祁 磊 胡茂能 王國(guó)亮 周麗芬 吳婷婷

1 病例資料

患者，男性，80 歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖高10 余年，雙膝疼痛1 周余”于2022 年10 月7 日就診我院內(nèi)分泌科。入院診斷為：①2 型糖尿病；②慢性腎功能衰竭；③原發(fā)性高血壓病2 級(jí)（極高危）；④腦梗死后遺癥；⑤痛風(fēng)。2022 年10 月16 日上午6：30 左右，患者突發(fā)胸悶、氣喘，查體：心率82 次/分，呼吸21 次/分，血壓 130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志欠清，表情淡漠，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢等長(zhǎng)，雙下肢中度凹陷性水腫，左下肢尤甚，右下肢皮溫稍高，無(wú)潰瘍、壞疽等異常。輔助檢查：指脈血氧飽和度為93%，超敏肌鈣蛋白Ⅰ為0.109 ng/mL，N 末端腦利鈉肽前體為4 071 pg/mL，肌酐為416 μmol/L，凝血酶原時(shí)間為13.7 s，活化部分凝血活酶時(shí)間為46.5 s，纖維蛋白原為4.6 g/L，D-二聚體為32.8 mg/L。肺動(dòng)脈CTA 提示：右上肺及下肺動(dòng)脈起始部及部分分支動(dòng)脈、左上肺動(dòng)脈尖段及下肺動(dòng)脈內(nèi)基底段內(nèi)見(jiàn)多發(fā)條形及類(lèi)圓形充盈缺損區(qū)，左右肺動(dòng)脈干及主肺動(dòng)脈充盈良好，見(jiàn)圖1。雙下肢血管彩超提示：左下肢深靜脈全程、右側(cè)股總靜脈下端及股淺、股深靜脈上端血栓形成。介入科、呼吸科、腎內(nèi)科、ICU 多學(xué)科會(huì)診后診斷為：①急性雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞（中危）；②雙下肢深靜脈血栓形成；③2 型糖尿??；④慢性腎功能衰竭；⑤原發(fā)性高血壓病2 級(jí)（極高危）；⑥腦梗死后遺癥；⑦痛風(fēng)?？紤]患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，處于腦梗死后遺癥期，高齡基礎(chǔ)病復(fù)雜，溶栓及機(jī)械取栓碎栓風(fēng)險(xiǎn)較大，建議予以抗凝治療，植入下腔靜脈濾器，預(yù)防再發(fā)肺栓塞。因患者雙側(cè)股總靜脈均存在大量血栓，且頸靜脈穿刺術(shù)后患者配合度差，可能導(dǎo)致壓迫不充分而形成血腫等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，遂決定經(jīng)右鎖骨下靜脈入路行下腔靜脈濾器植入術(shù)。

圖1 術(shù)前肺動(dòng)脈CTA

急診行“經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺下腔靜脈濾器植入術(shù)”。手術(shù)過(guò)程：患者仰臥于平板DSA（美國(guó)，GE INNOVA3100-IQ），雙肩部墊高，頭向左側(cè)偏45°，右側(cè)鎖骨窩區(qū)皮膚碘伏消毒，鋪方巾及手術(shù)大單，于右鎖骨中外1/3 交界處下方1 cm，2%利多卡因5 mL，局麻后，采用Seldinger 改良穿刺技術(shù)行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺插管，送入5F 血管鞘，見(jiàn)圖2。單彎導(dǎo)管配合0.035in 導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，更換5F 豬尾導(dǎo)管，造影顯示下腔靜脈走行規(guī)則，未見(jiàn)充盈缺損，右腎靜脈開(kāi)口于第一腰椎上緣。檢查Aegisy 腔靜脈濾器系統(tǒng)（規(guī)格型號(hào)為XJLX3260），順時(shí)針旋轉(zhuǎn)濾器遠(yuǎn)端回收鉤螺母，使濾器與輸送鋼纜分離，將濾器近端螺母對(duì)吻輸送鋼纜逆時(shí)針擰緊，檢查螺紋確認(rèn)吻合，上下拉扯，檢查確認(rèn)無(wú)脫扣現(xiàn)象，順時(shí)針旋開(kāi)半圈，防止濾器擰過(guò)緊，影響釋放，組裝完畢后，將濾器收入導(dǎo)引鞘，見(jiàn)圖3。沿0.035in導(dǎo)絲植入Aegisy 腔靜脈濾器系統(tǒng)，在DSA 的嚴(yán)密監(jiān)視下，將濾器上端定位于第二腰椎上緣緩慢完成釋放，透視下位置準(zhǔn)確，見(jiàn)圖4，撤出釋放裝置。術(shù)后低分子肝素5 000 IU，每12 小時(shí)1 次，皮下注射，術(shù)后第7 天，復(fù)查凝血酶原時(shí)間為14.6 s，活化部分凝血活酶時(shí)間為46.3 s，纖維蛋白原為3.7 g/L，D-二聚體為5.2 mg/L?；颊邿o(wú)呼吸困難、胸悶氣喘等不適癥狀，出院后囑利伐沙班20 mg，每日1 次，口服，服用至少3 個(gè)月。

