吳欽華 楊華榮 寧麗潔 潘艷玲 鄭江環(huán)

缺血性腦卒中是以腦組織缺血缺氧損害為主要特征的腦血管疾病，具有較高的致殘率、復(fù)發(fā)率［1-2］。氯吡格雷是進行缺血性腦卒中二級預(yù)防的有效藥物，其效果受到體內(nèi)細胞色素酶P450 2C19（Cytochrome P450 2C19，CYP2C19）活性的影響，CYP2C19基因多態(tài)性又可通過改變酶活性影響氯吡格雷的抗血小板效果、導致氯吡格雷抵抗的發(fā)生［3-4］。因此，通過CYP2C19基因檢測對抗血小板藥物的選擇進行指導，有助于制定個體化治療方案、降低缺血性腦卒中的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率［5］。貴州省是一個多民族省份，受到遺傳因素、環(huán)境因素、飲食因素的影響，少數(shù)民族人群的CYP2C19基因多態(tài)性、CYP2C19 酶活性與漢族人群存在一定差異［6］。目前尚缺乏CYP2C19基因檢測指導貴州地區(qū)少數(shù)民族缺血性腦卒中患者抗血小板治療的循證研究證據(jù)。本研究為回顧性分析，旨在以貴州地區(qū)少數(shù)民族缺血性腦卒中患者為研究對象，分析CYP2C19基因檢測指導抗血小板藥物治療對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月至2021 年3月貴州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的256 例輕癥缺血性腦卒中少數(shù)民族患者相關(guān)臨床資料。納入標準：①符合缺血性腦卒中的診斷［7］，起病7 天內(nèi)；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分［7］0~5 分；③首次發(fā)??；④接受CYP2C19基因多態(tài)性檢測；⑤自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標準：①有出血傾向或存在抗血小板藥物禁忌癥；②接受靜脈溶栓、機械取栓治療；③血小板計數(shù)異常，>450×109/L 或<100×109/L；④合并肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病。256 例患者根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組，各128 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會批準（倫審號：2021-倫審-17）。

表1 兩組一般資料比較

1.2CYP2C19基因檢測 患者入院后抽取外周靜脈血5 mL，采用CYP2C19基因多態(tài)性檢測試劑盒進行外周靜脈血CYP2C19 基因檢測，按照試劑盒說明書進行原位雜交熒光染色測序操作，根據(jù)檢測結(jié)果判斷表型?？齑x型的基因型包括CYP2C19*1/*1、CYP2C19*1/*17，中間代謝型包括CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*3/*17，慢代謝型包括CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3。根據(jù)基因檢測結(jié)果，將患者分為快代謝型、中間代謝型、慢代謝型亞組，對不同亞組的1 年內(nèi)缺血性腦卒中累積復(fù)發(fā)率進行比較分析。

1.3 治療方案 兩組患者入院后均按照硫酸氫氯吡格雷片［賽諾菲（杭州）制藥，J20080090，75 毫克/片］首劑量300 mg 口服、阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥，HJ20160685，100 毫克/片）首劑量100 mg 口服。對照組患者在首劑治療后改為硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d口服、阿司匹林腸溶片100 mg/d 口服，連續(xù)3 周后改為單藥硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d 口服。

觀察組患者在首劑治療后根據(jù)CYP2C19基因檢測結(jié)果制定治療方案，快代謝型患者的治療方法同對照組；中間代謝型患者給予雙倍劑量氯吡格雷，即硫酸氫氯吡格雷片150 mg/d 口服、阿司匹林腸溶片100 mg/d 口服，連續(xù)3 周后改為單藥硫酸氫氯吡格雷片150 mg/d 口服；慢代謝型患者更換為新型抗血小板藥物替格瑞洛，具體如下：替格瑞洛（阿斯利康制藥，國藥準字J20171077，90 毫克/片） 90 mg、口服、2 次/天，聯(lián)合阿司匹林腸溶片100 mg/d 口服，連續(xù)3 周后改為單藥替格瑞洛90 mg、口服、2 次/天。

1.4 觀察指標 入院后抽取患者靜脈血，采用血常規(guī)分析儀檢測白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計數(shù)（platelet，PLT），采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDLC）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），進行NIHSS 評估。隨訪發(fā)病后1 年內(nèi)患者缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)情況，隨訪方式為門診復(fù)診或電話回訪。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件和Prism 6.0進行統(tǒng)計處理及制圖，正態(tài)分布計量資料以表示，通過獨立樣本t檢驗進行組間比較；偏態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，通過非參數(shù)秩和檢驗進行組間比較；缺血性腦卒中累積復(fù)發(fā)率以K-M 曲線描述，通過log-rank 檢驗進行組間比較。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組WBC、Hb、PLT、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Scr、BUN、NIHSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.2 兩組患者1年累積復(fù)發(fā)率的比較 觀察組和對照組缺血性腦卒中1 年累積復(fù)發(fā)率分別為8.59%（11/128）和14.06%（18/128），兩組缺血性腦卒中1 年累積復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.162）。見圖1。

