單云云 葉 磊 李婷婷

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）發(fā)病率高，盡管惡性程度較低、侵襲較小、病程進展相對較慢，但可早期出現(xiàn)頸部淋巴結轉移［1］。PTC 是否合并頸部淋巴結轉移對手術方式的確定和預后有著舉足輕重的作用［2］。術前準確地對淋巴結轉移情況作出判斷能夠避免二次手術對患者身體和身心造成進一步傷害。受淋巴結位置分散和圖像表現(xiàn)不典型影響，術前超聲不一定能診斷出所有的轉移淋巴結。目前超聲已被公認為甲狀腺檢查的首選方法，但是國內外超聲界對甲狀腺結節(jié)的分類標準多樣，長期未統(tǒng)一。2020 年中華醫(yī)學會頒布了中國甲狀腺的TI-RADS 分類，又稱C-TIRADS（Chinese guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules，C-TIRADS）［3］，規(guī)范了我國甲狀腺超聲檢查結果的分類標準。有研究報道，BRAFV600E基因和頸部淋巴結轉移有相關性［4］。本文結合2020 版C-TIRADS 分類的超聲描述詞，通過回顧性分析患者PTC 病灶的超聲表現(xiàn)、BRAFV600E基因突變情況和臨床特征，尋找與頸部淋巴結轉移有關的危險因素，旨在為術前評估PTC 患者頸部淋巴結轉移提供參考，輔助臨床醫(yī)師術前制定最優(yōu)的手術方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年1 月至2022 年5月就診于中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院經(jīng)術后病理證實為PTC 的278 例患者資料，278 例患者術前超聲發(fā)現(xiàn)且經(jīng)術后病理證實為PTC 的病灶共302 個，其中254 例患者為單側葉1 枚病灶，24 例患者為兩側葉各1枚病灶共2 枚病灶，對于兩側葉2 枚病灶的選擇術前超聲測量較大的1 枚病灶納入研究，最后納入研究的病灶數(shù)量共278 個。根據(jù)最后術后的病理結果中有無頸部淋巴結轉移分成轉移組（117 個）與未轉移組（161個），頸部淋巴結轉移達42.1%。其中男性71 例，女性207 例，年齡19~79 歲，平均（43.22±10.98）歲，病灶最大徑線1.00~40.00 mm，平均（8.19±5.79）mm。本研究經(jīng)過中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審查通過（編號：2022-RE-463）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者術前均進行甲狀腺超聲檢查，具備完整的超聲資料；②術前完成甲狀腺病灶細針穿刺BRAFV600E基因檢測；③所有研究對象均手術且經(jīng)術后病理確診為PTC；④無臨床病歷資料缺失；⑤均為第一次進行甲狀腺手術治療。排除標準：①術前超聲結果與術后手術大體病理結果不符；②超聲資料不完整或圖像質量差；③病理不能明確是否伴有被膜侵犯和伴有橋本氏甲狀腺炎及缺少性別、年齡等信息。

1.3 方法

1.3.1 儀器與檢查方法 使用邁瑞Resona8s 和Resona8 超聲診斷儀器的線陣探頭進行檢查，探頭型號為L14-5，頻率為4~14 MHz?；颊呷『线m體位躺于檢查床上，充分暴露甲狀腺檢查區(qū)域，根據(jù)圖像質量調試機器，選擇合適的深度、調整焦點位置等，對甲狀腺先橫切掃查，從甲狀腺上極至下極，再縱切掃查，連續(xù)全面掃查整個甲狀腺。檢查過程中對目標病灶多個切面記錄二維灰階特征，同時注意觀察目標病灶與包膜及周邊軟組織關系，然后使用彩色多普勒血流顯像檢測病灶內部及其周邊的血流情況，最后掃查頸部7 個分區(qū)淋巴結，觀察淋巴結位置、形態(tài)、大小及血流情況，對于異常淋巴結記錄所在位置分區(qū)、大小及數(shù)量。

1.3.2 記錄病灶超聲表現(xiàn) 超聲表現(xiàn)指標參照CTIRADS 分類［3］標準的惡性超聲指標進行記錄，CTIRADS 惡性超聲指標共有5 個：實性、微鈣化、極低回聲、垂直位和邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯。

1.3.3 BRAFV600E基因檢測 術前目標病灶穿刺組織送至病理科使用ARMS-熒光PCR 法對標本進行BRAFV600E基因突變狀態(tài)檢測，用艾德公司試劑盒，以試劑盒提供的陰性對照、陽性質控品為對照，每例樣本設置內參。檢測位點為：BRAFV600E基因第15 外顯子，如檢測到送檢樣本BRAFV600E基因第15 外顯子存在p.V600E 點突變，則結果為突變型，反之為野生型。

1.4 觀察指標 收集患者的性別、年齡、根據(jù)最后大病理結果確定患者是否合并橋本氏甲狀腺炎、腫瘤被膜侵犯情況和淋巴結轉移情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 25.0 進行分析。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析logistic 回歸模型預測效率，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲表現(xiàn) 278 個病灶的超聲表現(xiàn)為：實性183個（65.8%），垂直位159 個（57.2%），極低回聲22 個（7.9%），微鈣化194 個（69.8%），邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯119 個（42.8%）。

2.2 BRAFV600E基因和病理結果 278 個病灶中合并橋本氏甲狀腺炎83 個（29.9%），合并BRAFV600E基因突變244 個（87.8%），發(fā)生頸部淋巴結轉移117 個（42.1%）。

2.3 單因素分析 不同組別年齡、結節(jié)最大徑、是否被膜侵犯、是否垂直位和是否微鈣化差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同組別性別、結節(jié)數(shù)量、是否合并橋本氏甲狀腺炎、有無BRAFV600E基因突變、有無實性、有無極低回聲和有無邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PTC頸部淋巴結轉移單因素分析

