李志菊 張海玲 武義華 張建鳳 葛 暢 石 珂 趙雯靜

?？谱o士（clinical nurse specialist）是指在某一特殊或者專門的護理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護士，是高級實踐護士的一個重要角色，可為患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，使患者直接受益［1］。國際護士會在高級護理實踐指南中強調(diào)，現(xiàn)在和將來都需要相關(guān)政策和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來支持和引導(dǎo)高級護理角色進入常規(guī)醫(yī)療服務(wù)［2-4］?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》指出要加強護理學(xué)科建設(shè)，不斷提高?？谱o理水平。同時，發(fā)展?？谱o士隊伍，提高?？谱o理水平也是“十四五”期間的一項重要工作［5］。國家衛(wèi)生健康委員會在《進一步加強醫(yī)療機構(gòu)護理工作的通知》中強調(diào)：醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)功能定位和任務(wù)要求，結(jié)合醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和患者護理需求，加強護士?？谱o理能力建設(shè)［6-8］，專科護士在我國護理事業(yè)發(fā)展中承擔(dān)著重要的角色。喬曉斐等［9］對安徽省889 名專科護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18%?？谱o士脫離原臨床直接護理崗位 ；82% 的?？谱o士主要從事臨床一般護理，在高級臨床護理實踐、護理業(yè)務(wù)管理、科研等方面發(fā)揮作用不夠。目前?？谱o士多集中在對其培訓(xùn)的研究與實施，在其使用與管理上還停留在探討階段［10］。因此為了解我省專科護士的使用現(xiàn)狀，探索專科護士發(fā)展的障礙因素，本研究對全省?？谱o士使用現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2021 年3 月~7 月采用便利抽樣法，選取安徽省16 個地級市157 所醫(yī)院的?？谱o士進行橫斷面調(diào)查。本研究共發(fā)放1 937 份問卷，回收有效問卷1 846 份，最終納入?？谱o士1 846 名，其中男性74 名，女性1 772 名。年齡18～54 歲，平均（36.3±4.89）歲，二級醫(yī)院521 人，三級醫(yī)院1 325 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參加?？谱o士培訓(xùn)并取得資格證書；②執(zhí)業(yè)地點為安徽省省內(nèi)醫(yī)院；③從事臨床護理工作；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重身心疾病，不能勝任臨床護理工作者；②由于自身原因，自愿放棄參與本?？谱o理工作者。本研究遵循赫爾辛基宣言，調(diào)查對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作崗位、護理工作年限、本?？乒ぷ髂晗?、工作科室、工作單位、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院類型、專科護士培訓(xùn)情況等。②?？谱o士使用情況問卷［11］：采用任小英設(shè)計的《專科護士使用情況問卷》，該問卷包含5 個維度、37 個條目，問卷各維度條目為：臨床實踐13 條，教育4 條，管理7 條，協(xié)調(diào)3 條，研究與咨詢10 條，該問卷采用Likert 5 級評分法，將?？谱o士分為1 分從不執(zhí)行，2 分很少執(zhí)行、3 分有時執(zhí)行、4 分經(jīng)常執(zhí)行、5 分非常頻繁的執(zhí)行5 個級別的使用情況現(xiàn)狀。問卷最低分為37 分，最高分為185 分，無反向計分條目，得分越高，說明?？谱o士使用情況越好。問卷Cronbach’s α 系數(shù)0.964，重測信度0.936，分半信度0.743，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法 由一名省護理學(xué)會工作人員、兩名三級醫(yī)院護理部負責(zé)人，兩名研究生組成的研究小組，使用問卷星編輯電子問卷，通過微信發(fā)送問卷至市級護理學(xué)會，各市級護理學(xué)會轉(zhuǎn)發(fā)至醫(yī)院，醫(yī)院護理部將問卷發(fā)送至符合要求的?？谱o士。為保證問卷填寫的完整性，設(shè)計問卷時，將所有條目設(shè)置為“必答題”。同時附使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向其介紹調(diào)查目的和意義，獲得其知情同意。調(diào)查開始前，對所有調(diào)查員進行培訓(xùn)，告知調(diào)查時的注意事項，調(diào)查員需清楚每個條目的內(nèi)容和意義。調(diào)查過程中，對于研究對象不容易理解的條目，醫(yī)院護理部調(diào)查負責(zé)人員應(yīng)及時解釋清楚后再讓研究對象進行問卷調(diào)查，以降低無應(yīng)答偏倚和信息性偏倚。問卷收集結(jié)束后，通過問卷星后臺下載原始數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的真實性，采用雙人錄入的形式及時將收集的問卷資料轉(zhuǎn)錄到 Excel 表格中，避免信息的錯輸或漏輸。數(shù)據(jù)導(dǎo)入 SPSS 時，對所有的數(shù)據(jù)進行核查，避免信息的漏輸或錯輸。本次研究共發(fā)放1 937 份問卷，對回收的問卷逐一進行檢查，刪除答案邏輯混亂（如前后填寫矛盾、不一致等）的異常問卷91 份，共回收有效問卷1 846 份，有效回收率為95.3%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率進行統(tǒng)計描述；采用單因素方差分析及多元線性逐步回歸法（α入=0.05，α出=0.10）分析?？谱o士使用情況影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?？谱o士的一般資料 所調(diào)查的1 846 名?？谱o士中，男性74 名，女性1 772 名。年齡18～54 歲，平均（36.3±4.89）歲；工作年限2～38 年，平均（15.0±5.72）年，本?？乒ぷ髂晗?～35 年，平均（10.1±5.43）年；醫(yī)院級別：二級醫(yī)院521 人，三級醫(yī)院1 325 人；學(xué)歷：大專98 人，本科1 722 人，研究生26 人；職稱：護師336人，主管護師1 323 人，副主任護師及以上187 人；見表1。

