張勁杉 郝俊榮 張慧艷

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處而引起的異位妊娠［1］。CSP 一經(jīng)臨床確診，主張立即終止妊娠，否則錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，很可能導(dǎo)致子宮大出血、休克等不良事件［2］。目前常用治療方案有子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）、清宮術(shù)等［3］。其中，清宮術(shù)有一定盲目性，采取該方法極可能導(dǎo)致子宮破裂，或出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重時(shí)需切除子宮，危及患者生命安全［4］。UAE 有輻射性，除了引起患者生理不適外，還可能損害子宮功能等［5］?？梢?，UAE、清宮術(shù)單獨(dú)治療CSP，利弊兼存。研究報(bào)道，UAE 能有效封堵子宮內(nèi)毛細(xì)血管，為后續(xù)清宮術(shù)實(shí)施提供便利［6］。本研究分析UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 的有效性、安全性，旨在為CSP 患者臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2020 年6月于安陽市第三人民醫(yī)院就診的65 例CSP 患者的臨床資料，按治療方案不同分組，對照組行清宮術(shù)（n=32），研究組行UAE 聯(lián)合清宮術(shù)（n=33）。對照組、研究組的一般資料具有可比性（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批文號：20221007），符合《赫爾辛基宣言》的要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSP 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②術(shù)后均有再妊娠意愿（含輔助受孕病例）；③視聽正常；④均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙；②重要臟器功能障礙；③血液疾?。虎艽嬖赨AE、清宮術(shù)禁忌；⑤生殖器官器質(zhì)性病變；⑥惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組 均在B 超監(jiān)測下行清宮術(shù)，取截石位，行超聲探查，找到瘢痕子宮孕囊位置，全程B 超監(jiān)測，合理選用勺刮、負(fù)壓吸引等操作，清除宮腔妊娠組織，同時(shí)及時(shí)送檢。

1.3.2 研究組 均行UAE 聯(lián)合清宮術(shù)，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)婦科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施UAE。①消毒鋪巾，（右）股動(dòng)脈常規(guī)穿刺、置管，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影；②先后探查兩側(cè)子宮動(dòng)脈，明確已成功插管，利用明膠海綿顆粒等對兩側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行精準(zhǔn)栓塞處理；③根據(jù)造影決定拔管時(shí)機(jī)，UAE 結(jié)束后予制動(dòng)，監(jiān)測足背動(dòng)脈搏動(dòng)；④UAE 后48 h 在B 超監(jiān)測下行清宮術(shù)，步驟參照對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治愈率、術(shù)后住院時(shí)間 治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查超聲，結(jié)果顯示無宮內(nèi)組織物殘留，且血β-人絨毛膜促性腺激素（beta-human chorionic gonadotropin，β-hCG）檢測結(jié)果無異常［7］。

1.4.2 臨床指標(biāo) ①月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間；②血β-HCG 復(fù)常時(shí)間，血β-HCG 檢測結(jié)果<5 IU/L 即提示血β-HCG復(fù)常；③術(shù)前、術(shù)后第3 天、7 天、14 天、21 天血β-HCG水平。

1.4.3 近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥 近期并發(fā)癥：術(shù)后≤12 周發(fā)生，包括發(fā)熱、下腹疼痛、惡心/嘔吐、尿潴留；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：術(shù)后＞12 周發(fā)生，包括經(jīng)量減少、閉經(jīng)、宮腔粘連、坐骨神經(jīng)損傷。

1.4.4 再次妊娠圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局 術(shù)后隨訪2 年，統(tǒng)計(jì)兩組患者再次妊娠圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)均數(shù)的比較采用重復(fù)測量資料方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治愈率、術(shù)后住院時(shí)間比較 研究組患者治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治愈率、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 臨床指標(biāo)比較 研究組患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血β-HCG 復(fù)常時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血β-HCG 水平，組間存在差異（P<0.05），同時(shí)存在時(shí)間效應(yīng)（P<0.05），不存在交互效應(yīng)（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

注：β-HCG為β-人絨毛膜促性腺激素。血β-HCG水平不同時(shí)間點(diǎn)球形檢驗(yàn)結(jié)果Mauchly’s W=0.912，P=0.265，滿足球形假設(shè)。①為F時(shí)間/組間/交互值，②為P時(shí)間/組間/交互值。

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2.3 近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 兩組患者近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

2.4 再次妊娠圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局比較 研究組患者2年內(nèi)正常妊娠患者人數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者再次妊娠圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局比較 [例（%）]

