宋貞英 丁 華 肖嫻靜 李洪梅

根據(jù)剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的發(fā)病率，WHO 建議：理想的剖宮產(chǎn)率應(yīng)在10%～15%，而由喬杰院士等［1］發(fā)表的報告顯示：2018 年我國剖宮產(chǎn)率達36.7%。隨著陰道分娩助產(chǎn)技術(shù)的合理應(yīng)用，更多第二產(chǎn)程異常孕婦實現(xiàn)經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)鉗助產(chǎn)對盆底功能的損傷是明確的，研究發(fā)現(xiàn)胎吸助產(chǎn)和正常陰道分娩在盆底器官脫垂、肛提肌撕脫和盆底裂孔面積方面無顯著差異［2］。最新研究顯示，在負壓吸引助產(chǎn)術(shù)中實施會陰側(cè)切術(shù)可以減少肛門括約肌損傷，對肛提肌損傷沒有過多的風(fēng)險［3］。在產(chǎn)科實踐中，考慮到盆底損傷這一重要結(jié)果，臨床醫(yī)師努力采用胎吸助產(chǎn)聯(lián)合會陰側(cè)切術(shù)作為減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的策略。這種聯(lián)合助產(chǎn)方式對產(chǎn)婦盆底超聲的影響少有研究，本文經(jīng)會陰三維超聲探究胎吸助產(chǎn)聯(lián)合會陰側(cè)切術(shù)對盆底超聲參數(shù)的近期影響，進而為臨床第二產(chǎn)程處理提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年10 月蕪湖市第一人民醫(yī)院分娩且產(chǎn)后6～8 周來院復(fù)查的單胎初產(chǎn)婦167 例。其中經(jīng)會陰側(cè)切胎吸助產(chǎn)的39 例為觀察組，經(jīng)陰道自然分娩的128 例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎初產(chǎn)、足月妊娠（孕齡≥37 周）者；②新生兒體質(zhì)量2.5～4.0 kg 者；③產(chǎn)前無盆底功能障礙或盆底損傷史者；④無長期慢性咳嗽或便秘史者；⑤產(chǎn)后未行盆底康復(fù)鍛煉或治療者；⑥能有效完成最大valsalva 動作且持續(xù)時間≥6 s 者；⑦資料完整者。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批件號：科教快 2023-01。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用GE Voluson E6 超聲診斷儀，配置RAB6-D 腹部凸陣容積探頭，探頭頻率為4～8 MHz。探頭扇掃角度為90°。

1.2.2 檢查方法 檢查前需囑產(chǎn)婦排空大小便，指導(dǎo)患者理解盆底肌收縮動作及valsalva 動作要領(lǐng)，有效的盆底肌收縮動作持續(xù)時間需≥3 s，同時伴有盆腔臟器向頭腹側(cè)運動或肛提肌裂孔縮??；valsalva 動作要求患者深吸氣后屏氣向下用力，盆腔臟器向背尾側(cè)移動或肛提肌裂孔增大且持續(xù)時間≥6 s。檢查時患者取膀胱截石位，探頭涂以耦合劑后外覆專用探頭套，在探頭套的表面涂以較多的醫(yī)用無菌耦合劑。探頭置于患者會陰正中處，聲束方向與人體矢狀面平行，適度加壓使探頭與恥骨聯(lián)合間距小于1 cm。在盆底肌收縮狀態(tài)下，通過二維或三維超聲的斷層成像評估肛提肌及肛門括約肌的損傷情況，肛提肌-尿道間隙測量也有助于肛提肌損傷的判斷［4］。在盆底正中矢狀切面上，過恥骨聯(lián)合后下緣作一水平線為參考線，分別采集及存儲患者在靜息及最大valsalva 狀態(tài)下盆腔器官所處位置，見圖1；分別測量膀胱尿道后角、膀胱最低點、子宮頸及肛直腸角最下緣距參考線距離。此外，還可以通過容積數(shù)據(jù)處理后重建肛提肌裂孔，測量最大valsalva 狀態(tài)下裂孔面積，見圖2。盆底超聲全部操作由1 名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。

