田 園 陳 堯 周 虎 夏百榮

子宮腺肌病是子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層，導致子宮肌層發(fā)生彌漫性或局限性的病變［1］。常用治療藥物［包括促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRH-a）、口服避孕藥、高效孕激素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑、選擇性孕激素受體調節(jié)劑和芳香化酶抑制劑等］可以暫時控制癥狀，如痛經和月經過多［2-3］，但副作用和高復發(fā)率難以避免。對于藥物治療效果欠佳的患者，子宮切除術是根治性治療的最佳選擇，對于有生育需求等不能接受子宮切除的女性可進行保守治療［4］。微波消融（microwave ablation，MWA）是一種新型子宮腺肌病微創(chuàng)治療方法，通過微波電場誘導偶極分子旋轉和離子極化，局部產生熱量，從而導致病灶凝固性壞死［5］。經皮穿刺過程中受到腸道氣體的影響，而經陰道入路可規(guī)避腸管干擾。因此，本研究旨在探討超聲引導經陰道微波消融（transvaginal microwave ablation，VMWA）治療子宮腺肌病的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月至2022 年3月因痛經或經量過多等癥狀在安徽省腫瘤醫(yī)院婦瘤科就診，經盆腔超聲及MRI 檢查診斷子宮腺肌病的65 例患者臨床資料。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號2022-FLK-03）。

納入標準：①子宮結合帶病灶厚度>3 cm 者；②疼痛導致的無法正常工作或生活者；③經藥物治療癥狀改善不明顯或繼續(xù)加重并拒絕手術子宮切除或病灶剔除者；④未生育或已生育但要求保留子宮，無圍絕經期癥狀者；⑤宮頸液基細胞學檢查（thinprep cytologic test，TCT）結果正常者。排除標準：①合并卵巢囊腫需行腹腔鏡探查術者；②合并宮頸高級別上皮內病變者；③婦科惡性腫瘤等其他任何需切除子宮的疾病者；④存在任何心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者；⑤存在血液系統(tǒng)疾病等者。

1.2 儀器 微波治療儀和微波消融天線購買于南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司。微波治療儀ECO-100A，工作頻率（2 450±20）MHz，輸出功率0~150 W，治療時間0~30 min。微波消融針ECO-100AL9，長度為18 cm，內置冷卻管，治療過程中由冷卻生理鹽水降溫，與微波治療儀配合，用于實體腫瘤的凝固治療。

1.3 治療前準備 VMWA 術前與患者詳細溝通治療方案的選擇，向患者詳細解釋治療方法、過程、預期療效及可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良反應，患者本人及授權家屬簽署治療方案選擇確認書和手術知情同意書。術前完善血尿常規(guī)、凝血功能、免疫組合、心電圖、胸片、肝腎超聲檢查以排除手術禁忌，TCT 檢查排除宮頸疾病，盆腔MRI 了解病灶大小、范圍及子宮與周圍組織的關系。

1.4 治療方法 患者取截石位，靜脈或全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。超聲檢查再次確定病灶位置、大小及與周圍組織的關系。以5 mL 生理鹽水配置六氟化硫微泡1 支，震蕩后快速靜推2 mL 行靜脈超聲造影。通過造影劑的灌注范圍了解病灶區(qū)域的血供情況。在超聲引導下經陰道將微波消融天線置入病灶內，根據病灶大小以及高回聲擴散范圍設計消融路徑，針尖距漿膜層預留5 mm 安全距離，設置微波輸出能量 50～60 W，依據說明書的微波消融量效關系進行消融。消融過程中超聲實時監(jiān)測消融區(qū)高回聲范圍和消融時間，當高回聲達到病灶邊緣5 mm 時停止消融，治療的同時進行宮腔溫度的實時監(jiān)測及冷卻，當總消融范圍>病灶范圍2/3 以上時完成治療。微波消融結束后再次行靜脈超聲造影，無造影劑灌注區(qū)域即消融后組織壞死區(qū)，若擬消融的靶目標內仍有大范圍造影劑灌注則進行補充消融。治療后所有患者均于月經來潮第2 天給予GnRha 3.75 mg，28 d 為1 個周期，共治療3 個周期。

