道蛋白-4 抗體IgG（+），顱腦MRI 示延髓局部腫脹，見斑片狀長T1 長T2 信號，增強掃描周邊少許環(huán)形強化；結(jié)合病史考慮炎性可能，見圖1。并排除動靜脈瘺、占位性病變后診斷為視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO），1 天后患者出現(xiàn)小便失禁、呼吸困難、肌力進一步減退，病情迅速加重，予以人免疫球蛋白16 g/ d，持續(xù)6 天，予以甲強龍500 mg/d，持續(xù)5 天沖擊治療，并予以硫辛酸注射液營養(yǎng)神經(jīng)、胰激肽原酶擴張血管等對癥治療，輔以補鉀、護胃、營養(yǎng)支持等。除藥物治療外，每天2 次針對四肢及膀胱區(qū)、骶尾部進行低頻脈沖電治療以興奮神經(jīng)肌肉組織、促進局部血液循環(huán)，治療的同時注意患者會陰部清潔，預(yù)防感染和壓瘡。治療5 天后患者病情逐步好轉(zhuǎn)，肌力上升，遂停用丙種球蛋白，潑尼松減量至250 mg/d。繼續(xù)治療4 天后患者皮膚感覺逐步恢復(fù)，潑尼松進一步減量至120 mg/d?；颊咴V小便不適，考慮因長期導(dǎo)尿致尿路感染，予以左氧氟沙星抗感染治療。繼續(xù)治療5 天后潑尼松再次減量至60 mg/d，并改為口服，此時患者肌力、大小便基本恢復(fù)正常，皮膚麻木感基本消失，病理征（-），但患者視力未完全恢復(fù)正常。囑患者出院后繼續(xù)口服潑尼松，遵醫(yī)囑逐漸減量，并加用硫唑嘌呤維持治療。

圖1 顱腦MRI

3 個月后隨訪，患者一般情況可，消化道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大小便、四肢肌力、視力恢復(fù)正常，皮膚麻木感覺消失，囑患者繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥。

2 討論

NMO 為少見的自身免疫性脫髓鞘疾病，與水通道蛋白4（aquaporin protein-4，AQP4）密切相關(guān)［2］，嚴(yán)重的NMO 可導(dǎo)致持續(xù)的視覺和運動功能障礙［3］。大劑量糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白沖擊治療和血漿置換是急性發(fā)作期的主要治療措施，而硫唑嘌呤、霉酚酸酯和其他免疫抑制劑則用于長期穩(wěn)定［4］。隨著治療方法的進步，單克隆抗體（如依庫珠單抗和薩特利珠單抗）已被批準(zhǔn)用于治療AQP4-IgG 陽性的NMO［5］。本例患者確診后首先予以大劑量甲潑尼龍、丙種球蛋白沖擊治療，輔以營養(yǎng)神經(jīng)、補鉀、護胃、低頻脈沖電治療等，后續(xù)糖皮質(zhì)激素逐漸減量至低劑量口服，并加用硫唑嘌呤維持治療，療效較好。

據(jù)文獻報道，SS 和SLE 是系統(tǒng)性自身免疫性疾病中與NMO 最相關(guān)的疾病，偶與之并發(fā)［6-7］。SS 患者其神經(jīng)系統(tǒng)患病率為8%～49%［8］，至于NMO 是否是SS的繼發(fā)表現(xiàn)尚存在爭議，大部分學(xué)者認(rèn)為兩者只是并存的關(guān)系［9-10］。有證據(jù)表明部分NMO 患者也有唾液腺炎的癥狀［6］，且最近的研究發(fā)現(xiàn)SS 和AQP4-Ab 陽性NMO 均與雌激素水平有關(guān)，另外，在NMOSD 患者中也可以觀察到免疫細(xì)胞浸潤和異位淋巴結(jié)構(gòu)［5］，這些結(jié)果表明，兩種疾病可能有共同的發(fā)病機制和易感因素待進一步探索。

綜上，現(xiàn)有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)NMO 與SS 之間有著某種聯(lián)系，且兩者合并發(fā)生時其預(yù)后較差［11］。本例患者診斷明確后即開始積極治療，有效的遏止了病情的發(fā)展，隨著兩種疾病共同病理生理機制的進一步探究，其診斷和治療方案勢必將更加高效和完善。