表1 專科護士一般資料（n=1 846）

2.2 ?？谱o士使用現(xiàn)狀 ?？谱o士使用問卷得分為（133.27±21.47）分，臨床實踐維度得分最高為（54.46±8.08）分，研究與咨詢維度得分最低為（2.58±0.80）分，見表2。根據(jù)任小英設(shè)計的問卷，將問卷按滿分的60%、70%、80%、90% 劃分為五個等級［12］，其結(jié)果見表3。

表2 各維度及總分描述統(tǒng)計量（n=1 846）

表3 ?？谱o士使用情況總得分頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果（n=1 846)

2.3 專科護士使用情況的單因素分析 單因素方差分析結(jié)果顯示，不同醫(yī)院等級、工作年限、本專科工作年限、職稱、醫(yī)院有?？谱o士專門崗位、現(xiàn)在工作崗位脫離?？谱o士領(lǐng)域影響?？谱o士使用情況得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但是不同性別、年齡、最高學(xué)歷、工作科室專科護士使用情況得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 不同特征?？谱o士使用情況得分影響因素的單因素分析（，n=1 846）

表4 不同特征?？谱o士使用情況得分影響因素的單因素分析（，n=1 846）

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2.4 ?？谱o士使用情況得分影響因素的多元線性回歸分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的條目（P<0.05）作為自變量，?？谱o士使用情況得分作為因變量，采用逐步進入法進行多元線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。自變量賦值及啞變量設(shè)置情況如下：工作年限及本專業(yè)工作年限以實際數(shù)值賦值；醫(yī)院等級（二級醫(yī)院=1，三級醫(yī)院=2）；職稱（護師=1，主管護師=2，副主任護師及以上=3）；現(xiàn)在工作崗位是?？谱o士領(lǐng)域（是=1，否=2）；?？谱o士專門崗位以“無”為參照設(shè)置啞變量。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，本專科工作年限、醫(yī)院等級、職稱、醫(yī)院有?？谱o士專門崗位、現(xiàn)在工作崗位脫離?？谱o士領(lǐng)域是專科護士使用情況的影響因素（均P<0.05）。調(diào)整決定系數(shù)為R2=0.107，進入方程的變量可以解釋總變異量的10.7%。見表5。

