陳學(xué)敏 胡明軍 何年安

甲狀腺結(jié)節(jié)是由于各種原因?qū)е录谞钕偌?xì)胞異常生長(zhǎng)而出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣病變［1］，增生、炎癥、腫瘤等各種甲狀腺疾病都可能表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。隨著健康體檢的普及及高頻超聲的應(yīng)用，越來(lái)越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。研究表明，中國(guó)東北和北方甲狀腺結(jié)節(jié)患病率較高（>40%），而西南和西北患病率較低（約30%），甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率存在地區(qū)差異性［2］。本文通過(guò)對(duì)體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查資料進(jìn)行分析，旨在了解該院體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出情況及超聲特征，以期為甲狀腺疾病的防治及相關(guān)政策的制定提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，選取2021 年1月1 日至12 月31 日于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）健康管理中心進(jìn)行健康體檢的126 499 人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 合肥地區(qū)常住居民（本地居住3 年以上）且年齡≥18 歲；② 體檢時(shí)行甲狀腺超聲檢查者；③ 本研究所需基本資料和甲狀腺超聲檢查資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 甲狀腺超聲報(bào)告不完整者；② 既往行甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)或手術(shù)史者。最終納入研究的共124 286 例，年齡18～97 歲。其中男性65 522 人，女性58 764 人；男性平均年齡（45.33±14.17）歲，女性平均年齡（42.37±13.41）歲。本研究已通過(guò)安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：2023-RE-062）。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺超聲檢查 應(yīng)用具有高頻線陣探頭（7.5 MHz 以上）的邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀（Mindray DC-8-EXP/DC-80），體檢者取仰臥位，頸后墊枕使頭后仰而充分暴露頸部，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生對(duì)甲狀腺進(jìn)行超聲掃查。如發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，詳細(xì)記錄甲狀腺結(jié)節(jié)部位、數(shù)量、大小、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、血流及周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況等。甲狀腺結(jié)節(jié)分級(jí)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《2020 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南：C-TIRADS》［3］采用計(jì)分法進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)評(píng)分將結(jié)節(jié)分為T(mén)I-RADS 1～6 類(lèi)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 納入本研究的體檢人群按性別、年齡段（每10 歲為一年齡段，分6 段）進(jìn)行分組，根據(jù)甲狀腺超聲檢查結(jié)果，分別按甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量（單發(fā)即1個(gè)結(jié)節(jié)、多發(fā)即≥2 個(gè)結(jié)節(jié)）、結(jié)節(jié)位置（雙側(cè)葉、右葉、左葉、峽部）、結(jié)節(jié)最大直徑（最大徑＜10 mm、10～20 mm、≥20 mm）、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲（實(shí)性、囊實(shí)性、囊性）及TI-RADS 分類(lèi)系統(tǒng)（TI-RADS 2 類(lèi)、TI-RADS 3 類(lèi)、TIRADS≥4 類(lèi)）進(jìn)行分組。其中，對(duì)于每個(gè)患者甲狀腺多發(fā)病灶，TI-RADS 分類(lèi)選擇最高類(lèi)別進(jìn)行歸類(lèi)分組。比較不同性別、年齡段甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率及變化趨勢(shì)；分析男、女性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征及甲狀腺結(jié)節(jié)TITADS 分類(lèi)在不同性別、年齡段的分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用表示；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；男、女性各年齡組間率的趨勢(shì)性比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)；甲狀腺結(jié)節(jié)TIRADS 分類(lèi)檢出率的年齡趨勢(shì)采用Gamma 檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡段甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率比較 經(jīng)超聲檢查共檢出甲狀腺結(jié)節(jié)67 505 人，檢出率54.31%。女性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各年齡段女性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率均高于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？?cè)巳褐屑谞钕俳Y(jié)節(jié)檢出率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。男、女性檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增加，檢出率趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同性別甲狀腺結(jié)節(jié)特征分布情況 67 505 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)以多發(fā)（62.68%）、雙側(cè)葉（52.63%）、最大直徑＜10 mm（83.06%）、實(shí)性結(jié)節(jié)（57.68%）為主。不同性別檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)數(shù)量、位置、結(jié)節(jié)最大直徑和結(jié)節(jié)回聲特征上的分布不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)特征在不同性別的分布情況[例 (%)]