2.3 不同CYP2C19基因患者1 年累積復(fù)發(fā)率比較經(jīng)log-rank 檢驗，觀察組與對照組中CYP2C19基因快代謝型患者的缺血性腦卒中累積復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組中CYP2C19基因中間代謝型、慢代謝型患者的缺血性腦卒中累積復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖2。

圖2 兩組不同CYP2C19基因患者1年累積復(fù)發(fā)的K-M曲線

3 討論

氯吡格雷是用于治療和預(yù)防缺血性腦卒中的藥物，其本身是一種無活性的前體藥物，進入體內(nèi)后在肝臟中經(jīng)CYP2C19 代謝為活性產(chǎn)物并與血小板表面受體P2Y12 不可逆結(jié)合、發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。盡管氯吡格雷廣泛用于用于缺血性腦卒中的二級預(yù)防，對降低疾病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均具有重要意義，但受到氯吡格雷抵抗的影響，使用氯吡格雷的患者療效不盡相同［8-9］。因此，準確評估氯吡格雷抵抗、指導個體化抗血小板治療對改善二級預(yù)防效果、降低疾病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率十分重要。

目前，研究認為CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的發(fā)生密切相關(guān)，基因多態(tài)性會影響編碼產(chǎn)物催化氯吡格雷活性產(chǎn)物生成的酶活性，進而影響氯吡格雷的抗血小板效果［10-12］。CYP2C19基因的等位基因包括CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17、CYP2C19*19，其中CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*19 為功能缺失型基因，而CYP2C19*17 為功能增強型基因，根據(jù)CYP2C19基因不同的等位基因類型可分為慢代謝型、中間代謝型、快代謝型［13-14］。已有臨床研究證實，中間代謝型、快代謝型患者接受氯吡格雷治療的抗血小板作用及臨床療效均優(yōu)于慢代謝型患者［15］。

基于對CYP2C19基因多態(tài)性影響氯吡格雷抗血小板作用的認識，近些年國內(nèi)外學者提出CYP2C19基因檢測指導抗血小板個體化治療的策略［16-17］。在一項國內(nèi)的對照研究中，40 例腦梗死患者接受CYP2C19基因檢測指導的個體化抗血小板治療，快代謝型患者給予常規(guī)氯吡格雷治療、中間代謝型患者給予加倍劑量氯吡格雷治療、慢代謝型患者給予新型抗血小板藥物替格瑞洛，治療后進行3 個月隨訪證實基因指導的個體化治療降低血管不良事件發(fā)生率、改善生活能力［18］。

我院所在的貴州省是多民族省份，長期居住了土家族、苗族、布依族、侗族、彝族等少數(shù)民族。隨著近些年分子生物學檢測技術(shù)以及基因檢測技術(shù)的推廣普及，研究者逐步認識到少數(shù)民族人群在基因多態(tài)性方面與漢族人群的差異，一項研究證實貴州地區(qū)土家族和苗族中CYP2C19基因快代謝型的占比較高［19］。因此，少數(shù)民族患者在接受基因檢測指導個體化治療方面也應(yīng)與漢族患者區(qū)別對待，但目前國內(nèi)缺乏CYP2C19基因檢測指導貴州地區(qū)少數(shù)民族缺血性腦卒中患者抗血小板治療的循證研究證據(jù)。本研究中，CYP2C19基因檢測指導的個體化抗血小板治療與常規(guī)抗血小板治療的患者缺血性腦卒中累積復(fù)發(fā)率無差異，原因可能是CYP2C19基因存在多態(tài)性且快代謝型患者占比較高，快代謝型患者的個體化抗血小板治療方案與常規(guī)抗血小板治療方案相同，因此在抗血小板效果、預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)方面不會展現(xiàn)出差異。

在快代謝型患者中，個體化治療和常規(guī)治療均給予常規(guī)劑量氯吡格雷、方案相同，缺血性腦卒中累積復(fù)發(fā)率的比較無差異；在慢代謝型和中間代謝型患者中，個體化治療分別給予替格瑞洛和加倍劑量氯吡格雷抗血小板治療，而常規(guī)治療仍給予常規(guī)劑量氯吡格雷，分析結(jié)果顯示個體化治療患者的缺血性腦卒中累積復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)治療患者，提示CYP2C19基因慢代謝型、中間代謝型患者接受個體化抗血小板治療顯著改善預(yù)后、降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風險，其原因可能是CYP2C19基因慢代謝型、中間代謝型患者可能存在氯吡格雷抵抗、接受常規(guī)劑量氯吡格雷治療的抗血小板作用不佳、因而缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風險增加，而改為新型抗血小板藥物替格瑞洛或給予氯吡格雷加量能夠保證抗血小板作用、進而降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風險。

綜上所述，貴州地區(qū)少數(shù)民族缺血性腦卒中患者中，CYP2C19基因慢代謝型和中間代謝型患者接受個體化抗血小板治療顯著降低缺血性腦卒中的累積復(fù)發(fā)率。CYP2C19基因檢測指導下慢代謝型患者給予替格瑞洛、中間代謝型患者給予加倍劑量氯吡格雷對改善貴州地區(qū)少數(shù)民族缺血性腦卒中患者的預(yù)后具有積極意義。