表5 專科護士使用情況得分影響因素的多元線性回歸分析（n=1 846）

3 討論

3.1 安徽省?？谱o士使用水平尚待提高 本研究結(jié)果顯示，31.3% 的?？谱o士使用情況得分在第三等級（129.5~147 分）及以下，20.9% 的專科護士使用情況為148～166.5 分，僅有5.5% ?？谱o士使用情況的分在166.5 分以上。從整體水平上看，?？谱o士的使用現(xiàn)狀不理想。這可能與我國專科護士起步晚，醫(yī)院管理上不重視，?？谱o士沒有明確立法及制度支持有關(guān)，專科護士培訓(xùn)過程中對護理研究教育的缺乏及我國缺乏對?？谱o士統(tǒng)一的崗位職責(zé)設(shè)置。本次調(diào)查結(jié)果顯示，專科護士臨床實踐維度得分均分最高為（4.19±0.62）分，與聶圣肖等［13］的研究結(jié)果相似，體現(xiàn)了專科護士的角色重在臨床實踐，直接為患者提供專業(yè)服務(wù)，對提高臨床?？谱o理水平有重大意義。而研究與咨詢維度得分均分最低為（2.58±0.80）分，可見?？谱o士在研究與咨詢方面仍然有很大的缺陷［14-15］。這種結(jié)果可能是因為我國臨床護士科研能力普遍處于中低水平，護士整體上在思考和批判性能力方面缺乏創(chuàng)新［16］。同時專科護士初始學(xué)歷較低，未經(jīng)過系統(tǒng)的科研訓(xùn)練，科研基礎(chǔ)較為薄弱；護理工作繁重，仍以臨床專科護理為主，尚未充分發(fā)揮護理教學(xué)和護理科研職能［17］，限制了護士的科研能力。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》［18］中明確提出要全面開展?？谱o士的培訓(xùn)和培養(yǎng)，我國?？谱o士的培養(yǎng)任重道遠。建議相關(guān)部門制訂對?？谱o士培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)歷、科研能力等方面的遴選要求，選拔具有一定科研能力的護士參加培訓(xùn)；另一方面，建議在?？谱o士培訓(xùn)方面，培訓(xùn)課程及教材方面增加護理科研方面的內(nèi)容，提高?？谱o士科研意識，不僅要加強科研的理論授課，還要在臨床實踐中加強護士間的科研討論與交流，使其獨立思考、學(xué)會發(fā)現(xiàn)臨床問題。同時醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注?？谱o士使用現(xiàn)狀，加強科學(xué)管理，促進專科護士合理化使用，能夠加強?？谱o士科研能力的培養(yǎng)［19］。

3.2 ?？谱o士使用情況受多種因素影響

3.2.1 本?？乒ぷ髂晗蕖⒙毞Q 本研究調(diào)查的1 846名?？谱o士中，本?？乒ぷ?~10 年的占45.23%，10~20 年的占47.72%，20~35 年的占6.07%。護師占18.20%，主管護師占71.67%，副主任護師及以上占9.91%。回歸結(jié)果顯示本?？乒ぷ髂晗拊介L、職稱越高，?？谱o士使用情況越好。分析可能原因包括：①本?？乒ぷ髂晗迺r長越長，?？谱o士使用情況越好；隨著?？乒ぷ髂晗薏粩嘣鲩L，職稱得到提升，對本?？频睦碚撆c實踐知識得到提高，更能從?？平嵌劝l(fā)現(xiàn)問題，分析問題，為患者解決?？埔呻y問題，使?？颇芰λ降玫教嵘＂诼毞Q體現(xiàn)了護士的學(xué)術(shù)和技術(shù)水平、工作成就和工作能力。高職稱護士在臨床工作中，多承擔(dān)著醫(yī)療、科研、管理、教學(xué)等多方面的工作，憑借工作經(jīng)驗?zāi)芗皶r給予低年資低層級的護士發(fā)現(xiàn)并解決相關(guān)的問題，還能夠給予臨床教學(xué)方面的指導(dǎo)和健康教育咨詢，初級職稱、工作時間較短的專科護士在?？撇僮骷寄?、專科知識儲備等方面有所欠缺，在臨床實踐工作、處理各方面人際關(guān)系、臨床突發(fā)事件的處理等方面遠沒有高職稱專科護士成熟。

