張 凡 李倫蘭 戴 晴 張新芳 李 靜

由于椎間盤退行性變和反復(fù)性勞損，我國腰椎間盤突出癥的發(fā)病率約為25%，而坐姿不良、用力不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е轮星嗄昙s占患病人數(shù)的80%，發(fā)病呈明顯低齡化趨勢［1］?；颊咴缙诳尚斜Ｊ刂委煟Ｊ刂委煙o效則需進(jìn)行手術(shù)治療［2］。研究顯示，術(shù)后由于麻醉藥物使用導(dǎo)致的腸蠕動抑制、飲食相對減少以及臥床時間變長等，均可引起患者腹脹，腹脹作為腰椎術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為40%~88%［3］，嚴(yán)重者會引起腸麻痹、腸粘連等其他并發(fā)癥，影響患者快速康復(fù)［4-5］。腹部按摩法作為傳統(tǒng)的恢復(fù)胃腸道功能方法，是指通過腹部的震動刺激腸壁，從而引起胃腸蠕動，以恢復(fù)患者術(shù)后胃腸功能［6］。近年研究發(fā)現(xiàn)，假飼可激活頭期胃液分泌，促進(jìn)胃腸激素的分泌和胃腸動力［7］，在促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、縮短肛門排氣和排便時間等方面具有良好的效果［8］。因此，本研究將咀嚼訓(xùn)練與腹部按摩法聯(lián)合應(yīng)用到腰椎術(shù)后患者腹脹管理中，同時評估應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年3 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科行手術(shù)治療的44例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②明確診斷需擇期進(jìn)行腰椎手術(shù)者；③能自主進(jìn)飲食者；④意識清楚，且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其它嚴(yán)重合并癥和重要臟器病變者；②有精神疾病患者；③有習(xí)慣性便秘者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各22 例。對照組：女性10 例，男性12 例；年齡32~70 歲；觀察組：女性11 例，男性11例；年齡24~73 歲，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（PJ2023-05-11）。兩組患者均行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 完善培訓(xùn)與考核 護(hù)士長組織成立科室胃腸功能康復(fù)小組并擔(dān)任組長，科室主任擔(dān)任小組顧問，一名高年資護(hù)士老師擔(dān)任管理聯(lián)絡(luò)員，一名高年資醫(yī)生擔(dān)任指導(dǎo)員，工作年限>10 年的骨干護(hù)士為小組成員。參考我院護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量管理制度，由科室主任和護(hù)士長共同制定《脊柱外科胃腸功能康復(fù)小組管理制度》，完善管理組織架構(gòu)，明確小組成員分工，護(hù)士長負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)及考核工作，小組其他成員負(fù)責(zé)具體干預(yù)實施。由脊柱外科和胃腸外科護(hù)士依據(jù)?？谱o(hù)理特色，制定《腰椎術(shù)后患者咀嚼訓(xùn)練健康教育路徑》和《腰椎術(shù)后患者咀嚼訓(xùn)練突發(fā)誤吸的應(yīng)急處理流程》，以提高小組成員專業(yè)知識技能和應(yīng)急處理能力。

（1）采用線上與線下相結(jié)合的混合式培訓(xùn)模式［9］。① 線上培訓(xùn)：依托“釘釘”APP 開展。提前錄制腹部按摩、咀嚼訓(xùn)練、人際溝通、人文關(guān)懷等視頻和案例，并上傳至至釘釘群內(nèi)，發(fā)布預(yù)習(xí)任務(wù)，實時統(tǒng)計小組成員學(xué)習(xí)時長。② 線下培訓(xùn)：邀請胃腸外科主任和中醫(yī)科主任采用PPT 形式進(jìn)行面對面授課，結(jié)合人體模型詳細(xì)講解胃腸結(jié)構(gòu)、胃腸功能恢復(fù)原理、腹部穴位和按摩注意事項等。（2）采用理論考核與實境考核相結(jié)合的考核模式。① 理論考核：依托“問卷星”APP 開展，將PPT授課內(nèi)容轉(zhuǎn)化成考試試卷，培訓(xùn)結(jié)束后即刻開始理論考試，依據(jù)考試結(jié)果動態(tài)調(diào)整或增加培訓(xùn)頻次；② 實境考核：結(jié)合患者可能出現(xiàn)的情況設(shè)置臨床案例進(jìn)行實境考核。參考竇英茹的實境考核表進(jìn)行考核［10］，內(nèi)容包括病情觀察評估（20 分）、臨床護(hù)理思維（20 分）、專業(yè)知識掌握（20 分）、規(guī)范操作（20 分）、應(yīng)變處理（10分）、表達(dá)溝通（5 分）、人文關(guān)懷及素養(yǎng)（5 分）7 個方面?？己说燃壴u分為：80 分合格，81~85 分為良好，85 分以上為優(yōu)秀。考核表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.91~0.94。理論考核占考核總分30%，實境考核占考核總分70%，小組成員均需考核80 分以上方可對患者實施護(hù)理。小組成員需加強與責(zé)任醫(yī)生的溝通，就干預(yù)的時間、形式、內(nèi)容等進(jìn)行溝通，保證干預(yù)措施的科學(xué)性、有效性，有利于護(hù)理措施的順利開展。

