袁潤生 程忠強(qiáng) 詹曉東

聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌（supraglottic laryngeal squamous cell carcinoma，SLSCC）占喉鱗狀細(xì)胞癌的30%左右，該類疾病早期臨床癥狀不典型，就診時多伴隨頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響患者手術(shù)療效及5 年生存率［1］。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療頭頸部惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基本術(shù)式，術(shù)中可通過清掃頸部淋巴結(jié)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長患者生存時間［2-3］。但由于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可導(dǎo)致同側(cè)頸部淋巴結(jié)伴行的靜脈及淋巴管回流受阻，增加乳糜漏、感染及出血發(fā)生風(fēng)險，故目前臨床治療方案中針對這一難點(diǎn)，多僅對患側(cè)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。但由于SLSCC 早期易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移，故SLSCC 的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。為此，本研究回顧性分析了81 例行雙側(cè)頸清掃的聲門上型喉癌患者的臨床資料，通過將聲門上型喉癌患者的5 年生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)率與文獻(xiàn)報道中的5 年生存率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，探討雙側(cè)頸清掃術(shù)對于聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2018 年2月收治于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科的SLSCC患者臨床資料，依據(jù)2017 年美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8 版腫瘤TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)［4］，將研究對象分為T2N0M0~T4N2M0。入院活檢病理確診為SLSCC 并完成外科手術(shù)治療的共81 例患者，男性78 例，女性3 例，年齡29~85 歲，平均（63.96±9.73）歲，其中，年齡≤60 歲32 例（39.51%），年齡＞60 歲49 例（60.49%）?；颊叨嘁匝什慨愇锔谢蛲萄侍弁礊橹髟V癥狀就診；部分患者首診癥狀為觸及頸部腫塊。在21 例行全喉切除術(shù)的患者中，有2 例T4N2M0患者系術(shù)前影像學(xué)檢查提示瘤體范圍較大，無法直接完整切除，故術(shù)前嘗試采用鉑類藥物誘導(dǎo)性化療后進(jìn)行完整瘤體切除手術(shù)。所有患者術(shù)中均行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。81 例SLSCC 患者術(shù)后住院期間，1 例患者出現(xiàn)乳糜漏。見表1。

表1 81例SLSCC患者臨床資料

81 例患者均未在術(shù)后住院期間死亡。本組患者在結(jié)束綜合治療后的第1 年每3 個月門診隨訪1 次，第2年每半年1 次門診隨訪，第3 年及之后每1 年門診隨訪1 次。門診隨訪期間通過電子喉鏡、增強(qiáng)CT 等檢查評估預(yù)后情況。

在隨訪期間復(fù)發(fā)5 例（患側(cè)原位復(fù)發(fā)1 例，患側(cè)胸鎖乳突肌前緣復(fù)發(fā)2 例，氣管造瘺口處復(fù)發(fā)1 例，下頜處復(fù)發(fā)1 例），死亡34 例（14 例死于完成放療后導(dǎo)致惡病質(zhì)，17 例死于肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致呼吸困難，3 例死于復(fù)發(fā)后拒絕治療導(dǎo)致的惡病質(zhì)），2 例術(shù)前行鉑類誘導(dǎo)性化療的全喉切除患者至今仍存活。所有手術(shù)石蠟標(biāo)本經(jīng)病理診斷確診為喉鱗狀細(xì)胞癌。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2022KY010）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為首次入院確診為SLSCC，入院前未行放療及化療，入院后均進(jìn)行手術(shù)治療；②頸部MRI 或增強(qiáng)CT 未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③所有患者無其他部位的惡性腫瘤病史；④所有患者術(shù)中切除瘤體后快速冰凍均顯示切緣陰性，即術(shù)中均完整切除瘤體；⑤所有患者術(shù)后均接受化療+放療的綜合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次就診者或已行SLSCC 手術(shù)治療者；②術(shù)后病理不符合喉鱗狀細(xì)胞癌；③臨床資料不完整者或病理資料不完整者；④合并其他部位惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 雙側(cè)頸清掃術(shù) 81 例SLSCC 患者術(shù)中均先行雙側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)，再根據(jù)腫瘤范圍進(jìn)行不同術(shù)式的喉部原發(fā)灶腫瘤完整切除術(shù)。術(shù)中在患者兩側(cè)下頜骨緣稍上處做“U”型切口，沿著頸闊肌深面游離頸部皮瓣并固定后充分暴露頸區(qū)。優(yōu)先選擇組織結(jié)構(gòu)清晰、淋巴結(jié)形態(tài)較光滑或黏連情況較輕的一側(cè)開始清掃，同時盡可能保留該側(cè)頸內(nèi)靜脈。清掃時，先分離胸鎖乳突肌前緣，自淺向深分離軟組織時依次對Ⅱ~Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行功能性清掃，并且對于T3-4及CN+患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查雖然未見Ⅰ、Ⅴ及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)及甲狀腺轉(zhuǎn)移，但仍對雙側(cè)Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行了功能性清掃。對以上范圍清掃結(jié)束后，沖洗創(chuàng)面并留置負(fù)壓引流管。對側(cè)頸清掃步驟同上。81 例SLSCC患者在完成頸清掃及腫瘤切除后配合麻醉師給予患者正壓通氣，通過增加血管及淋巴管壓力觀察雙側(cè)頸下區(qū)及頸動脈鞘周圍的軟組織是否存在滲出，對于有乳糜樣液體及出血的部位再次進(jìn)行結(jié)扎電凝處理，并在關(guān)閉術(shù)腔前用無菌水沖洗術(shù)腔觀察是否有乳糜樣及血性液體滲出以判斷二次結(jié)扎電凝的處理是否有效。