3.2.2 醫(yī)院等級 調(diào)查結(jié)果顯示，與二級醫(yī)院相比，三級醫(yī)院對?？谱o士的使用更為充分。可能的原因是：①隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，很多三級醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等形成了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，三級醫(yī)院作為醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的龍頭，較二級醫(yī)院在技術(shù)、人才、資源等方面享有更多優(yōu)勢。因此基層醫(yī)院更需為?？谱o士發(fā)展搭建平臺，為專科護士的職能發(fā)揮提供空間，促進專科護士發(fā)展，提高?？谱o理水平［20］。②同時三級醫(yī)院、規(guī)模較大的醫(yī)院更加注重?？谱o士科研能力的提升， 醫(yī)院管理者高度重視?？谱o士培養(yǎng)，盡量創(chuàng)造條件為護士的個人發(fā)展提供機會，三級醫(yī)院在?？谱o士進修學(xué)習(xí)、分層次管理使用更加完善

3.2.3 ?？谱o士專門崗位 本研究調(diào)查的1 846 名?？谱o士中，有專門崗位占26.98%，沒有專門崗位占9.59%，原崗但承擔(dān)額外工作占63.43%，回歸結(jié)果顯示有專門崗位的?？谱o士使用情況顯著高于沒有專門崗位的專科護士，分析可能的原因是：小部分?？谱o士，醫(yī)院為其提供了專門的專科護士崗位，但是大多數(shù)?？谱o士仍在其原來崗位，只是額外增加了專科護士的職責(zé)，而更普遍的是其工作職責(zé)仍未和普通護士區(qū)別開［21］。

3.2.4 工作崗位脫離?？谱o士領(lǐng)域 調(diào)查結(jié)果顯示，1 846 名?？谱o士中，脫離?？谱o士領(lǐng)域工作崗位占12.57%，未脫離工作崗位占87.43%，回歸結(jié)果顯示工作崗位脫離專科護士領(lǐng)域是?？谱o士使用情況的影響因素，未脫離?？谱o士領(lǐng)域比脫離?？谱o士領(lǐng)域使用情況更好。分析可能的原因包括：①我國人口眾多，護理人力資源不足，?？谱o士的崗位設(shè)置和角色職責(zé)不明確，他們在提供?？谱o理的同時承擔(dān)了大量普通護士的職責(zé)，成為兼職?？谱o士，即培訓(xùn)后與其他護士一樣從事常規(guī)的護理工作，臨床專科實踐的時間往往不足，投入專科工作的精力有限。研究發(fā)現(xiàn)，大部分?？谱o士還兼職護理管理崗位，這些都阻礙了?？谱o士的發(fā)展。②專科護士的專職化管理普遍重視不夠，在使用過程中普遍存在著重培養(yǎng)、輕使用的現(xiàn)象，對專科護士的使用和管理尚未規(guī)范。

3.3 規(guī)范專科護士的管理使用，充分發(fā)揮?？谱o士的使用價值 ?？谱o士承擔(dān)著臨床實踐者、管理者、教育者、科研者、?？拼龠M者、協(xié)調(diào)者及咨詢者等多重角色［22］。建議今后?？谱o士發(fā)展過程中，可以針對影響因素克服以上缺陷，著力提高待遇、提供崗位機會和發(fā)揮?？谱o士優(yōu)勢作用的平臺。醫(yī)院應(yīng)重視對?？谱o士的使用，完善?？谱o士使用管理體系，明確專科護士的崗位及職責(zé)，使?？谱o士能區(qū)別于普通的護士，同時，出臺相應(yīng)的專科護士績效考核、晉升職稱方案、?？谱o士薪資體系及獎勵機制等，在充分發(fā)揮?？谱o士自身作用的同時，給予?？谱o士應(yīng)有的報酬，提高?？谱o士積極性。

綜上所述，安徽省三級醫(yī)院專科護士使用情況呈中等水平。在臨床實踐方面使用情況最好，研究與咨詢方面最差。?？谱o士在臨床專科護理中發(fā)揮了重要角色，工作內(nèi)容以臨床實踐、教學(xué)為主，?？颇芰Φ玫搅颂嵘蒲心芰€有待提高。希望在今后的?？谱o士發(fā)展過程中，可以針對影響因素克服這些缺陷，培養(yǎng)更高水平的?？谱o士，使?？谱o士真正發(fā)揮其作用。