1.2.2 對照組 患者術(shù)后返回病房，經(jīng)責(zé)任護(hù)士評估，獲責(zé)任醫(yī)生許可后實施腹部按摩法。①按摩前準(zhǔn)備：向患者及家屬做好解釋工作，取得知情同意后方可開展。重視對患者的人文護(hù)理，按摩前小組成員修剪指甲，將患者安置于舒適體位，并輔助其暴露按摩部位，保護(hù)患者隱私，必要時使用隔簾進(jìn)行遮擋。室溫低時注意溫暖雙手，詢問患者對手溫的感受后再進(jìn)行操作。同時要注意暴露部位的保暖，必要時使用熱水袋保溫，以防受涼與燙傷。②操作步驟：患者平躺，兩腿彎曲，在其膝下墊一軟枕，以放松腹部肌肉。小組成員站在患者右側(cè)，用手掌先沿臍周按順時針方向環(huán)形掌揉，離肚臍約2~3 cm，以免引起不適。從患者右下腹開始，按摩順序為大腸走向，依次為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，結(jié)合中醫(yī)腹部穴位，從右側(cè)的天樞大橫向上按摩到肝區(qū)，到中脘上脘，到左側(cè)脾區(qū)，到天樞大橫，再到臍下的關(guān)元氣海依次進(jìn)行。③按摩時間：手術(shù)當(dāng)日患者麻醉清醒后，責(zé)任護(hù)士對患者配合度以及有無頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀進(jìn)行評估，匯報責(zé)任醫(yī)生后進(jìn)行按摩；次日起選擇在早晨空腹或進(jìn)食半小時后進(jìn)行。每天2 次，每次臍周先按摩2~3 min，再開始環(huán)形按摩15 min，共計15~20 min。每次按摩前先進(jìn)行胃腸功能評估，當(dāng)患者已出現(xiàn)肛門排氣、排便等胃腸功能恢復(fù)表現(xiàn)后即停止腹部按摩。④按摩要求：按壓時要求取穴正確，力度由輕到重逐漸增加，以患者感到熱、酸、麻、脹、痛為得氣。整個過程中，腹部按壓的力量由輕柔逐漸加重，以患者不感覺疼痛為宜，按摩過程中密切監(jiān)測患者的生命體征，如果不適立即停止并加強觀察，必要時匯報醫(yī)生。

1.2.3 觀察組 患者麻醉清醒后咨詢其責(zé)任醫(yī)生，獲得許可后對患者實施咀嚼訓(xùn)練聯(lián)合腹部按摩法。向患者及家屬做好解釋工作，提前發(fā)放《腰椎術(shù)后患者及家屬咀嚼訓(xùn)練健康教育手冊》，讓患者及家屬了解咀嚼訓(xùn)練的原理、方法及注意事項，取得知情同意后方可開展?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)、意識清楚后，務(wù)必在患者家屬陪同下，小組成員開始指導(dǎo)咀嚼訓(xùn)練，訓(xùn)練開始前對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保證患者口腔清潔，確定無惡心、嘔吐癥狀后再開始訓(xùn)練。患者咀嚼的無糖口香糖為同一品牌，每天4 次（上午8 點、上午12 點、下午4點和下午8 點），每次咀嚼15 min。小組成員注意叮囑患者勿將口香糖咽下，注意防止發(fā)生誤吸。腹部按摩法同對照組。護(hù)理過程中患者如主訴不適立即停止并加強觀察，必要時匯報醫(yī)生。

1.3 評價工具

1.3.1 腹脹等級及腹脹發(fā)生率 采用尹萍等［11］自行設(shè)計的腹脹評分等級表進(jìn)行腹脹等級評價，見表2。兩組患者分別統(tǒng)計，腹脹發(fā)生率為腹脹等級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級人數(shù)之和占該組總?cè)藬?shù)的百分比。

表2 腹脹等級評價表

1.3.2 腸鳴音恢復(fù)時間及肛門排氣時間 觀察并記錄兩組患者恢復(fù)情況，①腸鳴音恢復(fù)時間：5 min 內(nèi)連續(xù)有3 次腸鳴音則被視為腸鳴音恢復(fù)。②肛門排氣時間：術(shù)后第一次肛門排氣的時間。

1.3.3 患者舒適度 采用由美國舒適護(hù)理專家Kolcaba 設(shè)計并修訂［12］，朱麗霞等［13］漢化的中文版舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ），包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4 個維度，共28 個問題。采用Likert 4 級評分法，1~4 表示非常不同意~非常同意。總分112 分，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。每個維度可單獨表達(dá)舒適需求被滿足或未滿足的程度。該量表的Cronbach’α 系數(shù)為0.96，在術(shù)后患者中應(yīng)用效果良好［14］。