3 討論

CSP 是罕見異位妊娠，診斷難度高［8-9］。其發(fā)生受多因素綜合影響［10］。CSP 的治療目前有多種方案［11-12］。清宮術(shù)常用于治療CSP［13-14］。但是，只進(jìn)行清宮術(shù)的CSP 患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中一旦發(fā)生難以控制的出血可能需要切除子宮。另外，孕囊周圍血供極豐，而受精卵所著床的剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處肌纖維過薄、質(zhì)地脆硬，在發(fā)生血管破裂后需采取有效手段以及時(shí)阻斷血供，僅依靠凝血機(jī)制等恐難自行止血。因此，在實(shí)施清宮術(shù)時(shí)很有必要聯(lián)合其他輔助治療手段以便能夠迅速控制和預(yù)防術(shù)中出血。文獻(xiàn)報(bào)道，UAE 用于治療婦產(chǎn)科陰道大出血患者能快速止血［15-16］。子宮動(dòng)脈及其分支走行、分布等解剖學(xué)特點(diǎn)為UAE 治療CSP 提供解剖學(xué)理論基礎(chǔ)，子宮的血供主要由子宮動(dòng)脈提供，著床于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的囊胚同樣由其滋養(yǎng)。且有研究用UAE 治療CSP，證實(shí)該策略可阻斷CSP 的供血?jiǎng)用}，殺死胚胎［17］。由此可見，清宮術(shù)前經(jīng)評估存在出血風(fēng)險(xiǎn)的CSP 患者可考慮預(yù)防性UAE?！镀蕦m產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與介入治療江蘇共識》［18］推薦CSP 以綜合治療為主，例如采用UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP。本研究通過分析UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 的有效性、安全性以及是否影響CSP 患者再次妊娠，以期為CSP 患者臨床治療提供參考。

約受精后6 d，即受精卵滋養(yǎng)層形成情況下，將有微量HCG 產(chǎn)生［19］。根據(jù)血β-HCG 檢測結(jié)果，可客觀判斷滋養(yǎng)細(xì)胞活性，能輔助診斷宮外孕［20］。本結(jié)果顯示：研究組治愈率（100%）高于對照組（81.25%），術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血β-HCG 復(fù)常時(shí)間均早于對照組；兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血β-HCG 進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，組間血β-HCG 水平存在差異，同時(shí)存在時(shí)間效應(yīng)，不存在交互效應(yīng)。該項(xiàng)結(jié)論與瞿潔等［21］研究結(jié)論基本一致。可見，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)可提高CSP 的治愈率，促進(jìn)月經(jīng)復(fù)潮、血β-HCG 復(fù)常。本研究中，研究組以UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，在清宮術(shù)的同時(shí)聯(lián)合UAE，能阻斷子宮血管與孕囊血供，有效遏制胚胎生長。清宮術(shù)前予UAE 預(yù)處理，為清宮術(shù)實(shí)施提供恰當(dāng)時(shí)機(jī)。本研究還進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析了兩組患者近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，依據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可知，采用UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 同樣可能引發(fā)一系列近/遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但相對安全，后期將采取相應(yīng)措施進(jìn)一步控制并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中研究組因聯(lián)合UAE，而UAE 后子宮缺血、發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)等，進(jìn)而引起發(fā)熱、下腹疼痛等。低熱患者多飲水，未予特殊處理，一旦體溫>38.5℃遵醫(yī)囑給予抗生素，均好轉(zhuǎn)；患者主訴下腹疼痛難忍情況下予鎮(zhèn)痛藥物，疼痛可耐受情況下未予特殊處理，均在7 d 內(nèi)緩解；尿潴留患者予導(dǎo)尿；宮腔粘連患者行宮腔粘連分解術(shù)。為預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥本研究建議：①選擇插管，盡量避開供血分支；②選擇直徑適宜的栓塞劑；③栓塞劑推注全程可視，在嚴(yán)格的透視監(jiān)視下進(jìn)行。在臨床實(shí)施UAE 聯(lián)合清宮術(shù)時(shí)需注意：①由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)婦科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施UAE、清宮術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施清宮術(shù)；②精準(zhǔn)定位，操作謹(jǐn)慎、力度適宜，并盡可能減少透視次數(shù)。本研究結(jié)果顯示，入組患者均有再次妊娠意愿（含輔助受孕病例），研究組2 年內(nèi)正常妊娠患者人數(shù)多于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)可使有再次妊娠意愿的CSP 患者獲益，總體妊娠結(jié)局良好。

本研究的局限性體現(xiàn)在：①未評估治療方法（UAE聯(lián)合清宮術(shù)、清宮術(shù)單獨(dú)使用）對CSP 患者卵巢功能的遠(yuǎn)期影響，有研究指出UAE 輔助清宮術(shù)治療CSP 雖能收獲肯定臨床療效，但遠(yuǎn)期也可能發(fā)生閉經(jīng)等，對卵巢功能產(chǎn)生不利影響［22-23］。②選取的CSP 患者數(shù)量較少、來源單一，導(dǎo)致對患者再次正常妊娠率不能深入評估。后續(xù)我們將采取多中心、大樣本、前瞻性研究評估不同治療方法對CSP 患者卵巢功能的影響。

綜上所述，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)可提高CSP 的治愈率、再次正常妊娠率，促進(jìn)月經(jīng)復(fù)潮、血β-HCG 復(fù)常，且未增加近/遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。