1.5 觀察指標 分別對患者在VMWA 術前及術后6個月、12 個月進行痛經評分、經量評分和子宮體積的測量。

1.5.1 痛經程度評價 根據視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）［6］進行評分，采用0~10 表示疼痛的程度，0 表示無痛，10 表示最痛，患者根據自身感受的疼痛程度選取一個數字表示自己的疼痛程度。療效評價標準：①顯著改善，痛經評分下降>3 分；②部分改善，痛經評分下降1~2 分；③無明顯改善，痛經評分較術前無改變或加重。

1.5.2 經量評分 采用圖示出血評分（Pictorial Blood Assessment Chart， PBAC）［7］進行評分。①根據衛(wèi)生巾的血染程度不同，給予不同的評分：輕度（1 分），血染面積<整張衛(wèi)生巾的1/3；中度（5 分），血染面積占整張衛(wèi)生巾的1/3~3/5；重度（20 分），血染面積基本為整張衛(wèi)生巾。②血塊大小的評估：<25 mm 者為小血塊，評分1分；≥25 mm 者為大血塊，評分5 分。將整個經期每張衛(wèi)生巾的評分、衛(wèi)生巾數量、天數都記錄在案，最后算出總分。

1.5.3 病灶體積評價 采用超聲在子宮矢狀切面病灶最厚處測量內膜基底層至漿膜層厚度，并同時測量子宮體前后徑、上下徑及左右徑。

1.5.4 有效消融范圍評價 對比消融前、后增強MRI檢查，無增強區(qū)域為組織壞死區(qū)。在矢狀切面測量消融后無增強區(qū)體積及消融前病灶體積采用下面公式計算消融率：消融率［7］=消融后無增強區(qū)體積/消融前病灶體積×100%。

1.6 術后并發(fā)癥評價 主要包含治療區(qū)疼痛、陰道排液或流血、術后發(fā)熱、腸道損傷或腸瘺、子宮穿孔、膀胱損傷或膀胱瘺等，觀察各個并發(fā)癥的持續(xù)時間、疼痛程度及對患者生活質量的影響情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理。計量資料以表示，采用單因素方差分析；計數資料采用頻數和/或率表示。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 65例患者平均年齡（40.40±6.26）歲；平均身體質量指數（24.59±3.96） kg/m2，其中身體質量指數18.22 kg/m2～者34 例，24 kg/m2～者21 例，28～39.91 kg/m2者10例；生育要求：有4例，無61例；病灶部位：前壁19例，后壁37例，彌漫性9例；流產次數（1.97±1.82）次；糖類抗原125 為（110.04±97.25）U/mL；術前病灶體積（88.62±64.82）cm3，消融后壞死體積（59.99±41.03） cm3，消融能量（消融功率×消融時間）（34 674.00±22 791.27） J，平均消融時間592.01 s，平均消融率70.71%。VMWA 術前后增強磁共振對比見圖1。

圖1 VMWA術前（A）、術后（B）增強磁共振對比圖

2.2 治療有效性分析 接受VMWA 治療的子宮腺肌病患者的痛經評分、經量評分和子宮體積，手術前后的各項指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 VMWA術前后的痛經評分、經量評分及子宮體積比較（n=65）

2.3 治療安全性分析 5 例患者出現治療區(qū)疼痛，根據VAS 評分疼痛程度1～3 分，給予非甾體類抗炎藥治療后，疼痛好轉，并均于術后2 天內消失，不影響正常生活；陰道流血3 例，流血量少，呈粉色或咖啡色，持續(xù)3～5 d；陰道排液6 例，量少，呈黃色清亮，持續(xù)2～7 d后癥狀消失，病灶均接近內膜；術后發(fā)熱1 例，最高體溫37.6℃，血常規(guī)及C 反應蛋白均在正常范圍內，給予預防感染、補液等對癥治療后體溫降至正常。未出現子宮穿孔、腸管及膀胱損傷等情況。