2.3 體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分類(lèi) 檢出TI-RADS 2 類(lèi)者21 497 例（31.84%），TI-RADS 3 類(lèi)者41 402 例（61.34%），TI-RADS ≥4 類(lèi)者4 606 例（6.82%）。體檢人群檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分類(lèi)情況在不同性別、年齡段上的分布不同，且隨著年齡增長(zhǎng)檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分級(jí)越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類(lèi)在不同性別、年齡段的分布情況[例(%)]

3 討論

人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病非常普遍，文獻(xiàn)中報(bào)道超聲檢出率達(dá)19%~68%［4］。了解本地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病情況，對(duì)于疾病的預(yù)防、診斷、治療與隨訪方案的制定提供參考數(shù)據(jù)非常重要。

本研究數(shù)據(jù)表明，安徽省立醫(yī)院2021 年度健康體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為54.31%，檢出率高于重慶（24.4%）［5］和浙江省臺(tái)州市（30.18%）［6］，接近哈爾濱市（54.16%）［7］。檢出率差異的原因可能有以下幾點(diǎn)：①研究對(duì)象的選擇存在差異。本研究納入的體檢者大多數(shù)為團(tuán)體、單位職工（約占80%），主要從事腦力勞動(dòng)者，工作壓力大、久坐不動(dòng)、情緒波動(dòng)等因素可能導(dǎo)致本研究甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率較高［8］。研究顯示，腦力勞動(dòng)者甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為體力勞動(dòng)者的1.31 倍［1］。因此，下一步可通過(guò)區(qū)域抽樣或選擇不同職業(yè)人群進(jìn)行調(diào)查研究探討甲狀腺結(jié)節(jié)患病情況。②彩色多普勒超聲診斷儀型號(hào)及超聲醫(yī)生操作水平的差異導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率不同。③可能與地域分布、環(huán)境因素及各地居民的飲食習(xí)慣不同有關(guān)［2，9］。

本研究結(jié)果顯示，體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率隨著年齡增長(zhǎng)而增加。這可能是由于甲狀腺組織隨著年齡增長(zhǎng)將經(jīng)歷纖維化、細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡變化等退行性改變引起功能下降，下丘腦-垂體-甲狀腺軸參與反饋調(diào)節(jié)，甲狀腺細(xì)胞代償性增生導(dǎo)致結(jié)節(jié)的發(fā)生［10］。對(duì)于男女性別間甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率分析，本研究發(fā)現(xiàn)女性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率（60.45%）高于男性（48.82%），與既往研究結(jié)果一致［11］。這種差異可能與女性機(jī)體內(nèi)激素水平變化有關(guān)，女性妊娠期對(duì)甲狀腺激素的需求增加、因保持身材減肥導(dǎo)致的甲狀腺激素分泌異常、不同生理周期體內(nèi)雌激素水平的變化等均可刺激甲狀腺濾泡細(xì)胞增生而形成結(jié)節(jié)［12］。其中，雌激素主要是通過(guò)與雌激素受體（正常和腫瘤組織的甲狀腺濾泡細(xì)胞中）結(jié)合調(diào)節(jié)甲狀腺的功能和促甲狀腺激素的分泌，從而促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增殖而形成結(jié)節(jié)［13］。