1.4 資料收集 責(zé)任護(hù)士每天早上8 點對患者進(jìn)行腹脹評估，患者腹脹難忍時立即采取相應(yīng)措施，如口服乳果糖、四磨湯等藥物，必要時行胃腸減壓；術(shù)后6 h 麻醉清醒開始監(jiān)測肛門排氣及腸鳴音時間，腸鳴音每2 h聽一次。于患者出院時進(jìn)行舒適度測量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。計量資料以表示，兩組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率表示，等級資料的組間比較行Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹脹等級及腹脹發(fā)生率比較 觀察組患者腹脹Ⅰ級1 人，對照組腹脹Ⅰ級3 人、Ⅱ級2 人、Ⅲ級1 人，兩組腹脹等級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者腹脹發(fā)生率為4.5%，低于對照組的27.3%。見表3。

表3 兩組患者腹脹等級比較（例）

2.2 兩組患者腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間及舒適度比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組舒適度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣時間及舒適度比較（）

表4 兩組患者腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣時間及舒適度比較（）

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3 討論

目前研究證實，術(shù)后患者恢復(fù)胃腸功能越早，進(jìn)食越早，越有利于改善患者營養(yǎng)狀況，加速患者的康復(fù)［15］。因此，關(guān)注腰椎術(shù)后胃腸功能改善具有重要意義。

3.1 咀嚼訓(xùn)練聯(lián)合腹部按摩法可減少腰椎術(shù)后患者腹脹發(fā)生率 腰椎手術(shù)患者因為術(shù)前禁食水、術(shù)中液體丟失、手術(shù)器械牽拉胃腸道和使用麻醉藥物等，導(dǎo)致患者在術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的胃腸道腹脹現(xiàn)象［16］。本研究中，觀察組患者腹脹癥狀發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者通過咀嚼口香糖聯(lián)合腹部按摩后，患者的胃腸功能得到極大改善，腹脹發(fā)生率明顯降低。分析原因，腹部按摩作為傳統(tǒng)的物理恢復(fù)胃腸道功能的干預(yù)方法，是通過震動腹部，會產(chǎn)生相應(yīng)的機械和神經(jīng)效應(yīng)。機械效應(yīng)包括刺激結(jié)腸運動，協(xié)調(diào)肌肉和增加腸道運動。神經(jīng)效應(yīng)作用一方面刺激副交感神經(jīng)系統(tǒng)增加運動，另一方面刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)減少焦慮等負(fù)性情緒，增加內(nèi)源性5-羥色胺以減少不適。咀嚼是基于假飼的原理，當(dāng)患者進(jìn)行咀嚼時，可通過刺激口、咽、喉等多處感受器，興奮迷走神經(jīng)引起反射性的胃腸激素分泌，刺激胃腸活動，加快胃腸蠕動速度［17］。

3.2 咀嚼訓(xùn)練聯(lián)合腹部按摩法可縮短腰椎術(shù)后患者腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣時間 本研究中，觀察組恢復(fù)時間、肛門排氣時間明顯低于對照組（P＜0.05）。分析原因，假飼與其他形式的醫(yī)療干預(yù)相比，在加速胃腸功能的潛在優(yōu)勢是其安全性。本研究中，觀察組沒有發(fā)生咀嚼口香糖直接引起的相關(guān)副作用、不良事件或并發(fā)癥，這與先前研究結(jié)果相一致［18-20］，證實了咀嚼口香糖作為一種簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的假飼方式，有利于促進(jìn)患者術(shù)后腸蠕動，縮短腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣時間。本研究中患者術(shù)后6 h 清醒后即開始咀嚼訓(xùn)練聯(lián)合腹部按摩法，既通過機械運動，也通過神經(jīng)效應(yīng)，雙重作用刺激術(shù)后腸道功能恢復(fù)的加速；同時患者術(shù)后6 h 清醒，予試飲水未嗆咳后開始進(jìn)食，利于疾病恢復(fù)。

3.3 咀嚼訓(xùn)練聯(lián)合腹部按摩法可提高腰椎術(shù)后患者舒適度 本研究中，觀察組舒適度總分明顯高于對照組（P＜0.05）。分析原因，腹部按摩作為一種手法按摩，具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)有效等優(yōu)點。將腹部按摩法融入術(shù)后常規(guī)護(hù)理工作中，通過觸摸讓患者感受到護(hù)士對于他的關(guān)注，不僅提高了患者的就醫(yī)感受，也是護(hù)理人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)［21］。在腹部按摩的同時也加強了責(zé)任護(hù)士與患者之間的溝通，責(zé)任護(hù)士可以在與患者的交流中了解其真實的心理感受，了解患者關(guān)于疾病、治療、護(hù)理、康復(fù)等各方面的需求，針對性解決患者的需求［22］。同時咀嚼訓(xùn)練聯(lián)合腹部按摩可以有效減少腰椎術(shù)后患者腹脹發(fā)生率、縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣時間，改善患者胃腸道功能障礙現(xiàn)象，提高了患者康復(fù)的舒適度。

綜上所述，咀嚼訓(xùn)練聯(lián)合腹部按摩法可有效減輕腰椎術(shù)后患者腹脹癥狀，縮短腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣時間，提高患者舒適度，可供臨床推廣借鑒。