1.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的處理 患者術(shù)后無出血、皮下血腫、皮下氣腫及感染導(dǎo)致大血管暴露等術(shù)后并發(fā)癥，僅1 例患者在鼻飼進(jìn)食后72 h 內(nèi)左側(cè)引流管內(nèi)并發(fā)乳糜漏，表現(xiàn)為引流管及負(fù)壓吸引器內(nèi)引流液增多且引流液成乳白色，每天引流量20～50 mL，禁食后引流量明顯減少。治療過程：每天對發(fā)生乳糜漏側(cè)進(jìn)行局部放置紗團(tuán)加壓包扎并擠壓引流管以保證負(fù)壓吸引器保持負(fù)壓通暢狀態(tài)；使用聯(lián)合抗生素預(yù)防感染；同時對患者禁食并加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)。該患者在并發(fā)乳糜漏2 天后治愈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料用表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier 法計算生存率并繪制生存曲線。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理情況 38 例cN+患者術(shù)后病理顯示均轉(zhuǎn)移陽性，其中單純Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17 例（44.74%），Ⅱ區(qū)合并Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14 例（36.84%），Ⅱ區(qū)合并Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移7 例（18.42%）；43 例cN0患者術(shù)后病理提示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（pN0）28 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性（pN+）15 例，該15 例pN+患者中僅單純Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6 例（40.00%），Ⅱ區(qū)合并Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7 例（46.67%），Ⅱ區(qū)合并Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 例（13.33%），隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為34.88%。cN+患者和cN0患者頸部不同分區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=52.034，P<0.001；χ2=23.138，P=0.001），即cN+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和cN0隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均以Ⅱ區(qū)分布最多。此外，本組數(shù)據(jù)顯示，不同TNM 分期的SLSCC 發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同病理類型的SLSCC 發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響cN0和cN+的因素分析（例）

2.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與預(yù)后生存情況 81 例患者生存時間為3~62 個月，5 年總體生存率為58.02%。其中，38 例cN+患者平均生存時間（22.45±11.05）個月，術(shù)后3 例復(fù)發(fā)（7.89%），5 年生存率為52.63%；15例pN+患者平均生存時間為（30.00±7.03）個月，術(shù)后1例復(fù)發(fā)（6.67%），5 年生存率為52.94%；28 例pN0患者平均生存時間為（48.04±8.75）個月，術(shù)后1 例復(fù)發(fā)（3.57%），5 年生存率為67.89%。見圖1。

圖1 SLSCC患者淋巴轉(zhuǎn)移情況生存曲線

3 討 論

SLSCC 具有淋巴管分布密集的解剖學(xué)特性［5］，且CN0患者SLSCC 的早期隱匿性轉(zhuǎn)移率明顯高于聲門型及聲門下型喉鱗狀細(xì)胞癌，因此頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在SLSCC 中的應(yīng)用較為普遍，其5 年總體生存率為66.9%~86.0%［6-8］。在本研究中，81 例SLSCC 患者在保證完整切除瘤體的前提下進(jìn)行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了患者生存質(zhì)量。