3 結論

隨著無創(chuàng)和微創(chuàng)介入技術的快速發(fā)展，子宮腺肌病的保守治療有了較大進展，熱消融已廣泛應用于治療子宮腺肌病［8］。

子宮腺肌病的熱消融主要包括高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）和超聲引導下經皮微波消融（percutaneous microwave ablatio，PMWA）［9-11］。HIFU是一種非侵入性治療方法，通過人體組織將特定頻率的超聲聚焦在特定的目標區(qū)域。聚焦產生的高強度超聲使病灶區(qū)域達到瞬時高溫，導致病灶組織凝固壞死［12］。但HIFU 治療持續(xù)時間約2 h［13］，且受病灶位置、大小和血供的限制，適應證有限。RFA，即在US 引導下將電極插入病灶，產生的熱量直接作用于子宮腺肌病病灶［14］，其缺點是高度依賴于組織傳導率，組織易炭化，熱量傳導差，并容易受到盆腔腸道干擾。PMWA是熱消融技術領域一種新興的局部微創(chuàng)治療方法。微波消融針刺入目標病灶，在微波高頻電場作用下，組織迅速加熱至65℃~100℃［15］。

一項薈萃分析比較了HIFU、PMWA 和RFA 的治療參數和療效，與HIFU 和RFA 相比，PMWA 具有高溫穩(wěn)定、手術間短、對組織類型敏感性低、無阻抗限制等優(yōu)點［16］。PMWA 是近年來廣泛使用的微波消融治療方法［11］。根據相關研究統(tǒng)計，微波消融術治療痛經的緩解率較高，治療后糖類抗原125 水平顯著降低，貧血患者的血紅蛋白值在治療后3 個月顯著增加，對卵巢功能沒有顯著影響［18］。然而，PMWA 技術亦存在局限性——在經皮穿刺過程中受到腸道氣體的影響，易造成腸管損傷［11］，特別是既往有盆腹腔手術史或合并盆腔子宮內膜異位癥而盆腔粘連嚴重的患者。

本研究選擇在超聲監(jiān)視下經陰道穿刺不僅創(chuàng)傷小，還可有效降低腹部穿刺造成腸道損傷的可能性，更好地保護腹腔器官。結果顯示，術后6 個月86.15%（56/65）的患者痛經癥狀明顯改善甚至完全消失，7.69%（5/65）的患者痛經無明顯改善，10.77%（7/65）的患者部分改善；術后12 個月隨訪中，76.92%（50/65）的患者痛經癥狀較前明顯改善，13.85%（9/65）的患者部分改善，2 例患者痛經較術前加重，無法耐受而行子宮切除，治療效果與經皮穿刺無異。根據安全性分析結果，VMWA 治療子宮腺肌病的安全性可控。對于有生育要求的患者，消融過程中對內膜的保護尤為重要。研究表明，從非灌注病變（non-perfused lesion，NPL）邊緣到子宮內膜交界處（endomyometrial junction，EMJ）的最小距離對消融后陰道分泌物的影響最大［17］。為保護內膜組織免受高溫影響，本研究對有生育要求的患者，在治療過程中用冰生理鹽水進行持續(xù)冷卻，實時測量子宮腔的溫度，在高回聲擴散至距子宮內膜基底層5～10 mm 的安全距離時則停止治療，術后排液情況發(fā)生率少。另4 例無生育能力要求的患者病灶接近內膜，均表現出不同程度和持續(xù)時間的陰道排液。

由于子宮腺肌病的高復發(fā)率，長期治療管理對于子宮腺肌病患者尤為重要。GnRH-a 通過抑制促性腺激素分泌誘導閉經，促進內膜萎縮，對促進壞死病灶吸收、延緩復發(fā)有較好的療效［19-20］。故本研究選擇VMWA 術后聯合3 次GnRH-a 治療。

綜上所述，VMWA 治療子宮腺肌病具有良好的安全和有效性。通過自然腔道可以減少患者創(chuàng)傷，避免腹部腸管的干擾，減少腸管損傷的發(fā)生率。本研究尚存在一些局限性。首先，本研究病例樣本總數較少，分析研究具有一定誤差性；其次，65 例隨訪患者中有61人沒有生育要求，無妊娠結局相關數據；最后，本研究隨訪時間較短，暫無更遠期療效評價，仍在持續(xù)隨訪中。因此，在大樣本的背景下選擇合適的患者群體和長期隨訪后，提高預后評估準確率，為今后的臨床實施提供更有力的參考依據。