圖2 右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺成功送入血管鞘

圖3 濾器重新組裝入鞘

圖4 成功釋放濾器

2 討論

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指由于各種原因?qū)е路蝿?dòng)脈內(nèi)血流的阻塞，通常是由于下肢靜脈的血栓脫落導(dǎo)致［1］。在美國(guó)，急性PE 每年影響超過(guò)10萬(wàn)人，是第三大心血管死亡原因［2］。下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）作為能夠有效預(yù)防致死性PE 的重要手段之一，通過(guò)攔截脫落的下肢靜脈血栓，避免致死性PE 的發(fā)生，能夠明顯降低PE 的發(fā)生率［3］。Aegisy 腔靜脈濾器是一款可回收濾器，采用非對(duì)稱(chēng)的燈籠結(jié)構(gòu)，為近端單籃筐，遠(yuǎn)端“Y”形，六梁設(shè)計(jì)的濾器，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的濾器之一。其常規(guī)的穿刺入路為股靜脈或頸靜脈，以股靜脈入路最為常用。該患者為雙下肢深靜脈血栓形成，且雙側(cè)近端股總靜脈均存在血栓，因此不適于股靜脈入路。另考慮該患者神志欠清，時(shí)有躁動(dòng)，頸靜脈入路術(shù)后壓迫可能不能配合。綜合考慮，遂決定行右鎖骨下靜脈入路。

與股靜脈、頸靜脈入路相比，右鎖骨下靜脈入路有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：①適用范圍廣。對(duì)于雙下肢深靜脈血栓形成患者尤其病變位于近心端，股靜脈入路則不可取，此時(shí)需采用頸靜脈或鎖骨下靜脈入路，而頸靜脈入路操作更為復(fù)雜，且患者術(shù)后需嚴(yán)格壓迫。一項(xiàng)關(guān)于頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺置管安全性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)［4］，顯示頸內(nèi)靜脈穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率為3%，鎖骨下靜脈穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，右鎖骨下靜脈入路應(yīng)用更為廣泛；②術(shù)后無(wú)需制動(dòng)。股靜脈或頸靜脈入路患者，術(shù)后需下肢或頸部制動(dòng)，患者術(shù)后感受不佳，而鎖骨下靜脈入路，術(shù)后僅需壓迫穿刺點(diǎn)10～15 min，無(wú)需制動(dòng)，對(duì)患者術(shù)后舒適感可明顯改善。③操作相對(duì)簡(jiǎn)便。右鎖骨下靜脈自第1 肋骨外緣由右腋靜脈延續(xù)而來(lái)，呈輕度向上的弓形結(jié)構(gòu)，與鎖骨內(nèi)1/3 段幾乎呈平行走行。其走行位置相對(duì)固定，且周?chē)薪Y(jié)締組織包繞，即使在患者血容量不足的情況下，鎖骨下靜脈仍可較容易穿刺到。且因?yàn)槠浯┬性谟益i骨與第一肋骨之間，周?chē)@結(jié)締組織，術(shù)后壓迫簡(jiǎn)便，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。但右鎖骨下靜脈入路也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因其走行靠近胸膜、心臟以及主動(dòng)脈弓，穿刺有損傷心臟、氣胸、血胸、致命性大出血及空氣栓塞等風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。

綜上所述，經(jīng)右鎖骨下靜脈入路植入Aegisy 腔靜脈濾器是一種安全有效的方式。此方式植入Aegisy 腔靜脈濾器可作為股靜脈或頸靜脈入路的備選方式，可否作為Aegisy 腔靜脈濾器常規(guī)植入方式，有待進(jìn)一步研究。