王鈞，王耿澤，張虎，裴正浩，郝陽

南陽市中心醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)，河南 南陽 473000

胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來中國胃癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1-3]。隨著中國健康體檢的推廣、全民健康意識的增強以及各種檢查方法的不斷發(fā)展與完善，胃癌的早期檢出率有所升高，越來越多的胃癌患者獲得了手術(shù)治療的機會。腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，有效縮小了手術(shù)切口，避免了腹腔直接大范圍、長時間暴露，使更多胃癌患者能夠耐受手術(shù)治療[4-6]。目前，腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后消化道吻合重建術(shù)式的應(yīng)用效果尚無統(tǒng)一定論[7-8]。膽汁反流性胃炎是腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。Billroth Ⅱ吻合術(shù)后膽汁反流尤為多見。Roux-en-Y 吻合術(shù)能夠有效降低膽汁反流的發(fā)生率，但易發(fā)生Roux 滯留綜合征（Roux stasis syndrome，RSS），非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)是在Billroth Ⅱ吻合術(shù)的基礎(chǔ)上閉合但不離斷空腸輸入袢，能夠在降低膽汁反流發(fā)生率的同時減少RSS 發(fā)生風(fēng)險。本研究探討不同吻合方案（Billroth Ⅱ吻合術(shù)和非離斷式Rouxen-Y 吻合術(shù)）在腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年3 月于南陽市中心醫(yī)院接受腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～75 歲；②經(jīng)病理檢查確診為胃癌；③所有患者均符合《腹腔鏡局部進展期遠端胃癌D2根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程：CLASS-01 研究共識》[9]中遠端胃癌根治術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；④圍手術(shù)期臨床資料和術(shù)后1 年隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②既往存在免疫功能異常、營養(yǎng)不良、凝血功能異常；③入院前接受過化療、放療或其他抗腫瘤治療；④合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90 例胃癌患者，根據(jù)吻合方案的不同分為A 組（n=41，Billroth Ⅱ吻合術(shù)）和B 組（n=49，非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)）。A 組中，男27例，女14 例；年齡44～71 歲，平均（53.27±8.76）歲；腫瘤最大直徑1.32～4.31 cm，平均（2.64±0.52）cm；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期15 例。B 組中，男32 例，女17 例；年齡43～73 歲，平均（54.04±9.04）歲；腫瘤最大直徑1.31～4.34 cm，平均（2.66±0.53）cm；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期18例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法兩組患者均進行腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)治療。全身麻醉后取平臥位，建立二氧化碳氣腹，壓力維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；采用3 孔法置入Trocar，詳細探查腹腔內(nèi)情況，隨后采用5 孔法進行腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)，完成后進行D2淋巴結(jié)清掃；游離遠端胃，對十二指腸殘端進行加固包埋，隨后重建消化道。

1.2.2 Billroth Ⅱ吻合術(shù)A 組患者消化道重建采用Billroth Ⅱ吻合術(shù)。于距離屈氏韌帶約20 cm 位置側(cè)向吻合結(jié)腸前端與胃空腸側(cè)端；于距離胃空腸吻合口近端約15 cm 處、遠端約25 cm 處按Braun方法吻合空腸側(cè)端。

1.2.3 非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)B 組患者消化道重建采用非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)。于距離屈氏韌帶約20 cm 處吻合結(jié)腸前端與胃空腸側(cè)端，距離胃空腸吻合口近端約10 cm、遠端約25 cm 處吻合空腸側(cè)端，距離胃空腸吻合口5 cm 處使用7號絲線結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中指標(biāo)：包括手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量。②術(shù)后恢復(fù)進程指標(biāo)：包括胃管拔除時間、進流食時間、進半流食時間、首次排氣時間、引流管拔除時間、住院時間。③術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、吻合口漏、十二指腸殘端漏、吻合口出血、胃排空障礙、吻合口狹窄。④營養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)后6 個月復(fù)查時抽取兩組患者空腹外周靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min，取上層血清，采用比色法檢測血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平，依據(jù)公式體重（kg）/身高（m）2計算體重指數(shù)。⑤術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪1 年，記錄兩組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽汁反流、傾倒綜合征、吻合口潰瘍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

B 組患者手術(shù)時間、消化道重建時間均短于A 組，術(shù)中出血量少于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

組別A組（n=41）B組（n=49）t 值P值手術(shù)時間（min）241.98±21.34 215.88±19.67 6.031 0.000消化道重建時間（min）49.22±4.92 47.14±4.73 2.037 0.045術(shù)中出血量（ml）137.51±13.92 124.65±12.78 4.565 0.000