圖1 盆底正中矢狀切面（經(jīng)會陰超聲掃查）

圖2 最大valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積（三維超聲成像的容積渲染模式）

1.2.3 盆底超聲評估標(biāo)準(zhǔn) 在最大valsalva 狀態(tài)下，一般肛提肌裂孔面積<20 cm2、膀胱尿道后角≥140°為開放，子宮位置應(yīng)位于參考水平線以上［5］；直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線下方15 mm 及以下且肛門內(nèi)括約肌回聲連續(xù)，診斷為會陰體過度運動［6］；當(dāng)膀胱或尿道脫出的最遠端達到或超過參考線下的10 mm 作為診斷膀胱明顯脫垂的臨界值［7］。

1.3 觀察指標(biāo) 在盆底肌收縮狀態(tài)下，通過二維或三維超聲的斷層成像觀察肛提肌及肛門括約肌的完整性，判斷撕脫范圍及程度［8］。最大valsalva 狀態(tài)下觀察尿道內(nèi)口是否開放、測量膀胱尿道后角、肛提肌裂孔面積，并測量膀胱最低點、子宮頸及肛直腸角最下緣距參考線距離［9-10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料用表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；偏態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法；二分類數(shù)據(jù)控制潛在混雜因素用多因素logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時會陰分別有Ⅰ度或Ⅱ度撕裂傷，均無Ⅲ度及其以上程度撕裂。觀察組產(chǎn)婦年齡、新生兒體質(zhì)量、胎兒雙頂徑、胎兒頭圍及第二產(chǎn)程時長均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間孕齡、產(chǎn)婦身體質(zhì)量指數(shù)、不同程度會陰撕裂發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 一般資料比較

2.2 肛提肌及肛門括約肌損傷情況 兩組中均未觀察到肛提肌或肛門括約肌損傷。

2.3 最大valsalva 狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦盆底超聲參數(shù)比較 兩組產(chǎn)婦肛提肌裂孔面積擴張率、膀胱尿道后角及尿道內(nèi)口開放率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組膀胱明顯脫垂、子宮脫垂及會陰體過度運動發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 最大valsalva狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦盆底超聲參數(shù)比較[例（%）]

2.4 最大valsalva 狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦盆底超聲參數(shù)的多因素logistic 回歸分析 考慮到分組不均衡及變量與結(jié)局的因果關(guān)系，為控制偏倚，將表1 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的潛在混雜因素（如產(chǎn)婦年齡、新生兒體質(zhì)量、胎兒雙頂徑及胎兒頭圍）（實測值）及是否實施胎頭吸引聯(lián)合會陰側(cè)切術(shù)（賦值：對照組=0，觀察組=1）作為自變量，以產(chǎn)婦最大valsalva 狀態(tài)下是否發(fā)生肛提肌裂孔面積擴張（不擴張=0，擴張=1）、膀胱尿道后角開放（不開放=0，開放=1）、尿道內(nèi)口開放（不開放=0，開放=1）、膀胱明顯脫垂（無明顯脫垂=0，明顯脫垂=1）、子宮脫垂（不脫垂=0，脫垂=1）及會陰體過度運動（未發(fā)生過度運動=0，過度運動=1）分別作為因變量納入logistic 回歸分析。調(diào)整了產(chǎn)婦年齡、新生兒體質(zhì)量、胎兒雙頂徑及胎兒頭圍后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實施胎頭吸引聯(lián)合會陰側(cè)切術(shù)與最大valsalva 狀態(tài)下產(chǎn)婦肛提肌裂孔面積擴張的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.201，95%CI：0.547～2.637，P=0.648），見表3；與膀胱尿道后角開放的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.657，95%CI：0.057～7.622，P=0.737），見表4；與尿道內(nèi)口開放的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.285，95%CI：0.572～2.884，P=0.543），見表5；與膀胱明顯脫垂的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.996，95%CI：0.416～2.381，P=0.992），見表6；與子宮脫垂的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.621，95%CI：0.718～3.658，P=0.245），見表7；與會陰體過度運動的關(guān)聯(lián)亦無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.839，95%CI：0.188～17.946，P=0.600）。 見表8。

表3 最大valsalva狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦肛提肌裂孔面積擴張的多因素logistic回歸分析

表4 最大valsalva狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦膀胱尿道后角開放的多因素logistic回歸分析

表5 最大valsalva狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦尿道內(nèi)口開放的多因素logistic回歸分析

表7 最大valsalva狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦子宮脫垂的多因素logistic回歸分析