通過(guò)對(duì)本次體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征的分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)以實(shí)性結(jié)節(jié)（57.68%）、多發(fā)結(jié)節(jié)（62.68%）、最大直徑＜10 mm（83.06%）、雙側(cè)葉結(jié)節(jié)（52.63%）多見(jiàn)。男、女性檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)數(shù)量、位置、最大直徑和回聲特征上的分布不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同男性相比，女性檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)多呈多發(fā)灶、雙側(cè)葉、最大直徑≥10 mm、實(shí)性結(jié)節(jié)，這與喬雪等［14］研究結(jié)果類(lèi)似?？赡苁怯捎谀壳案叻直媛食暷軌蝻@示小至1～2 mm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，從而提高了多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷率；現(xiàn)代社會(huì)女性在面對(duì)生育、家庭、工作等壓力時(shí)自我調(diào)節(jié)能力較男性差，情緒波動(dòng)大、焦慮、抑郁等精神應(yīng)激使體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素急劇升高，作用于機(jī)體免疫反應(yīng)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)亢進(jìn)，從而誘發(fā)自身免疫性甲狀腺炎［15］。自身免疫性甲狀腺炎在超聲圖像的表現(xiàn)多為彌漫性回聲減低，伴許多條狀中強(qiáng)回聲，或網(wǎng)格樣改變。當(dāng)超聲醫(yī)生因肉眼難以區(qū)分自身免疫性甲狀腺炎導(dǎo)致的細(xì)小低回聲區(qū)與甲狀腺小結(jié)節(jié)時(shí)，易誤將自身免疫性甲狀腺炎引起的超聲表現(xiàn)診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，從而增加了女性甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量、位置和實(shí)性結(jié)節(jié)多發(fā)的檢出率。

根據(jù)《2020 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南：C-TIRADS》［3］推薦：TI-RADS 2 類(lèi)結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，TI-RADS 3 類(lèi)結(jié)節(jié)惡性可能小于2%。本研究中TIRADS 2 類(lèi)和3 類(lèi)結(jié)節(jié)者共計(jì)達(dá)93.18%，表明良性甲狀腺結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)。此外，女性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中TI-RADS ≥4 類(lèi)結(jié)節(jié)檢出率明顯高于男性。這是由于女性患橋本氏甲狀腺炎的概率是男性的4 倍以上，甲狀腺結(jié)節(jié)合并橋本氏甲狀腺炎者其惡性風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加［16］。橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺組織內(nèi)有免疫細(xì)胞浸潤(rùn)并伴有抗腫瘤自身免疫監(jiān)視功能受損，免疫細(xì)胞釋放的炎癥因子通過(guò)刺激腫瘤細(xì)胞的增生、凋亡吞噬作用及腫瘤血管的再生和轉(zhuǎn)移而促進(jìn)惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展［17］。本研究還顯示：體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)TIRADS 分級(jí)在不同年齡段的檢出率具有差異，隨著年齡增長(zhǎng)檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分級(jí)越高。既往關(guān)于年齡與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的相關(guān)性存在爭(zhēng)議。KWONG 等［18］研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率增加，而惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)降低。張靖等［19］研究結(jié)果顯示，40 歲以下及80 歲以上的患者甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率較高。產(chǎn)生差異可能是由于甲狀腺癌不同的病理類(lèi)型其發(fā)病年齡不同，而既往不同的研究所納入甲狀腺癌的病理類(lèi)型患者數(shù)量分布不同。由于本研究缺乏可疑惡性結(jié)節(jié)的活檢數(shù)據(jù)和隨訪追蹤，僅對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分級(jí)的檢出情況進(jìn)行分析，未來(lái)將收集可疑惡性結(jié)節(jié)病理資料，豐富該研究的內(nèi)容。

綜上，體檢人群的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率較高且隨著年齡增長(zhǎng)而增加，女性檢出率高于男性。超聲的表現(xiàn)特征表明良性甲狀腺結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，對(duì)健康的危害并不大。雖然本研究樣本量較大，但是仍有一定的局限性。首先，本研究為橫斷面的回顧性研究，僅能通過(guò)現(xiàn)有資料進(jìn)行分析；其次，該研究人群資料均來(lái)自同一家醫(yī)院而具有區(qū)域局限性。未來(lái)可在本研究基礎(chǔ)上進(jìn)行多中心、前瞻性的研究，以利于我們掌握甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中更真實(shí)的發(fā)病情況。