目前，對于術(shù)中能夠完整切除瘤體的CN0患者是否應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)頸清掃目前仍存有爭議［9］，部分學(xué)者認(rèn)為僅在患側(cè)行Ⅱ~Ⅳ區(qū)功能性頸清掃可縮小頸清掃范圍，避免“過度治療”，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間；對側(cè)頸淋巴結(jié)則以觀察的態(tài)度為主［10-14］。但在SLSCC 中僅進(jìn)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。根據(jù)2017 版喉部外科治療指南［15-16］、美國國立綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的2020 版《頭頸部腫瘤診療指南》［17］及中國臨床腫瘤學(xué)會頒布的2021 版《頭頸部腫瘤診療指南》［18］，早期T1-2CN0聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌應(yīng)在完整切除腫瘤的同時對雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)選擇性行頸淋巴結(jié)清掃；T1-2CN+期及中晚期T3-4CN0-3聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌切除瘤體后至少行雙側(cè)Ⅱ~Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃［19］，并根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍是否越過頸部中線，或者轉(zhuǎn)移至舌根部、甲狀腺的周圍淋巴結(jié)等情況選擇性行頸部Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)根治性清掃，其中T4期均應(yīng)行V 區(qū)清掃，出現(xiàn)舌根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T4期患者應(yīng)行I 區(qū)清掃，出現(xiàn)腫瘤侵襲喉返神經(jīng)、氣管、甲狀腺及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T4期患者應(yīng)行Ⅵ區(qū)清掃；部分中晚期（T3）SLSCC 患者出現(xiàn)瘤體侵犯甲狀軟骨板及晚期T4a-b聲門上型喉癌患者破壞甲狀軟骨板后侵襲甲狀腺等組織器官，應(yīng)行全喉切除及甲狀腺完整切除，并配合術(shù)后放療+順鉑化療以保證療效［20］。故本研究中81 例SLSCC患者均進(jìn)行雙側(cè)頸清掃術(shù)，其中CN+患者雖在術(shù)前未見明顯的V 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在術(shù)中仍進(jìn)行擴(kuò)大清除了V區(qū)淋巴結(jié)；同時81 例病例中未涉及T1CN0M0患者，但參考前文中的治療指南，對于T1N0M0的SLSCC 患者亦應(yīng)在完整切除瘤體后行雙側(cè)Ⅱ~Ⅳ區(qū)選擇性頸淋巴結(jié)清掃。文獻(xiàn)［21］報道顯示，Ⅰ區(qū)和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)多見于口咽舌根部原發(fā)惡性腫瘤及甲狀腺惡性腫瘤，喉鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移者較少見且術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中未探查到該區(qū)轉(zhuǎn)移，故未進(jìn)行Ⅰ、Ⅵ區(qū)清掃。本研究SLSCC 患者中，pN+的復(fù)發(fā)率為6.67%，明顯低于文獻(xiàn)［22］僅行患側(cè)頸清掃pN+患者的復(fù)發(fā)率（16.7%），即行雙側(cè)頸清掃可降低pN+聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，由此可見僅進(jìn)行單側(cè)頸清掃術(shù)可能會出現(xiàn)對側(cè)隱匿性的轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)殘留；且通過與文獻(xiàn)中CN0聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌5 年生存率的比較，得出本組病例并未因進(jìn)行雙側(cè)頸清掃術(shù)導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大而降低療效，故SLSCC 的治療應(yīng)及時行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以保證患者療效，以延長患者生存時間。本組資料中，pN0的腫瘤病理分級是以中早期高分化鱗狀細(xì)胞癌為主，即腫瘤分期較早、分化程度較好的腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率更低，這也驗證了腫瘤的惡性程度與轉(zhuǎn)移程度呈正相關(guān)的關(guān)系。同時，81 例SLSCC 患者中Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，故術(shù)中重點(diǎn)清掃Ⅱ區(qū)，且在盡量保護(hù)副神經(jīng)等正常組織的情況下完整清掃Ⅱb區(qū)，避免遺留轉(zhuǎn)移陽性的淋巴結(jié)。與文獻(xiàn)［23］中的pN+和pN0的5 年生存率50% 和63.7% 相比，本組pN+和pN0的5 年生存率均略高。

在本研究中，81 例SLSCC 得到的治療經(jīng)驗：第一，喉癌手術(shù)中行“U”型切口，①可為頸部皮瓣供應(yīng)充足血供，可有效避免術(shù)后感染導(dǎo)致皮瓣壞死脫落而暴露頸部大血管；②術(shù)中能提供足夠廣闊的視野，配合麻醉設(shè)備的正壓通氣后方便觀察雙側(cè)頸清掃術(shù)后雙側(cè)軟組織深處的細(xì)小淋巴管及血管的結(jié)扎情況，以降低術(shù)后出血及乳糜瘺的發(fā)生率及乳糜漏的病程時間。乳糜漏作為頸清掃術(shù)后的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.5%~1.5%［24-26］，原因多是由于頸清掃術(shù)中探查頸內(nèi)靜脈及Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)時由于視野不夠清晰損傷了胸導(dǎo)管或結(jié)扎不夠徹底。本研究乳糜漏發(fā)生率僅為1.23%，并在2 天后痊愈，這與術(shù)中“U”型切口提供的清晰視野及相應(yīng)的結(jié)扎電凝操作直接相關(guān)。第二，81 例患者術(shù)中均進(jìn)行雙側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃，通過將CN+、PN+、PN0不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的患者5 年生存率和復(fù)發(fā)率與文獻(xiàn)相比，可得出雙側(cè)功能性頸清掃可有效提高患者預(yù)后。第三，2 例T4N2M0患者采取的術(shù)前鉑類誘導(dǎo)化療+手術(shù)治療的方案，通過術(shù)后隨訪證明該方案具有可行性，該綜合治療方案的意義在于先通過術(shù)前誘導(dǎo)性化療縮小腫瘤范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，降級TNM 分期后，再行雙側(cè)頸清掃及腫瘤切除術(shù)，達(dá)到完整切除瘤體及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的目的，改善患者預(yù)后。但由于該類方案的病例僅2 例，且目前國內(nèi)外最新的治療指南中并未提及類似的綜合治療方案，故該方案的價值及臨床意義仍有待于進(jìn)一步探究。

綜上所述，本研究中雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可降低SLSCC 的術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。但由于本組病例樣本量較少，病例分布具有區(qū)域限制性，在后期研究中將擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)一步探討雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃在SLSCC 中的療效。