2.2 術(shù)后恢復(fù)進程指標(biāo)的比較

兩組患者胃管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組患者進流食時間、進半流食時間、首次排氣時間、引流管拔除時間及住院時間均明顯短于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進程指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

B 組患者的術(shù)后近期并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），與A 組患者的14.63%（6/41）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.905，P=0.168）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 營養(yǎng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，B 組患者總蛋白、白蛋白水平均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.5 術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后1 年，B 組患者膽汁反流、吻合口潰瘍發(fā)生率均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 年，兩組患者傾倒綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

胃癌根治術(shù)是治療胃癌的重要方法，多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后可獲得理想預(yù)后。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、未直接暴露腹腔、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，有效提高了患者對手術(shù)治療的耐受性，使更多胃癌患者獲得了手術(shù)治療機會[10-12]。但腹腔鏡胃癌根治術(shù)后的消化道重建難度較高。腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)由胃癌病灶的根治性切除與消化道重建兩個部分構(gòu)成。隨著腹腔鏡技術(shù)及相關(guān)手術(shù)操作技術(shù)的發(fā)展與完善，于腹腔鏡下完成病灶根治性切除及標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃的技術(shù)已經(jīng)成熟[13-14]。但在消化道重建方面，目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床常用的消化道重建術(shù)式主要包括Billroth Ⅰ式Delta 吻合術(shù)、Billroth Ⅱ吻合術(shù)、常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)及非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)等[15-16]。其中Billroth Ⅱ吻合術(shù)為經(jīng)典的消化道重建術(shù)式。經(jīng)過長期臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，Billroth Ⅱ吻合術(shù)后膽汁反流的發(fā)生風(fēng)險較高，易形成反流性胃炎，從而影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能導(dǎo)致胃癌遠期復(fù)發(fā)[17-18]。Uyama 等[19]于2005 年首次報道成功實施了腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)。與Billroth Ⅱ吻合術(shù)相比，非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)閉合了近端空腸，從而預(yù)防了十二指腸內(nèi)容物反流至殘胃及食管，減少了堿性反流綜合征的發(fā)生。與Roux-en-Y吻合術(shù)相比，非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)不對近端空腸進行離斷，從而更好地保存了小腸生理解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有效避免了空腸異位起搏點的形成，降低了術(shù)后消化道功能紊亂與RSS 的發(fā)生風(fēng)險。非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)不離斷空腸，術(shù)中無游離空腸系膜操作，因此有效縮短了消化道重建時間及手術(shù)時間，有效保留了小腸的完整血供系統(tǒng)，減少了術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)具有更加清晰的手術(shù)視野，能夠放大顯像。非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)具有更小的吻合張力，更適用于腹腔鏡下手術(shù)完成，雖然術(shù)后易出現(xiàn)輸入袢阻斷位置復(fù)通，但這種復(fù)通對患者預(yù)后的不良影響較小。

本研究結(jié)果顯示，B 組患者的手術(shù)時間、消化道重建時間均短于A 組，術(shù)中出血量少于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)能夠有效縮短腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)患者的消化道重建時間，進而縮短整體手術(shù)時間，且因不離斷空腸而減少了術(shù)中出血量，從而為術(shù)后恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。本研究中，B 組患者進流食時間、進半流食時間、首次排氣時間、引流管拔除時間及住院時間均明顯短于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明非離斷式Rouxen-Y 吻合術(shù)可促進腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后患者恢復(fù)。兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種吻合方案均安全可行。術(shù)后6 個月，B 組患者總蛋白、白蛋白水平均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)能夠改善腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)。分析原因主要是由于非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)能夠減少堿性反流綜合征的發(fā)生，更好地保留小腸的完整生理結(jié)構(gòu)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。費挺和周恩呈[20]的研究表明，非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)能夠降低腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者膽汁反流的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 年，B 組患者膽汁反流、吻合口潰瘍發(fā)生率均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)可降低腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)患者的遠期并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因如下：非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)術(shù)中不離斷空腸，不游離空腸系膜，能夠縮短消化道重建時間與整體手術(shù)時間，更好地保留小腸的血供系統(tǒng)，因此可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)可縮短腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)患者的消化道重建時間及手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率。非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)有效簡化了腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后消化道重建的操作流程，還可保障手術(shù)局部腸系膜的血供，對患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后改善具有積極作用，是腹腔鏡胃癌外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展的新方向。本研究未分析非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)對腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)患者遠期預(yù)后的影響，有待進一步研究。