2.4 影響PTC 發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素的logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素logistic 回歸模型。對回歸方程進行模型似然比檢驗，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.952，P<0.001），Hosmer-Lemeshow 檢驗χ2=2.120，P=0.832，說明所建立回歸模型有統(tǒng)計學意義。年齡<45 歲、結節(jié)最大徑≥10 mm、有微鈣化是PTC 發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素。見表2、3。

表2 變量賦值情況

表3 PTC發(fā)生頸部淋巴結轉移影響因素的logistic回歸分析

2.5 通過logistic 回歸模型得到的聯(lián)合預測因子進行ROC 曲線分析 參考以往文獻［5］的統(tǒng)計學方法，繪制ROC 曲線評價回歸模型的診斷效能，靈敏度為71.8%，特異度為56.5%，約登指數(shù)為0.283，AUC 為0.664，95%CI：0.600~0.728，P<0.001。見圖1。

圖1 logistic回歸模型的預測概率值ROC 曲線

3 討論

PTC 占甲狀腺惡性腫瘤中的第一位，高達90% 以上［6］。研究顯示PTC 頸部淋巴結轉移率為 40%~70%［7］。本研究納入的278 例患者的278 個PTC 病灶中有117 個病灶合并了淋巴結轉移，轉移率達到42.1%，與上述研究結果一致。超聲作為甲狀腺術前的首選檢查方式，由于頸部解剖結構的復雜性，頸部淋巴結分布廣泛，且淋巴結轉移圖像不典型，術前的超聲檢查診斷出淋巴結轉移的敏感度較低，因此如何提高術前判斷PTC 患者是否發(fā)生頸部淋巴結轉移成為熱點。已有學者研究利用超聲造影和超聲聯(lián)合增強CT 來提高術前診斷甲狀腺癌發(fā)生淋巴結轉移的準確率［8-9］。近年來PTC 的生物學分子領域也是研究學者們重點關注的對象，其中對BRAFV600E基因的研究最多［10］。BRAFV600E基因突變能夠提高PTC 診斷的準確率，因其在甲狀腺癌的乳頭狀類型中有較高的突變率，研究表示約40%~50% 的PTC 患者可出現(xiàn)該基因的突變［11］。有學者認為BRAFV600E基因突變可顯著提高PTC 患者頸部淋巴結轉移發(fā)生的概率［4］。但也有研究認為BRAFV600E基因突變與頸部淋巴結轉移之間的相關性有待考證［12］。本研究中87.8%（244/278）的病灶出現(xiàn)BRAFV600E基因突變，與王國濤等［13］和曹燕珍等［14］的研究結果接近。本研究中頸部淋巴結轉移組中BRAFV600E基因突變者占85.5%（100/117），淋巴結無轉移組占89.4%（144/161），差異無統(tǒng)計學意義。

PTC 腫瘤的最大直徑與頸部淋巴結轉移密切相關，以往研究認為腫瘤遠處轉移的能力和腫瘤大小之間存在相關性，腫瘤越大者侵襲性越強［15-16］，本研究顯示病灶最大徑≥10 mm 的病灶更容易發(fā)生頸部淋巴結轉移，與上述結果相似。以往認為腫瘤的被膜侵犯是侵襲性的表現(xiàn)，有報道認為PTC 病灶合并甲狀腺被膜外侵犯容易發(fā)生淋巴結轉移［17-18］，本研究中單因素分析時結果顯示合并被膜侵犯是有統(tǒng)計學意義的，但logistic 回歸分析無統(tǒng)計學意義，可能和本研究的患者數(shù)量偏少有關系。有研究表示年齡越小的患者越容易發(fā)生頸部淋巴結的轉移［15］。本研究顯示年齡＜45 歲是PTC 發(fā)生頸部淋巴結轉移的獨立危險因素，與以往研究［15，18-19］結果相一致。微鈣化是腫瘤細胞內的沙礫體，當出現(xiàn)在惡性腫瘤內時與腫瘤生長迅速有關，在細胞過度增生和凋亡壞死時會出現(xiàn)鈣鹽沉積，因此在超聲上表現(xiàn)為微鈣化。隨著腫瘤細胞的不斷增生，瘤體不斷增大，出現(xiàn)沙礫體概率就越大，有研究認為沙礫體可以通過血管和淋巴管擴散，因此被認為沙礫體與遠處淋巴結轉移有關［20-21］，與本研究結果相符，因此我們認為PTC 病灶的微鈣化是頸部淋巴結發(fā)生轉移的獨立危險因素。最后本研究所建立的logistic 回歸模型診斷效能的靈敏度達71.8%，對于惡性腫瘤的診斷而言，較高的敏感度有著積極的臨床意義，有利于患者早發(fā)現(xiàn)早治療。

綜上所述，PTC 患者合并頸部淋巴結轉移的獨立危險因素共有3 個，如下：年齡<45 歲、病灶最大徑≥10 mm、伴有微鈣化，當甲狀腺病灶出現(xiàn)以上特征時均提示該患者發(fā)生淋巴結轉移概率較高。因此患者年齡、病灶大小及其超聲特征可為臨床制定合理的手術方案提供參考。

不足之處有：①本研究中患者手術方式不完全相同，對結果具有一定的影響；②本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，后期希望開展多中心、大樣本研究，，進一步驗證并完善。