表8 最大valsalva狀態(tài)下兩組產(chǎn)婦會陰體過度運動的多因素logistic回歸分析

3 討論

盆底功能障礙性疾病嚴重影響患者生活質(zhì)量［11-13］，隨著女性對健康需求的提高，該病日益受到重視。盆底超聲是目前盆底功能障礙性疾病評估的重要輔助檢查之一［14］，可實時動態(tài)觀察盆底的結(jié)構(gòu)及功能變化、量化距離及測量角度，為評估產(chǎn)后盆底功能提供定性或定量的客觀指標(biāo)。研究顯示，大多數(shù)盆底損傷由第一次陰道分娩引起的，產(chǎn)鉗輔助陰道分娩與盆底疾病患病率增加相關(guān)［15-16］。在第二產(chǎn)程異常的臨床決策中，考慮到分娩及助產(chǎn)方式對盆底損傷的影響，臨床醫(yī)師常選擇胎吸助產(chǎn)聯(lián)合會陰側(cè)切術(shù)。本文分析比較單胎初產(chǎn)婦的盆底超聲參數(shù)，探討胎吸助產(chǎn)中常規(guī)實施會陰側(cè)切術(shù)對盆底功能的近期影響，進而為臨床第二產(chǎn)程處理提供數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦年齡、胎兒雙頂徑、胎兒頭圍、新生兒體質(zhì)量及第二產(chǎn)程時長均大于對照組。調(diào)整潛在混雜因素的影響后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實施胎頭吸引聯(lián)合會陰側(cè)切術(shù)與最大valsalva 狀態(tài)下產(chǎn)婦肛提肌裂孔面積擴張、膀胱尿道后角開放、尿道內(nèi)口開放、子宮脫垂、膀胱明顯脫垂及會陰體過度運動的關(guān)聯(lián)均無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)研究［2］結(jié)果一致。盆底超聲檢查中國專家共識推薦采用最大valsalva 狀態(tài)下的裂孔面積評估肛提肌裂孔擴張程度，并與盆腔臟器脫垂密切相關(guān)［14］。本研究中，觀察組最大valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔擴張率為61.5%，高于Sainz 等［17］結(jié)果。原因為研究的時間節(jié)點不一樣，本研究在產(chǎn)后6～8 周，而Sainz等的研究是在產(chǎn)后6 個月，表明盆底功能修復(fù)在產(chǎn)后相當(dāng)長時間內(nèi)存在。

經(jīng)會陰盆底超聲具有較高的軟組織分辨力，能夠利用二維或三維超聲的斷層成像觀察肛提肌及肛門括約肌完整性，評估撕脫范圍及程度。本研究未觀察到肛門括約肌或肛提肌損傷。研究顯示在胎吸輔助分娩中實施會陰側(cè)切的比率和肛門括約肌損傷發(fā)生率呈負相關(guān)［18］。本研究是在胎吸助產(chǎn)中常規(guī)實施會陰側(cè)切術(shù)，會陰切開率100%的情況下，發(fā)生肛門括約肌損傷概率極低。既往研究顯示正常陰道分娩的肛提肌撕脫發(fā)生率低，真空輔助陰道分娩不會顯著增加肛提肌撕脫的發(fā)生率［19-20］，與本研究結(jié)果相符。

本研究不足之處為經(jīng)陰道自然分娩或胎吸助產(chǎn)聯(lián)合會陰側(cè)切術(shù)分娩巨大兒的樣本量過少，納入研究時排除了巨大兒。兩組產(chǎn)婦分娩巨大兒后，其近期盆底超聲參數(shù)比較還有待進一步研究數(shù)據(jù)證實。

近年來，國家衛(wèi)健委提出“促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率”。在美國婦產(chǎn)科學(xué)院的一份聲明中承認陰道手術(shù)分娩是一種安全的做法，有可能減少初次剖宮產(chǎn)［21］。在第二產(chǎn)程異常的臨床實踐中，更多臨床醫(yī)師選擇胎吸助產(chǎn)聯(lián)合會陰側(cè)切術(shù)，可加快分娩，降低剖宮產(chǎn)率的同時最大限度地減少盆底功能損傷。然而，盆底損傷只是一個重要結(jié)果，在第二產(chǎn)程異常臨床處置這一重要決策中，還應(yīng)考慮產(chǎn)婦和新生兒因素。